PIE DIABETICO Dr. Jesús J. Custodio López Cirujano Cardiovascular Hospital Nacional AAA http://jjcustodio.wordpress.com -No se le da mucha importancia durante la etapa del pregrado. -Médicos generales no lo actualizan para su práctica diaria. -Conociendo esta patología se evitará mucha iatrogenia.

Importancia del problema Causa del 20 a 30% de internamientos en diabéticos. De las complicaciones: 64% amputados. 80% de amputaciones mayores: diabéticos. Dos entidades intimamente relacionadas. La Ateroesclerosis es el Universo.

Importancia del Problema Diabéticos: riesgo 15 veces mayor de sufrir amputaciones. A los 5 años: 40% otra amputación. Infección pie diabético: 2 meses de hospitalización. La gangrena es 53 veces (varones) y 71 veces (mujeres) más a menudo en diabéticos que en no diabéticos.

Importancia del problema En EEUU se gastan al año en el cuidado del pie diabético: 1,000 millones de dólares

Caso I: Paciente varón 67 años,diabético e hipertenso. Antecedentes de claudicación intermitente de 1 año de evolución, intensidad progresiva. 4 meses atrás úlcera en I dedo pie derecho, tratada con debridación y antibióticos. Un mes después claudicación más intensa y dolor en reposo.

Caso I: Recibió:antinflamatorios,analgésicos y anti- bióticos. Una semana antes:pie frío,isquemia dorso. Por empeoramiento:transferido a HNAAA. Se encontró:paciente mal estado general,sép- tico,gangrena dedos I,II y III,frialdad 1/3 distal pierna.

Caso I: Se le realizó arteriografía y estudio Doppler: ¡¡TENIA POSIBILIDAD DE REVASCULA- RIZACION DISTAL PERO POR INFEC- CION INCONTROLABLE SE LE AMPUTO EL MIEMBRO INFERIOR A NIVEL SUPRACONDILEO.!!

Pie Diabético: dedos necróticos

CASO II Paciente mujer 70 años,vida sedentaria,presen ta dolor en reposo de intesidad progresiva de 4 meses de evolución.Un mes antes de ingreso dolor no la deja dormir,tiene que dormir sen- tada al borde de la cama.Recibió tto con anal- gésicos y antiinflamatorios,tratada como Ar- tritis .

CASO II Por presentar uña encarnada:extracción . 2 días después área necrótica en el dedo fue aumentando.Por persistencia dolor y por aumento del área necrótica es transferido a centro especializado.Aquí se encontró I dedo con gangrena seca y área isquémica que comprometía 2 dedos más.

CASO II Pulsos Pedio,Tp y Poplíteo:ausentes. Estudio Doppler y arteriografía:se podía reali- zar revascularización distal a arteria Pedia. 2 días después de ingresar: Bypass F-P-Pe + Amputación parcial abierta del pie (3 dedos y Huesos metatarsianos).20 días después pacien te sale de alta. Curaciones por PADOMI.

Pie Diabético

Pie Diabético Pie con lesión o úlcera de etiología neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida y desencadenada por un trauma con o sin coexistencia de isquemia.

Insuficiencia arterial Periférica Definición : Disminución del flujo arterial a los miembros inferiores por un proceso obstructivo agudo (tromboembia) o crónico (arterioesclerosis). Para poder entender el pie diabético tenemos que conocer un problema de fondo como es la IAP.

Pie Diabético Los diabéticos tienen una frecuencia mayor de presentar IAP, aparece a edad más temprana, es más extensa y rápidamente progresiva.

Pie Diabético Diabéticos: 15 veces mayor de sufrir amputaciones. 70 - 85% amputaciones en > de 40 años.

Pie Diabético Las úlceras del pie diabético son de origen vascular sólo en un 15% de los casos.

Hiperglicemia y Dislipidemia Fisiopatología Neuropatía ↔ Infección ↔ Isquemia ↨ Úlcera Reflejo Nociceptor disminuido Hiperglicemia y Dislipidemia Neuropatía autonómica: sudación disminuída y grietas. Neuropatía sensitiva: insensibilidad al dolor Neuropatía motora: atrofia muscular y pie en garra. Vasculopatía: perfusión tisular disminuida por macro y microangiopatía. Traumatismo externo: zonas de presión anómalas por calzado inadecuado, decúbito prolongado, cuerpo extraño en los zapatos.

