HOSPITAL DOCENTE GINECOBSTETRICO “EUSEBIO HERNÁNDEZ” III JORNADA CIENTÍFICA   M I F E P R I S T O N A (RU-486) Y M I S O P R O S T O L E N G I N E C O - O B S T E T R I C I A HOSPITAL DOCENTE GINECOBSTETRICO “EUSEBIO HERNÁNDEZ”

Título ENSAYO CLÍNICO ALEATORIO CONTROLADO PARA EVALUAR LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN DE 25 µg DE MISOPROSTOL VAGINAL VERSUS 50 µg MISOPROSTOL SUBLINGUAL PARA LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DEL PARTO EN GESTANTES CON DIABETES.

Autores Lemay A. Valdes Amador, Julio César Fariñas Carmona,† Josep L. Carbonell Esteve,* Carlos Sánchez Texidó† Hospital Docente Gineco-Obstétrico “Ramón González Coro”, Ciudad de la Habana, Cuba. †Hospital Docente Gineco-Obstétrico “Eusebio Hernández”, Ciudad de la Habana, Cuba. *Clínica Mediterrania Medica, Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria autorizada por la “Conselleria de Sanitat i Consum” para aborto de Alto y Bajo Riesgo, Valencia, España.

Introducción Existe una tendencia en la embarazada con diabetes, mas bien, que a permitir el parto a las 40 semanas, a realizar una inducción del trabajo de parto a las 38 o 39 semanas completas con la intención, no solo de disminuir el riesgo de “muerte fetal súbita intrauterina”, sino también con el propósito de disminuir la frecuencia de neonatos macrosómicos o con exceso de peso corporal que pudieran ocasionar una “distocia de hombros” al momento del parto, o ensombrecer el pronóstico a largo y mediano plazo de esos infantes ya que la macrosomía fetal aumenta el riesgo de obesidad en la adolescencia, diabetes mellitus tipo II en la edad adulta e hipertensión arterial crónica y otras complicaciones cardiovasculares.

Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad del uso de misoprostol 50 µg sublinguales y 25 µg vaginales para la inducción del trabajo de parto a término en embarazadas con diabetes.

Criterios de Inclusión Edad ≥ 18 años. Embarazo simple. Presentación cefálica . Patrón de frecuencia cardiaca fetal reactivo. Menos de 8 contracciones uterinas en 1 hora.

Criterios de Exclusión Rotura prematura de membranas. Estado fetal intranquilizante, dado por: alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal en embarazo a término con cérvix uterino desfavorable y presencia de meconio e índice de líquido amniótico ≤ 5. Presencia de meconio espeso. Peso fetal estimado  4200 g. Sospecha de desproporción céfalo-pélvica. Placenta previa o sangramiento genital inexplicado. Vasa previa. Infección por herpes simple activa. Contraindicación para recibir prostaglandinas. Disfunción hepática o renal. Cicatriz uterina previa. Crecimiento intrauterino restringido severo . Sospecha clínica de corioamnionitis

Misoprostol (µg) 50 ug Sublingual 100,0 300 Tabla 1 Inclusión de pacientes según hospitales y vía de administración del misoprostol Misoprostol (µg) 50 ug Sublingual 25ug Vaginal Total Hospitales n % “González Coro” 95 63,3 80 53,3 175 58,3 “Eusebio Hernández” 55 36,7 70 46,7 125 41,7 150 100,0 300 χ2 = 2.688: g.l.= 1; p= 0.101

Tabla 2 Características de las pacientes según grupos de tratamiento Sublingual (n =150) Vaginal Valor de p Edad (años), media ± DE 30.2 ± 5.7 30.6 ± 5.2 0.493* Gravidez, media ± DE 3.3 ± 2.6 3.2 ± 2.6 0.710* 0.5 ± 0.5 0.645* Abortos, media ± DE 1.4 ± 2.3 1.2 ± 2.1 0.547* Edad gestacional (sem.), media ± DE 39.3 ± 0.8 0.847* Bishop inicial, media ± DE 6.0 ± 1.5 6.0 ± 1.7 0.747* Paridad ≥ 1, n [%] 74 [49.3] 69 [46.0] 0.282† Bishop inicial ≤ 5, n [%] 67 [44.7] 65 [43.3] 0.408† Diabetes mellitus, n [%] 18 [12.0] 22 [14.7] 0.248† Diabetes gestacional, n [%] 132 [88.0] 128 [85.3] * Prueba t para muestras independientes † Aproximación normal para proporciones DE = desviación estándar

