Salud materna, derecho a la salud y la promesa de una cobertura universal en salud Ariel Frisancho Coordinador de Programas de Derechos Sociales Coordinador del Programa Regional Andino de Salud Materna y Neonatal CARE Perú 93 Reunión del Comité por una Maternidad Segura en México Hotel Royal Crowne Plaza, Ciudad de México, México 5-6 de junio de 2012

Enfoque de Derechos – “People centered Care” …¿de qué estamos hablando? Derechos de las personas usuarias de los servicios de salud Disponibilidad, Accesibilidad, Aceptabilidad y Calidad Atención a las necesidades (no sólo enfermedad) y demandas Respeto a la cultura, comprensión “del/la otro/a” Buen trato, confidencialidad, información adecuada y comprensible, derecho a elección Consentimiento informado Atención integral NO DISCRIMINACIÓN – tampoco por “planes mínimos” Condiciones de vida saludable

Enfoque de Derechos – “People centered Care” …¿de qué estamos hablando? Sistema de Salud debe garantizar: Cumplimiento de Obligaciones del Estado hacia los Derechos Rendición de Cuentas “Entitlements” (Atribuciones) “Cartas de Derechos” Acción decidida, con todos los recursos disponibles para garantizar el ejercicio universal de los derechos Acción Multisectorial Participación Ciudadana: Calidad de la participación y de la comunicación

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO Respetar Proteger Realizar No puede violar derechos ni retroceder en sus conquistas Protección frente a la violación por actores externos / privados Implica medidas administrativas y de presupuesto

Principios del Enfoque Basado en Derechos  Participación / Empoderamiento / Abordaje de las Relaciones Inequitativas de Poder  No Discriminación / Inclusión  Rendición de Cuentas /Transparencia  Trabajo con otros/as- Alianzas estratégicas

Perú: retos para el ejercicio del derecho a la salud de las mujeres En Perú, un importante número de mujeres indígenas y pobres no acude a los establecimientos de salud por no sentirse bien tratadas o respetadas; no se puede, entonces, prevenir complicaciones que pueden derivar en muertes maternas. Las mujeres indígenas no aceptan los servicios de un sistema de salud que todavía evidencia limitaciones en el respeto a su cultura, y episodios de discriminación por idioma, sexo, condiciones socio-económicas, etc.

Voces Participativas/Ninguna Mujer Quedará de Lado Enfoque de derechos para una mejor gobernabilidad en salud Desde el año 2008, mujeres líderes de sus comunidades (las “vigilantes”) han impulsado mecanismos de vigilancia ciudadana, trabajando voluntariamente en sus localidades (Región Puno: 80 vigilantes en tres provincias, en cada una 3 puestos de salud, 4 centros de salud y un hospital local) Luego de participar una serie de talleres de capacitación cada vigilante es acreditada y planifican sus visitas a los establecimientos de salud. Previamente, se presenta la iniciativa a las autoridades de salud y a los profesionales de salud de los establecimientos

Las vigilantes visitan los establecimientos de salud 2-3 veces / semana, permanecen aprox. 6 horas. Realizan observación directa y conversan con otras mujeres en su propio lenguaje. Las vigilantes producen informes de sus hallazgos y los analizan cada dos meses con CARE, el ForoSalud y la Defensoría del Pueblo. Priorizan juntos los hallazgos y construyen una “agenda de diálogo” que es llevada, junto a sus propuestas de solución, a espacios internos con las autoridades regionales y locales de salud y responsables de establecimientos, para acordar compromisos de mejora.

Momentos y Procesos de la Vigilancia Ciudadana ORGANIZACI Ó N PLANIFICACIÓN PLANIFICACIÓN / DESA- RROLLO CAPACIDADESIMPLEMENTACIÓN SEGUIMIENTO EVALUACI Ó N Proceso IProceso IIProceso IIIProceso IVProceso VProceso VI Proceso de Organizaci ó n / Planificaci ó n – Constituci ó n del equipo promotor y facilitador de la vigilancia ciudadana en salud Proceso de convocatori a social – Constitu- ci ó n del Comit é de vigilancia ciudadana en salud Desarrollo de Capacidades y planificaci ó n de acciones de vigilancia Implementa- ci ó n de las Acciones de Vigilancia Ciudadana Proceso de Concerta- ci ó n para la Mejora de la gesti ó n en Salud Proceso de Evaluaci ó n y Planificaci ó n de las siguientes acciones de vigilancia ciudadana en salud (transversal) COMUNICACIÓN / INFORMACIÓN A LA POBLACIÓN

