Manejo Integral del paciente Actualización en Asma y Rinitis con patología crónica Actualización en Asma y Rinitis MªAntònia Llauger Grup respiratori Camfic Colabora:

Sesiones 2012 19 de septiembre - Actualización pràctica en Asma i Rinitis – Dra. Mª Antónia LLauger  26 de septiembre - Actualización en Osteoporosis – Dra. Cristina Carbonell   3 de Octubre - Actualización en Artrosis – Dr. Jaume Claramunt   17 de octubre - Actualización en riesgo cardiovascular i dislipemias – Dr. César Asenjo 30 de octubre - MPOC . Diagnóstico diferencial – Dr. Xavier Flor 14 de novembre - Todos los inhibidores son iguales? Diferenciación de los IDPP4 – Dr. Joan Barrot 28 de novembre - Novedades en el tratamiento del dolor – Dra. Remei Tell   5 de diciembre - Novedades en el tratamiento del fumador – Dr. Carlos Martín  19 de diciembre - Actualizaciones en hipertensión – Dr. Ernest Vinyoles   2013 16 de enero - El último año en... patologia cardíaca – Dra. Mar Domingo  30 de enero - Gestión del paciente crónico – Dr. Albert Ledesma  

Actualización Asma-Rinitis Objetivos Exponer la relación entre asma y rinitis Revisar los aspectos básicos de la rinitis alérgica (RA) Revisar las novedades más importantes en el manejo del asma

Guía GEMA Guía Española para el Manejo del Asma Recomendaciones: Ante un diagnóstico de asma es aconsejable investigar la presencia de rinitis y viceversa, para realizar una estrategia de diagnóstico y tratamiento conjunta. La clasificación de la rinitis alérgica (RA) se establecerà en función de la duración (intermitente /persistente) y la gravedad (leve/ moderada/ grave). Se recomienda establecer el diagnóstico de rinitis siguiendo criterios clínicos (síntomas). Para confirmar el diagnóstico de RA se aconseja realizar pruebas cutáneas y/o la determinación de IgE específica sérica.

Guía ARIA Tratamiento de la rinitis alérgica y su impacto en el asma Revisión de la interrelación entre la rinitis y el asma. Nueva clasificación de la rinitis alérgica. Tratamiento en función del impacto de la rinitis sobre la calidad de vida. Concepto de control de la rinitis. Revisión rigurosa de los tratamientos disponibles. Propuesta de un Plan de aplicación de las recomendaciones. Evaluación de la magnitud y estrategias en países en vías de desarrollo. Bousquet J, et al. Allergy. 2008;63(Suppl 86):8-160

Guía de rinitis grupo respiratorio Camfic Diagnóstico y clasificación de las rinitis Rinitis alérgica: relación entre RA y asma. Clínica: síntomas y técnicas de estudio Medidas de evitación Tratamiento escalonado

Vía aérea única Importancia de la Rinitis alérgica Guía ARIA 2008 Prevalencia elevada Impacto sobre la calidad de vida Impacto en el ámbito escolar y laboral Carga económica Vinculación con el asma Comorbilidad (dermatitis, conjuntivitis, sinusitis...) Guía GEMA 2009 Guía Camfic 2010

Similitudes entre vía aérea superior e inferior Histológicas Etiopatogénicas Son trastornos que a menudo se solapan. Implican los mismo tejidos Comparten el mismo proceso inflamatorio: Las mismas células inflamatorias Los mismos mediadores inflamatorios La fisiopatología de rinitis y asma alérgica tiene elementos en común: Desencadenantes comunes La inmunopatogenia es parecida La respuesta alérgica inmediata y retardada es parecida. La inflamación tiene como característica principal la presencia de infiltrado eosinófilo. El epitelio de la mucosa nasal y de las vías aéreas inferiores es similar, con pequeñas diferencias entre sí. Es un epitelio pseudoestratificado con células columnares ciliadas sobre una membrana basal. Existe músculo liso en la submucosa bronquial, no así en la nasal. La mucosa nasal está más vascularizada, factor relevante en la obstrucción, a diferencia del asma donde predominan los fenómenos inflamatorios. La lámina basal de la mucosa nasal está engrosada difusamente en asmáticos , y focalmente en pacientes con bronquiectasias, tuberculosis o rinosinusitis crónica nariz bronquio Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–58.

