NEUROMONITORIZACIÓN EN CIRUGÍA TIROIDEA Elena Yagüe Martin Residente de quinto año. Servicio de Cirugía Complejo Hospitalario Torrecárdenas

Anatomía

Lesión recurrencial  0,5 al 3% de las tiroidectomías  4-10% en cirujanos que no identifican rutinariamente el nervio recurrente  2-12% reoperaciones

Lesión recurrencial  Traumatismo  Estiramiento  Uso excesivo de cauterio o armónico  Ligadura (total o parcial)  Devascularización

Lesión recurrencial  Reintervenciones  Cáncer  Bocios endotorácicos  Vaciamiento cervical  Fibrosis postpunción, tiroiditis, Graves-Basedow…  Experiencia (<30 casos)

Lesión recurrencial  Neuroapraxia. Disección poco cuidadosa. Isquemia, compresión…Fragmentación vaina mielina. Recuperación completa y espontánea (97% en 9 semanas).  Axonotmesis. Lesión de la mielina y del axón, pero envoltorios conectivos intactos. Macroscópicamente intacto. Degeneración retrógrada…..  Neurotmesis. Lesión del endoneuro, perineuro o epineuro. Neo axones que siguen diferentes rutas y de escasa calidad. Regeneración axonal es lenta y no se considera completa hasta pasados 12 meses

Lesión recurrencial  Tres tipos de lesiones  Varios modelos de regeneración axonal  Carácterísticas del músculo denervado Variabilidad posición de las cuerdas y su repercusión funcional

Lesión recurrencial  DISFONIA MENOR. - Paresia o parálisis en aducción, compensada - Pérdida de potencia y accesos de tos  ESTRIDOR. - Parálisis en aducción sin compensación - Problemas respiratorios en edad avanzada  DISFONIA GRAVE. - Parálisis en abducción sin compensación - Accesos de tos y atrangantamiento  ASFIXIA

Lesión recurrencial  Alteraciones menores. Intubación + edema  Parálisis transitoria (4-8%). Trauma intraoperatorio con lesión axonal SIN solución de continuidad (90% a los 45 días)

Lesión recurrencial  Lesión nervio laríngeo superior - 0,3-13% - Discreta ronquera, fatiga de voz, perdida de la tonalidad aguda y disminución del volumen de la voz

Lesión recurrencial 1) La integridad anatómica del nervio no implica integridad funcional. 2) Imposibilidad de visualizar el movimiento de las cuerdas vocales durante la intervención.

Lesión recurrencial Identificación sistemática del nervio laríngeo recurrente GOLD STÁNDAR

Lesión recurrencial  Lahey FH: Routine dissection and demostration of the recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet 1938; 66:

Lesión recurrencial  Steurer M, Passier C, Denk DM, Schneider B, Niederle B, Bigenzahn W. Advanages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopy examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope 2002; 112:  Hermann M, Alk G. Roka R, Glaser K, Freissmuth M. Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid disease: effect of the nerve dissection and impact of individual surgeon in more than nerves. Ann Surg 2002; 235:

1) Caudal al hilio de la arteria tiroidea inferior

2) En el hilio de la arteria tiroidea inferior

3) En la entrada a la laringe

4) Nervio laríngeo superior  Ligar arteria en sus ramas (individualmente en contacto con el polo)  No ligar el tronco  De medial a lateral  Disección entre polo superior y cricotiroideo  Electrocauterio!!!

4) Nervio laríngeo superior

Cifras actuales  pacientes  “  “  “  “  “  “

Cifras actuales  Total de 470 pacientes (7 años)  11 Lesiones recurrentes  2,34%  5 en los años 2008 y 2009

Neuromonitorización  Flisberg K, Lindholm T. Electrical stimulation of the human recurrent laryngeal nerve during thyroid operation. Acta Otolaryngol 1969; 263:  Shedd DP, Burget GC. Identification of the recurrent laryngeal nerve. Arch Surg 1966; 92:

Neuromonitorización  Palpación músculo cricoaritenoideo  Electrodos en m. Tiroaritenoideo  Electrodos post cricoides  Electrodos en hipofaringe  TUBO ENDOTRAQUEAL

Neuromonitorización  Dralle H, Sekulla C, Lorenz K. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg 2008; 32:  Snyder SK, Hendricks JC. Intraoperative neurophysiology testing of the recurrent laryngeal nerve: plaudits and pitfalls. Surgery 2005; 138:  Chan WF, Lang BH, Lo CY. The role of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy: a comparative study on 1000 nerves at risk. Surgery 2006; 140:

Neuromonitorización  Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany. Wold J Surg 2000; 24: pacientes, prospectivo - Monitoriza sistemáticamente

Neuromonitorización  Relación milliamperios/grado de lesión  Importancia en la curva de aprendizaje  Mala posición = mal funcionamiento? Falsos positivos?  0,5 – 3 mA  ¿Qué secuencia de estimulación?  No randomizados  Muestras pequeñas  Diferentes tipos de Cirugía  No laringoscopias postoperatorias

Neuromonitorización

 Incisión Kocher entre ECM  Disección pretiroideos infrahioideos  Disección nervio vago (V1)  Localización del nervio recurrente en cruce con arteria tiroidea inferior (R1)  Localización del nervio recurrente en su entrada (R2)  Estimulación del vago (V2)

Neuromonitorización  Aumenta la tasa de identificaciones correctas del nervio en TODO su recorrido  Verifica la integridad funcional del nervio  Ayuda en la identificación en situaciones difíciles (reoperaciones, cáncer, vaciamientos)  Ayuda en la identificación de ramificaciones extralaríngeas y nervios no recurrentes  Equipos con poca experiencia

MUCHAS GRACIAS