Aplicación de la Medicina Basada en Evidencia en Endoscopía Dr. Roberto Candia Balboa Departamento de Gastroenterología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

Escenario clínico E.D.S. Paciente de sexo femenino, 56 años Soltera, 2 hijos Asesora del hogar. FONASA

Escenario clínico MC: Vómitos 6 meses de disfagia progresiva, lógica. 3 meses de vómitos alimentarios, 15 a 30 min post prandiales. Últimos meses con baja de peso cuantificada en 8 Kg.

Escenario clínico Hipótesis diagnósticas

Escenario clínico Consulta hace 2 meses en otro centro. Se realiza EDA  Refiere gastritis y Test de ureasa (+). Terapia con Omeprazol y 2 ATB que no recuerda  7 dias. Por persistencia de síntomas decide consultar en CMSJ.

Anamnesis remota Sin Cirugías Tabaquismo activo, 15 cigarrillos al día por 30 años. Madre fallece de Cáncer Gástrico a los 58 años.

Examen físico FC 70x PA 120/80 Enflaquecida, Peso 45Kg, IMC 19 Mucosas rosadas Cardiopulmonar normal Abdomen BDI, sin masas, RHA normales EEII normales.

Hipótesis diagnósticas Conducta

Escenario clínico: Laboratorio TAC (en otro centro) Esófago dilatado, nivel hidroaéreo Engrosamiento de unión Gastroesofágica Diagnóstico: Neoplasia de Unión Gastroesofágica

Endoscopía Digestiva Alta

Conducta

Confirmar diagnóstico

Manometría esofágica

Conducta

3 alternativas de tratamiento: – Toxina botulínica – Dilatación con Balón – Miotomía quirúrgica.

Conducta 3 alternativas de tratamiento: – Toxina botulínica – Dilatación con Balón – Miotomía quirúrgica. ¿Cuál es la mejor alternativa?

Conducta 3 alternativas de tratamiento: – Toxina botulínica – Dilatación con Balón – Miotomía quirúrgica. ¿Cuál es la mejor alternativa? La Paciente no desea cirugía.

MBE «El uso explícito, racional y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones clínicas, incorporando los valores y preferencias del paciente»

Búsqueda

Introducción Generalidades Acalasia 3 opciones terapéuticas: – Toxina Botulínica – Dilatación endoscópica con balón – Miotomía

Objetivo

Métodos

Sólo ECR Laboratorio compatible con Acalasia (EDA, Manometria y/o Radiologia) Síntomas evaluados por scores de sintomatología clínica Manometría 1 año post terapia Exclusión de pctes con Neoplasia y RGE.

Métodos Outcomes: – Eficacia clínica medida por tasa de remisión de síntomas, recaída, complicaciones/efectos adversos 1 año post terapia. – Remisión clínica mejoría en scores clínicos de al menos un 50%, falla o recaída. – Mejoría menor de 50% en score clínicos.

Métodos

Reproducibilidad del proceso: 2 revisores seleccionaron y extrajeron los datos. Grado de concordancia evaluado por estadística kappa. Discrepancias fueron resueltas por consenso o un autor “senior” en caso de necesidad.

Métodos Evaluación de calidad: Proceso de randomización Ocultamiento de secuencia Ciego Pérdidas de seguimiento. No se notifica que conducta se tomó con esta información.

Métodos Análisis estadístico: Metanalisis de los datos mediante Rev Man. Resultados presentados en RR con 95% IC. Se evaluó Heterogeneidad mediante test de Higgins I 2. Metanalisis se realizó con modelos de efectos fijos o variables según heterogeneidad.

Resultados

Toxina Botulínica vs Dilatación con balón Remisión: – Dilatación con Balón 65,8% – Toxina Botulínica 36%

Toxina Botulínica vs Dilatación con balón Recaída al año: – Dilatación con Balón 16,7% – Toxina Botulínica 50% – p=NS

Miotomía laparoscópica vs Dilatación con Balón Remisión – Miotomia laparoscópica 95% – Dilatación con Balón 77,8%

Miotomía laparoscópica vs Dilatación con Balón Recaída al año: – Miotomia laparoscópica 5,1% – Dilatación con Balón 35,7% – p=0.007

Toxina Botulínica vs Miotomia Remisión: – Miotomía laparoscópica 83.3%, – Toxina botulinica 64.9% – RR 1.28 IC 95% 1.02–1.59 – p= 0.03

Efectos adversos Perforación, hemorragia, neumonia y RGE. Toxina botulínica: 4,5% Dilatación con Balón: 18,8% p=0.01 Mal reporte en el resto de los estudios.

En suma Parece ser que la miotomía laparoscópica es la mejor opción en términos de respuesta y recidiva de síntomas. En pacientes no candidatos a cirugía, Dilatación con balón parece ser más efectiva que Toxina Botulínica. La menor tasa de efectos adversos: Toxina Botulínica.

En relación a los defectos metodológicos: – Leyden Jan E, Moss Alan C, MacMathuna Padraic. – Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum toxin injection in the management of primary achalasia. – Cochrane Database of Systematic Reviews. Búsqueda más completa, mejor descripción de los estudios.