Alérgenos y desencadenantes más frecuentes Aereoalérgenos: Ácaros del polvo Pólenes Pelo de animales domésticos Hongos Cucarachas Alérgenos ocupacionales: Látex en personal sanitario Harina o polvo de cereales en panaderos o agricultores Productos químicos: Isocianatos, sales metálicas… Pelo de animales en criadores… Tóxicos: tabaco, polución, gases… Fármacos: Aspirina y otros AINE. Alimentos: leche y huevos en niños, marisco y cacahuetes en adultos. Pólenes (68,8%) Exercicio (22,9%) Alimentos (4,7%) Medicamentos (5,3%) Ácaros (38,6%) Datos procedentes del estudio RINOASMAIR José A. Castillo, Jesús Molina, Antonio Valero, Joaquim Mullol. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40.)

Vínculos epidemiológicos entre asma y rinitis alérgica Hasta el 80% de los pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica Total de pacients asmàtics Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147–S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901 Levnaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ  Asthma J 1996:29–32. Un 20-40% de pacientes con rinitis son diagnosticados o desarrollan asma. La rinitis es un factor de riesgo para sufrir asma Mullol J. Arch Bronconeumol 2000;36:605-7; Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:86-93; Guerra S et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:419-25; Shaaban R et al. Lancet 2008; 372:1049-57).

Relación entre la rinitis y la gravedad del asma

Prevalencia de rinitis en asmáticos en España Comorbiditat d’asma amb rinitis en les consultes d'al·lergologia, pneumologia i atenció primària. “Estudio RINAIR: Comorbididad de rinitis y asma en España” “Estudio RINOASMAIR: Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain” 71% de los asmáticos presentan rinitis 71,2% de ols asmáticos atendidos en atención primaria padecen rinitis “Estudio ONEAIR: Coexistence of Asthma and Allergic Rhinitis in Adult Patients Attending Allergy Clinics” Casi el 90% de ols pacientes con asma atendidos en servicios de alergología son diagnosticados de rinitis

Comorbilidad con la rinitis según la edad Los asmáticos con rinitis son más jóvenes que los asmáticos sin rinitis* *Datos procedentes del estudio RINOASMAIR

Resumen de las conclusiones estudios AIR Elevada prevalencia de rinitis en pacientes asmáticos (71% en estudios RINAIR y RINOASMAIR y 89,5% en estudio ONEAIR) y éstos son más jóvenes. La presencia de atopia se relaciona con una prevalencia mayor de rinitis en los pacientes asmáticos. Existe una correlación entre la gravedad del asma y de la rinitis: cuanto más gravedad del asma (GINA) más gravedad de la rinitis (ARIA). Los asmáticos con rinitis tienen también más prevalencia de otras enfermedades asociadas: conjuntivitis , rinosinusitis crónica /poliposis, dermatitis, urticaria. La rinitis tratada mejora la función pulmonar en el asma. Rinitis y asma deben considerase enfermedades relacionadas para planificar un tratamiento integral de la vía respiratoria.

Comorbilidad entre la rinitis alérgica y asma Relación observada entre la rinitis y el asma La prevalencia del asma está aumentada en la rinitis alérgica y no alérgica. La rinitis está casi siempre presente en los pacientes con asma. La prevalencia de la hiperrespuesta bronquial inespecífica está aumentada en la población que presenta rinitis persistente. La rinitis puede representar un factor de riesgo para el asma. Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40