Resultados Identificación de malas prácticas / limitaciones que alejan a las mujeres rurales de la búsqueda de atención (ej. ss cerrados en horarios de mayor demanda y cobros indebidos por servicios y medicinas que deben ser gratuitos) Espacios sistemáticos para el diálogo local entre prestadores de salud y mujeres rurales, en los que allas expresan qué esperan de los servicios de salud y las fortalezas y limitaciones de la atención de salud Compromisos para la mejora de la atención de salud (oportunidad, trato, información, idioma, cultura)

Testimonio de Nilda Chambi Monroy, Vigilante,Azangaro “Cuando me presente al doctor del hospital, me dijo: “Qué es eso de vigilancia, nosotros aquí trabajamos duro, ¿O a ti te gustaría que yo vaya a vigilarte en tu casa?” Yo le dije: “Disculpe, doctor, nosotras hemos sido capacitadas por la Defensoría del Pueblo y el ForoSalud para hacer vigilancia. Conocemos nuestros derechos. Usted no puede ir a vigilar mi casa, porque es un lugar privado, pero yo sí puedo venir a vigilar al hospital, porque es una institución pública. Somos ciudadanas y aquí esta mi credencial” “Ya, pasa nomás…” me ha dicho.

Ha contribuido con el empoderamiento de mujeres Prestadores y autoridades de salud rinden cuentas sobre sus aciertos y deficiencias en relación a las necesidades de la población Mejoras en la calidad de atención Incremento en la atención al derecho a la salud a nivel de las autoridades de salud, personas de la comunidad y opinión pública

Incremento de la demanda de atención de servicios de salud materna – infantil y del parto institucional: Percepción de mejora de temas sensibles a la población vinculados a la calidad de atención Incremento en el Control Oportuno de la gestante Atención de parto institucional Atención de parto vertical en los establecimientos Acceso a exámenes de laboratorio brindados por el Seguro Integral de Salud

Visita del Ministro de Salud a Azángaro (Puno): Resolución Ministerial de reconocimiento de las iniciativas y comités de vigilancia ciudadana en salud (2008) Incidencia Política y Asistencia técnica: marcos de política pública para promover la vigilancia ciudadana en salud Politica Nacional de Calidad en Salud: Lineamiento 12 - promoción de vigilancia ciudadana de la calidad Lineamientos de Política de Promoción de la Vigilancia Ciudadana en Salud (2011) Promoviendo la decisión política hacia nuevas formas de participación y ejercicio ciudadano

Vigilancia Ciudadana en Salud Foto: Taller en NahualáFoto: Taller en Totonicapán Flores, W. (2013) CEGSS

Marco legal progresista: derecho a la salud, equidad, participación social, solidaridad, etc., Flores, W. (2013) CEGSS

El proceso de vigilancia ciudadana paso x paso Capacitación para manejo de instrumentos (cuaderno de vigilancia) Organización equipos e identificación de comunidades y servicios de salud Trabajo de campo (recolección de datos) Análisis de datos y reporte Otras entrevistas y reuniones (distrito salud, municipalidad) Plan de incidencia Trabajo de campo (Trabajo incidencia)

El círculo de la Vigilancia Ciudadana Organización Capacitación Identificación de necesidades Preparar instrumentos Trabajo campo Analisis y reporte Plan incidencia Trabajo de incidencia Seguimiento Flores, W. (2013) CEGSS

Estrategias y herramientas I. Instrumentos. Cuaderno de vigilancia ciudadana I. Cuaderno de vigilancia municipal (Libro de archivo) E. Consultas en asambleas comunitarias E. Entrevistas a profundidad a familias E. Entrevistas a servicios de salud E. Asamblea de análisis I. Guia entrevistas a asamblea comunitaria I. Guia de entrevistas a familias I. Listas de chequeo de medicinas, recursos humanos E. Estrategias Flores, W. (2013) CEGSS