Tabla 3 Indicaciones para la inducción según grupos de tratamiento Indicaciones para inducción Sublingual (n =150) Vaginal Valor de p† 40 semanas de gestación, n [%] 87 [58.0] 86 [57.3] 0.454 Sospecha de macrosomía fetal, n [%] 26 [17.3] 35 [23.3] 0.098 Mal pronóstico fetal, n [%] 22 [14.7] 17 [11.3] 0.195 Hipertensión inducida por la gestación, n [%] 9 [6.0] 0.500 Descontrol metabólico, n [%] 2 [1.3] 1 [0.7] 0.281 Crecimiento intrauterino restringido, n [%] Fase latente prolongada, n [%] 0 [0.0] 0.078 † Aproximación normal para proporciones

Tabla 4 Resultados en mujeres con parto vaginal Sublingual (n =109) Vaginal (n =104 Valor de p Inicio el trabajo de parto (horas), (media ± DE) 1.8 ± 0.7 2.7 ± 1.5 <0.0001* Trabajo de parto (horas), (media ± DE) 8.1 ± 3.6 8.9 ± 4.4 0.112* Tiempo total (horas), (media ± DE 10.9 ± 3.8 11.5 ± 4.1 0.245* Dosis de misoprostol, (media ± DE) 1.7 ± 0.8 1.9 ± 0.9 0.215* Uso de oxitocina, n[%] 23 [21.1] 33 [31.7] 0.039† Bishop al uso de oxitocina, (media ± DE 5.8 ± 2.6 7.5 ± 2.5 0.044* Meconio (sin cambios en F.C.F.), n[%] 17 [15.6] 10 [9.6] 0.095† * Prueba t para muestras independientes † Aproximación normal para proporciones

Tabla 5 Indicaciones de la cesárea según grupos de tratamiento Indicaciones de las cesáreas Sublingual Vaginal p† Sufrimiento fetal agudo, n[%] 16 [39.0] 13 [28.2] 0.144 Desproporción cefalopélvica, n[%] 4 [9.8] 5 [10.9] 0.432 Fallo de inducción, n[%] 17 [41.5] 23 [50.0] 0.213 Procidencia de cordón umbilical, n[%] 2 [4.3] 3 [6.51] 0.371 Otras, n[%] 2 [4.4] 0.453 Total, n[%] 41 [100.0] 46 [100.0] 0. 262 † Aproximación normal para proporciones

Tabla 6 Resultados según grupos de tratamiento Sublingual (n =150) Vaginal p Taquisistolia, n[%] 25 [16.7 ] 13 [8.7] 0.019† Hipersistolia, n[%] 14 [9.3] 11 [7.3] 0.265† Síndrome de hiperestimulación n[%] 2 [1.3] 0.500† Uso de oxitocina, n[%] 34 [22.7] 48 [32.0] 0.018† Dosis de misoprostol, (media ± DE) 1.8 ± 0.8 1.9 ± 0.9 0.285* Meconio (sin cambios en F.C.F.] n[%] 23 [15.3] 15 [10.0] 0.082† Complicaciones maternas, n[%] 3 [2.0] 0.326† † Aproximación normal para proporciones * Prueba t para, muestras independientes

Tabla 7 Resultados neonatales por grupos de tratamiento Sublingual (n =150) Vaginal p Peso al nacer (g), media ± DE 3381 ± 405 3385 ± 392 0.937* Peso al nacer > 4200 g, n[%] 5 [3.3] 0.500† Apgar 1 minuto < 7, n[%] 9 [6.0] 0.139† Apgar 5 minutos < 7, n[%] 3 [2.0] 0.239† Hipoglucemia, n[%] 2 [1.3] 0 [0.0] 0.078† Síndrome de dificultad respiratoria, n[%] 1 [0.7] Trauma obstétrico, n[%]‡ Hiperbilirrubimemia, n[%] 6 [4.0] 4 [2.7] 0.260† Ingresos en cuidados intensivos, n[%] 8 [5.3] 0.401† * Prueba t para muestras independientes †Aproximación normal para proporciones ‡1 parálisis braquial, 1 fractura de clavícula

Conclusiones Según nuestros resultados 50ugs de misoprostol sublingual fueron tan efectivos como 25ugs vaginal para obtener parto transpelviano en embarazadas diabéticas con indicación de terminación de la gestación. El tiempo promedio de inicio del trabajo de parto fue significativamente menor en el grupo sublingual aunque la duración del trabajo de parto y el tiempo desde el inicio de la inducción hasta el parto fue similar en ambos grupos. La vía de administración del misoprostol no tuvo efecto significativo en las tasas de parto vaginal entre los grupos. No hubo diferencias significativas entre los porcentajes de cesáreas por cualquier causa entre los grupos . Aunque el presente trabajo no fue diseñado para una comparación histórica con los valores del índice de cesáreas antes de comenzar a utilizar el misoprostol, el índice de cesáreas primitivas obtenido aquí resultó ser un 17% menor, (34.9% versus 29%), lo que pudo estar en relación con el uso de un método más efectivo de inducción (misoprostol) y la reducción alcanzada en la frecuencia alcanzada en la macrosomía fetal que sólo fue 3.3% en el presente trabajo.