Lesiones Pre ulcerosas Áreas con pérdida de sensibilidad. Deformidad del pie. Aumento de temperatura cutánea local en áreas de roce o bordes del pie (callos). Ampollas. Hematomas. Uñas encarnadas.

Factores de riesgo Tabaquismo Hiperglicemia sostenida(> 130 mg) Dislipidemia Hipertensión arterial Sedentarismo

Síntomas Pie Neuropático Insensibilidad Ausencia dolor Parestesias Pie Isquémico Claudicación Dolor en reposo Frialdad

Claudicación Intermitente Dolor de la pierna al caminar que cede con el reposo. Molestias: Dolor, calambres y pesadez

Clasificación de la IAP Clasificación de Fontaine: Tipo I: Lesiones ateromatosas asintomáticas Tipo II: Claudicación intermitente II A: No invalidante. Camina 150 metros II B: Invalidante Tipo III: Dolor en reposo. Tipo IV: Pie con gangrena

Clasificación Práctica: Claudicación a menos de 200 metros Dolor en reposo. Pie con úlceras.

Claudicación Intermitente Causas de claudicación: Patología Vascular: Arterial y Venoso. Patología Neurológica Patología ósea. Patología Articular

Examen Físico Pie Neuropático Piel caliente Pulsos presentes Reflejos ausentes Ausencia dolor Pie Charcot Pie Isquémico Piel fría Pulsos ausentes Reflejos normales Hiperestesia Gangrena

Elementos para una buena evaluación Boca Ojos + Doppler Arterial (20%) Dedos

Enfoque global Entrevista y exploración física Historia clínica Completa,Examen físico minucioso y Conocimiento básico del pie diabético Diagnóstico Tto.Médico(Preventivo) Tto. Oportuno Transf. Centro Especializado

Pruebas Diagnósticas Doppler Arterial Eco doppler Arteriografía

Pie diabético e Insuficiencia Arterial Periférica El Diagnóstico de la IAP es Clínico. El Examen físico agrega certeza al diagnóstico Sólo un 20% requerirán pruebas no invasivas para con firmar Dx.

Pie diabético con isquemia Manejo claudicación invalidante con úlcera: !TRANSFERIRLO A UN CENTRO ESPECIALIZADO! Amenaza de pérdida de miembro inferior.

Pie Diabético e Isquemia Amenaza de pérdida de miembro : 1.- Dolor en reposo crónico. 2.- Úlcera que no curan. 3.- Presencia de gangrena: seca o húmeda. 4.- Coloración azulada de los dedos del pie.

Tratamiento Pie Diabético Con pulso Sin pulso Debridación Cirugía Amputación menor Vascular Tto Médico

Tratamiento úlcera Usar antibióticos de amplio espectro con cobertura para anaerobios y pseudomona. Puede ser único o en combinación. La debridación y el lavado mecánico con solución salina 0.9% obtiene 70% de curación en 2 semanas.

Tto Pie Diabético Manejo de Claudicación no incapacitante: Antiagregantes plaquetarios: Aspirina Tto tópico de la úlcera. Caminatas progresivas: inicar 500m hasta 1-2 Km diarios o 1 hora diaria de caminatas. Reevaluación cada 2 meses. Control de factores de riesgo.

Tto Pie Diabético Manejo de la claudicación invalidante sin úlcera : Antiagregantes plaquetarios: Pentoxifilina. Programa caminatas intensivo. Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses: transferirlo a centro especializado.

Tto Pie Diabético Manejo de la claudicación invalidante con úlcera : ¡Transferirlo a Centro especializado!

Control de Caminatas Caminar 2 Km diarios

Cirugía Vascular y el Pie Diabético Indicaciones de la cirugía de revascularización Amenaza de pérdida de miembro

¡¡Habito de fumar!! Revascularización Factor negativo más importante para la obstrucción del injerto y el progreso de la enfermedad ¡¡Habito de fumar!!

OBJETIVOS 1.- Disminuir el número de amputaciones . 2.- Impedir el desarrollo y progresión de la enfermedad isquémica. 3.- Incrementar el número de pacientes rehabilitados y con buen grado de autonomía.

Mea culpa ¡Las amputaciones de los miembros inferiores deben ser consideradas como una falla en la prevención y en la educación de los pacientes!