Rinitis: Definición y conceptos. “Enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal de curso agudo o crónico, que se expresa clínicamente por uno o más de los siguientes síntomas: estornudos, prurito nasal, obstrucción y rinorrea”. Los síntomas deben de estar presentes en intensidad y frecuencia anormal (superior a la esperada en un individuo)”. Conceptos Rinitis Rinosinusitis: la sinusitis se acompaña siempre de rinitis. Dos o más de los siguientes síntomas: bloqueo o obstrucción nasal, rinorrea anterior o posterior, dolor o presión facial, disminución olfato. Rinitis alérgica: cuadro clínico resultante de una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE sobre la nariz (World Allergy Organization)

Rinitis: Clasificación según causas Clasificación de la Rinitis (GEMA 2009) Rinitis infecciosa: es la más frecuente Incidencia: 2-5 episodios/año en adultos, de 7-10 en niños Clasificación: Rinosinusitis aguda vírica (resfriado común) Rinosinusitis aguda no vírica Rinosinusitis crónica con/sin pólipos

Síntomas típicos y acompañantes Síntomas típicos: rinorrea anterior o posterior, estornudos, taponamiento y/o picor de nariz. Otros síntomas faciales: Lagrimeo Prurito del paladar i oídos Síntomas no nasales: Odinofagia Tos crónica Respiración bucal Síntomas psicosociales y cognitivos Fatiga Depresión Irritabilidad, ansiedad Alteración del sueño Alteración de la concentración Dificultad en el aprendizaje, en la toma de decisiones, reducción de la velocidad psicomotora

Exploración física y pruebas en la rinitis Pruebas complementarias Nasal: inspección pirámide y vestíbulo nasal (rinoscopia anterior con rinoscopio u otoscopio: aspecto mucosa, moco, pólipos, cornetes…). Ojos: edema periorbitario, conjuntivitis, signos atopia. Oídos: conducto auditivo externo, tímpano. Auscultación pulmonar: sibilantes. Piel: presencia dermatitis atópica. Pruebas alérgicas: test cutáneos (Prick test), IgE específica sérica, test de provocación nasal, citología nasal. Radiología: RX tórax, TC senos. Técnicas rinométricas: rinometría, estudio flujos nasales. Otros: test sacarina, biopsia mucosa nasal.

Diagnóstico rinitis alérgica El diagnóstico de la RA se basa en la concordancia entre la historia clínica (síntomas) y los test diagnósticos. Los síntomas típicos son: rinorrea, estornudos, obstrucción y prurito nasal. Los síntomas oculares son frecuentes, sobre todo en “outdoor allergens” o alérgenos de exterior. Los test diagnósticos se basan en la demostración de IgE específicas en la piel (test cutáneos) o en la sangre (determinación IgE específica). La medición total de la IgE en sangre no tiene valor diagnóstico Muchas personas asintomáticas tienen test cutáneos o IgE positivos Muchas personas con test positivos presentan una clínica irrelevante En los pacientes con rinitis alérgica persistente o con síntomas moderados/graves, se recomienda realizar un estudio alergénico diagnóstico.

Algoritmo diagnóstico diferencial. GEMA 2009. 22

Clasificación Rinitis Alérgica (ARIA) Persistente ≥ 4 días a la semana y ≥ 4 semanas Intermitente < 4 días a la semana o < 4 semanas Leve Sueño normal Actividades diarias, deporte i ocio, normales Tareas laborales y actividades escolares normals No hay síntomas molestos Moderada - grave Uno o más puntos Sueño anormal Interferencia en las actividades diarias, deporte, ocio Interferencia en el trabajo o escuela Síntomas molestos

Rinitis alérgica: complicaciones RA Otitis media 50% Pólipos nasales 32% 50-60% Asma Infecciones respiratorias altas Sinusitis 25%

Tratamiento farmacológico (guía Camfic) AntiH1 Corticoides Cromonas Descongestionantes Anticolinérgicos nasales Antileucotrienos

Fármacos para el tratamiento de la RA (I) Antihistamínicos (orales/tópicos) Mejoran la rinorrea y picor pero poco la obstrucción Los orales de 2ªgeneración tienen menos efectos secundarios Los tópicos son eficaces en RA y conjuntivitis Glucocorticoides (GC)tópicos nasales Más potentes y eficaces, también mejoran la obstrucción No hay diferencias entre las distintas moléculas Pocos efectos secundarios con ↑concentraciones en mucosa nasal Primera línea en la RA moderada-grave GC orales: Pautas cortas para rinitis graves que no responden a otros tratamientos o en poliposis. No hay diferencias apreciables entre las distintas moléculas (C): Beclometasona, Budesónida, Ciclesonida, Fluticasona, Mometasona, Triamcinolona.