Diálogo, negociación Incidencia de medios Movilización social Acciones legales Participación política Cartas, quejas, reuniones, entrevistas, denuncias, solicitudes Tv, periódico, radio, internet, correo, líderes comunitarios Protestas, campañas, otras acciones para presionar al gobierno Iniciativas de ley, acciones legales, denuncias, demandas legales Comités cívicos, alianzas políticas, puestos públicos opciones FORMAS DE INCIDENCIA POLITICA Flores, W. (2013) CEGSS

Conclusiones (Lecciones Aprendidas) En países con gran desigualdad alcanzar los ODM en salud no será posible exclusivamente con intervenciones técnicas ni mayores recursos. Se alcanzará cambios significativos y sostenibles si las personas tienen un mayor involucramiento en el diseño y ajuste de políticas y programas sociales, así como en su implementación (Aseguramiento Universal, TCCs, PPs, PPRs) Importancia clave de las alianzas estratégicas con actores públicos y privados para fortalecer la capacidad de agencia de las mujeres rurales y abordar relaciones inequitativas de poder

Los principios del marco internacional de los derechos humanos utilizados en el nivel local en un esfuerzo para fortalecer la calidad de atención brindada en los servicios de salud Enfoque de rendición de cuentas basado en el diálogo y la promoción de gobernabilidad, no en el “señalamiento y la acusación”: construyendo el entendimiento mutuo, incrementando la confianza y la credibilidad Promover la decisión política hacia nuevas formas de participación y ejercicio ciudadano: incidencia política y asistencia técnica: establecer marcos de política pública para promover la vigilancia ciudadana en salud Retos: limitada calidad de la gestión e indicadores de desempeño, discriminación, alta rotación de funcionarios.

Continúa la brecha entre lo que los marcos legales vigentes le garantizan a la población y lo que sucede en la práctica ¿Qué se puede hacer para que el Estado y la autoridad pública respondan a las demandas de la población por cerrar brechas? ¿Es realmente falta de voluntad política? ¿Voluntad de quién? ¿A qué intereses responden? ¿Con cuál legitimidad? La definición, desarrollo e implementación de políticas públicas involucra procesos complejos de toma de decisión y una diversidad de actores. Para salud, no es únicamente el Ministerio, incluye otros con diferentes intereses y poder para influenciar las decisiones. Conclusiones Flores, W. (2013) CEGSS

RETOS DE LOS DERECHOS SOCIALES  Desarrollo (avance) diferenciado de los derechos sociales y de los derechos civiles y políticos  Particularidades del derecho a la salud: - - falta de visibilidad y problemas de exigibilidad - sujeto a “disponibilidad de recursos” y “progresividad” Importancia decisiva de las políticas públicas, en particular las políticas sociales

Decisores de Política POBLACIÓN / CIUDADANOS/AS PRESTADORES MUY DINAMICAS RELACIONES Banco Mundial, Triángulo de Rendición de Cuentas ( 2004) World Development Report ¿De qué depende el éxito de las Políticas Públicas? Ruta Larga Ruta Corta

GOBIERNO CENTRAL Responsable de Formulac. Políticas CIUDADANOS/ AS & REDES / COALICIONES PROVEEDORES GOBIERNOS SUB-NACIONALES Seguros Públicos Usuarios Pobres Usuarios No pobres Médicos y otros Profesionales / Trabajadores Hospitales, Centros, puestos y clínicas privadas PolíticosTomadores de Decisión Políticos, congresistas MINSA, MEF, MINTRA Participación en Plan Local de Salud Presupuesto Participativo, Seguimiento de los PPR Vigilancia Ciudadana Descentralización EMPODERAMIENTO DE USUARIOS VOZ Acuerdo / Contrato VOZ POLITICA Trabajando por servicios de salud con una mejor capacidad de respuesta: El Triángulo de Rendición de Cuentas del Banco Mundial Trabajando por servicios de salud con una mejor capacidad de respuesta: El Triángulo de Rendición de Cuentas del Banco Mundial Gobiernos Regionales / Locales Banco Mundial (2006) Un nuevo Contrato Social para el Perú. Washington D.C. ForoSalud

CONTEXTO CONTENIDOS PROCESO ACTORES Como Individuos Como Integrantes de Colectivos (Frisancho, A., adaptado de Walt. G. (2004), Health Policy: An Introduction to Process & Power) ¿De qué depende el éxito de las políticas públicas?

