CIRUGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Hospital Clínico Universitario ‘Lozano Blesa’ 15 de Noviembre de 2007

Hospital Universitario ‘Miguel Servet’

Entidad del problema de la IC Aprox. 500.000 nuevos casos nuevos al año en USA Sólo se puede ofrecer TC a 3.000 Van a aumentar con el envejecimiento de la población y la mayor supervivencia postinfarto por los avances terapéuticos Mortalidad: 60% dentro del primer año para la clase IV NYHA

El trasplante cardiaco Después de muchos años, el trasplante cardiaco ha probado que es un tratamiento fiable y seguro y que puede prolongar la vida y mejorar la calidad de vida en pacientes con enfermedad cardiaca terminal. Es el “goldstandard”.

Selección de pacientes para trasplante cardiaco Enfermedad cardiaca terminal en tratamiento médico máximo Ausencia de opción quirúrgica alternativa Ausencia de problemas extracardiacos que comprometan el postoperatorio o la rehabilitación Motivación para un estilo de vida activo y colaborador después del trasplante junto con un soporte psicosocial positivo

Selección de pacientes para trasplante cardiaco. Problemas Rigurosa selección de receptores Selección del donante Escasez de órganos Necesidad de inmunosupresión Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología Trasplante cardiaco y de corazón-pulmones Revista Española de Cardiología. Vol . 52. Núm 10, Octubre 1999

Supervivencia 2000-2006 HUMS RNTC 98/03 RNTC global 1º:88% 2º:84% 3º:81% 5º:79%

Opciones diferentes al trasplante Revascularización coronaria Cirugía mitral Reconstrucción ventricular (‘restauración geometría ventricular’) Cirugía valvular aórtica Estimulación biventricular Terapia celular Soporte circulatorio mecánico

La ‘viabilidad’ miocárdica El miocardio que no contrae no siempre está muerto y puede ser rescatado El miocardio ‘hibernado’ es una situación crónica El miocardio ‘aturdido’ o ‘stunned’ es una situación aguda ¿Conceptos sólo para la isquemia?

Revascularización coronaria Modos de beneficio: Reanima el músculo hibernado y mejora la función ventricular Protege al miocardio de infartos futuros

Revascularización coronaria En pacientes con FE ≤30%: Baja mortalidad en pacientes electivos Demostrable mejoría de la FE Mejoría de la clase funcional (NHYA) Supervivencia > tratamiento médico Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132 188 ptes, mismo cirujano

Revascularización coronaria Caracteristicas esenciales de los ptes.: FE ≤ 30 % Enfermedad crítica proximal de 3 v Adecuados lechos distales (ninguna tolerancia a la isquemia/infarto perioperatorio) Estudio de viabilidad miocárdica Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132 188 ptes, mismo cirujano

Revascularización coronaria No olvidar

Revascularización coronaria Contraindicaciones: ‘Re-do status’ (cirugía coronaria previa) Fallo ventricular derecho (FEVD <40%) Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132 188 pts, mismo cirujano

Revascularización coronaria Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132 188 pts, mismo cirujano

Reconstrucción mitral Elementos que componen el aparato mitral: Anillo Valvas Cuerdas tendinosas Músculos papilares Ventrículo izquierdo

Reconstrucción mitral Se produce pérdida en la zona de coaptación (ZC) con la dilatación del VI La reconstrucción de la geometría restaura la IM y mejora la FV

Reconstrucción mitral La sustitución mitral por una prótesis es una mala solución Se trata de recuperar ZC preservando todo el aparato mitral

Reconstrucción ventricular Procedimientos que siguen los principios de la ley de LaPlace: Operación de Batista (ventriculectomía izquierda parcial) Operación de Dor (restauración ventricular)

Reconstrucción ventricular Torrent-Guasp F, Buckberg GD, Clemente C, Cox JL, Coghlan HC and Gharib M. The Structure and Funtion of the Helical Heart and Its Buttress Wrapping.I. The Normal Macroscopic Structure of the Heart. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 13, nº 4 (October), 2001: pp 301-319 IN MEMORIAN Francisco Torrent-Guasp (1931-2005). Rev Esp Cardiol. 2005;58(6): 759-0. Juan Cosín Aguilar

Reconstrucción ventricular Dor V et al. Efficacy of endoventricular patch plasty in large postinfartion akynetic scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with a series of large dyskinetic scars. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:50-9 Mickleborough LL. Left ventricular reconstruction for ischemic cardiomyopathy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol 14,nº 2 (April), 2002:pp 144-149

Cirugía valvular aórtica Disfunción ventricular izquierda avanzada, secundaria a: Estenosis valvular severa con bajo gradiente transvalvular Insuficiencia aórtica crónica Cirugía: Prótesis

Resincronización ventricular (‘biventricular pacing’) Alrededor de 20-30% de pacientes con fallo cardiaco sintomático presentan PR largo o QRS ancho (bloqueo de rama izda.) Un buen número de pacientes responden a la estimulación biventricular

Terapia celular Terminología Trasplante celular Cardiomioplastia celular Terapia con células madre

Terapia celular Menasché P. Cell transplantation for the treatment of heart failure, Seminars in Thorac and Cardiovascular Surgery, vol 14, nº 2 (April), 2002: pp 157-166 Rosentrauch D et al: Stem cell therapy for ischemic heart failure. Tex Heart Inst J 2005; 32:339-47 Perin EC. The use of stem cell therapy for cardiovascular disease. Tex Heart Inst J 2005; 32: 390-2

Terapia celular Tipos de células madre (stem-cell): Células embrionarias con ‘potencia’ según el grado de diferenciación (problemas éticos con las ‘hES cells’) Células ‘adultas’: mioblastos esqueléticos (SMs) , células de médula osea (BMSCs)

Terapia celular. Cuestiones Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de células El modo de actuación sobre la función cardiaca (activa o pasiva) Estrategias para mejorar la supervivencia celular Identificar las cardiopatías donde los injertos resulten más beneficiosos

Soporte circulatorio mecánico Tipos de asistencia ventricular (VAD) diferentes al BCIAO, CEC y ECMO Asistencia ventricular (VAD) derecha, izquierda o biventricular Diferentes formas de impulsar la sangre

Soporte circulatorio mecánico Indicaciones Puente al trasplante Puente hacia la recuperación Permanente (‘destination therapy’)