Fármacos para el tratamiento de la RA (II) Descongestionantes intranasales/orales Efecto débil, uso en períodos breves si obstrucción importante, riesgo de rinitis medicamentosa. Antileucotrienos Eficacia similar a antiH1 pero menos que GC tópicos Anticolinérgicos tópicos: rinorrea refractaria a otros tratamientos Cromonas: eficacia moderada Omalizumab: indicación para RA no aprobada en España Inmunoterapia específica Puede ser eficaz en RA por pólenes y ácaros Requiere diagnóstico alergológico correcto Puede alterar el curso natural de la enfermedad alérgica respiratoria

Medidas de control ambiental (B, D:Niveles de evidencia) Evitar la exposición ambiental a pólenes en pacientes muy sensibilizados (B) La combinación de métodos (control de humedad, colchas, aspiradores HEPA y acaricidas) puede ser clínicamente eficaz (B) La evitación es la mejor medida preventiva ante la sensibilización a epitelios de animales (D) Las siglas HEPA se refieren a High Efficiency Particulate Air (Alta eficiencia de partículas de aire) El filtro HEPA es un tipo de filtro que llevan algunos modelos de aspiradoras para garantizar la eficacia del aspirado de forma que las partículas de polvo no vuelvan al ambiente de la casa. Están hechos de una malla de fibra de vidrio y hay que tener en cuenta los diferente diámetros, el espesor del propio filtro y la velocidad de las partículas. Las partículas quedan retenidas en los filtros HEPA cuando se quedan adheridas al rozarse o cuando son demasiado grandes y no pueden atravesar el filtro. De esta forma, hasta las partículas más pequeñas se quedan atrapadas en la malla,impidiendo que puedan volver a salir al exterior. 

Estrategia de tratamiento RA www.gemasma.com Estrategia de tratamiento RA

Diagnóstico Asma

Medida del Óxido Nítrico exhalado  Existen evidencias de que la elevación del NOex  es producto de un aumento de la expresión de la iNOS, y que hay una estrecha relación entre el NOex y la inflamación de la vía aérea (13-15). Puede representar una ayuda en la orientación diagnóstica de asma Existe cierta discrepancia entre sus valores normales No accesible en atención primaria

Clasificación del Asma según la gravedad

Clasificación según el control

Asthma Control Test (ACT): validación en español El test sólo dura 30 segundos! En las últimas 4 semanas Puntuación total de 25 tendría control óptimo En un estudio de validación se comprobó que un resultado menor de 19 puntos predice un FEV1 de menos del 80% del valor esperado en el 43% de los casos, mientras que 20 puntos o más predicen un control adecuado de la enfermedad.” 25: Control total 20-24: parcialmente controlada 19 o menos: Mal control

Clasificación y manejo del Asma Determinar la gravedad antes de comenzar el tratamiento Si el paciente ya está tratado, la gravedad se determina en función de las necesidades mínimas de tratamiento de mantenimiento para lograr el control. Evaluar el control para ajustar el tratamiento El control debe ser evaluado de forma periódica, ajustando el tratamiento. El control tiene dos componentes: control actual y riesgo futuro