Condiciones para el desarrollo de la participación / vigilancia ciudadana a)Decisión / voluntad política expresada en recursos b)marco normativo / adecuado a las realidades sociales c) el “apropiamiento” y apoyo a las iniciativas por parte de las autoridades nacionales / regionales: implementación de los arreglos institucionales para su funcionamiento, análisis y provisión de los recursos necesarios para su implementación y sensibilización a los funcionarios d) el desarrollo de capacidades, tanto a nivel de quienes implementarán las acciones de participación / vigilancia ciudadana en salud (ciudadanos/ ciudadanas) como de quienes van a promover y facilitar su implementación (autoridades y funcionarios)

e) existencia / generación de espacios representativos de diálogo estado – sociedad civil a los que se llevará las recomendaciones y opciones de mejora de los establecimientos, con - reglas de juego participativas (“aprender a escuchar”) -capacidad de respuesta a las demandas y necesidades de las personas -decisiones vinculantes f) ciudadanos/as informados sobre sus derechos y responsabilidades en salud y con capacidad y organización para que planteen/ negocien sus propuestas de mejora g) Implementación de una estrategia comunicacional h) Articulación entre colectivos “específicos” i) Madurez organizacional (Compartir liderazgo, cuadros de mujeres y jóvenes líderes,movilización e incidencia)

Promoviendo y Defendiendo el Derecho a la Salud de las Mujeres -Promoción del Empoderamiento: espacios de diálogo y de participación ciudadana -Lucha contra toda forma de discriminación -Capacidades de los portadores de obligaciones y de los sujetos de derechos (trabajando con ambos) -Alianzas estratégicas -Rendición de cuentas: Importancia de la voluntad política y de la asistencia técnica - TRANSPARENCIA - «Aprender a escuchar» - Trabajar en la articulación de los distintos niveles - «Ventanas de oportunidad» Continuar aprendiendo

Retos del sistema -Limitados estándares de calidad y desempeño -Muy débil gestión local de los servicios de salud / “autonomías regionales” -Discriminación (individual & política) -“Esquizofrenia médica” / -Alta rotación de funcionarios y prestadores / condiciones de trabajo / bajos salarios / ausencia de carrera sanitaria o incentivos -Ausencia de cultura de Rendición de Cuentas -No sólo relaciones de poder: Reflejo de parte de nuestra sociedad más influyente

Buscando “Cobertura Universal en Salud” ¡Cuidado con la captura de los conceptos! Mismas palabras, significados diferentes (CUS/UHC, Rendición de Cuentas, Participación = “check-list”) ¿Cobertura Universal = Aseguramiento Universal? Donantes excesivamente orientados por la medición (presión a nuestros sistemas de M&E y de Incidencia Política) ¿Quién decide qué medir? ¿Cómo medimos procesos sociales de alta complejidad? (¿cómo medimos empoderamiento?) ¿Rendición de Cuentas para que y hacia quién? “Normalización” / Indiferencia social Costos de la participación / Co-optación y política

La Agenda Global y nuevas Ventanas de Oportunidad: Un matrimonio ganador? -Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos (OHCHR)- Guía Técnica para la implementación de un Enfoque Basado en Derechos para Reducir la Morbilidad y Mortalidad Materna / Indicadores para Promover y Vigilar el Ejercicio de los Derechos Humanos -Iniciativa del Secretario General de las NNUU sobre Rendición de Cuentas en Salud Materna e Infantil : 10 Recomendaciones -Difusión adecuada de las iniciativas globales / no reportes propios, deben ser participativos -Análisis de los Sistemas de Salud a través del EBD

“Los cambios no ocurren de un día para otro. Me parece que algunos doctores, las enfermeras y obstetrices han empezado a comprender el por qué estamos haciendo esta labor voluntaria …. poco a poco ellos van a ver que de esta manera su trabajo también va mejorando” Eusebia Atayupanqui Vigilante ciudadana de Ayaviri