Objetivos del control del asma

Evaluación dinámica del Asma ACD: asma de Control Difícil

Fármacos para el tratamiento del asma Fármacos de rescate (ante síntomas o crisis)  2 acción corta inhalados: salbutamol, terbutalina Anticolinérgicos acción corta inhalados : Bromur d’ipratropio Corticoides orals/parenterales OXÍGENO Tratamiento de mantenimiento Antiinflamatorios Corticoides inhalados ( excepcionalment orales): mometasona, ciclesonida. Cromonas Broncodilatadors  2 larga duración inhalados (salmeterol,Formoterol, indacaterol) o  2 LL durada oral Metilxantinas: Teofilina Antileucotrienos: Montelukast Anti-IgE: Omalizulab Omalizumab: indicació: asma al.lérgica greu mal controlada

Educación sanitaria en el asma La educación es parte indispensable del tratamiento de la enfermedad. Los objetivos son adquirir información y habilidades para el autocuidado, conseguir el control y mejorar el cumplimiento. Las acciones sólo informativas no son eficaces. Está indicado que los pacientes sigan un programa de educación. Se recomienda proporcionar un plan de acción, por escrito, para la detección precoz del agravamiento y la instauración de las mejores medidas.

Tratamiento del asma

Propuesta GINA reducción de tratamiento CI dosis medias_altas: Reducir 50% CI en intervalos de 3 meses (B) Después: dosis bajas CI una vez al día (A) Sí combinación CI + LABA: Reducir CI 50% hasta dosis bajas (B) Retirar LABA (D). Alternativa : 1.Combinación 1 vez al día 2.CI monoterapia+ LABA discontinuo CI + otro fármaco controlador: Reducir 50% CI igual que antes (D) Después de un año con la dosis mínima y buen control (control total): Probar retirada de fármacos (D)

Crisis de asma Instauración Lenta (80%): Rápida (20%): Evaluación infecciones respiratorias altas Mal control/mala adhesión terapéutica Rápida (20%): Alérgenos inhalados, fármacos, alimentos, estrés emocional. Evaluación Estática: factores de riesgo vital, signos gravedad, gravedad obstrucción, deterioro gasométrico, comorbilidad Dinámica: Respuesta al tratamiento, cambios grado obstrucció, necesidad reevaluación

Asma ocupacional Asma ocupacional/asma agravada por el trabajo. En el asma de inicio del adulto se debe descartar su origen ocupacional. La prueba diagnóstica de referencia es la provocación bronquial específica. Se debería atender en los servicios de salud laboral. Es preciso valorar el cese de la exposición al agente causal.

Decálogo sobre la Rinitis alérgica y su relación con el asma (ARIA) La RA es una enfermedad respiratoria crónica muy importante por su prevalencia, su impacto en la calidad de vida (confort, trabajo/escuela…) y por la relación con el asma. Además, la RA se asocia con la sinusitis, conjuntivitis y más comorbilidades. La RA se debe considerar como un factor de riesgo para el asma. La clasificación de la RA es: Intermitente/Persistente. La clasificación según la gravedad (Leve/Moderada/Grave) se hace según la gravedad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida. El tratamiento es escalonado en función de la gravedad. El tratamiento de la RA combina la evitación de alérgenos, farmacoterapia, inmunoterapia y educación sanitaria. En la RA persistente hay que descartar asma (espirometría si es necesario). En casos de asma se debe evaluar la presencia de RA. Es preciso plantear una estrategia combinada para tratar toda la vía aérea (superior e inferior), buscando la eficacia y la seguridad.

Recomendaciones generales guías asma y rinitis evaluación diagnóstica Rinitis estrategia terapéutica unificada Referencias: Guía ARIA, disponible en: http://www.whiar.org/Documents&Resources.php#1. Guía GEMA, disponible en: http://www.gemasma.com/presentacion/index.asp. Guía GINA, disponible en: http://www.ginasthma.com/GuidelinesResources.asp?l1=2&l2=0. Guía EPOS, disponible en: http://medicablogs.diariomedico.com/educasma/2010/03/04/guia-epos-poliposis-nasal-y-rinosinusitis/.

Manejo Integral del paciente Actualización en Asma y Rinitis con patología crónica Actualización en Asma y Rinitis MªAntònia Llauger Grup respiratori Camfic Colabora: