TERAPIA COMBINADA: ANTIDIABÉTICOS ORALES Dra. Ileydis Iglesias Marichal INEN. Cuba Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

ALIMENTACIÓN INCREMENTO DE LA SALUDABLE ACTIVIDAD FÍSICA CONTROL DEL PESO MEDICAMENTOS educación Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

Dra. Iglesias Marichal Ileydis. Instituto Nacional de Endocrinología Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

TERAPIA COMBINADA DESDE EL INICIO Cuando la HbA1c inicial está al menos un punto porcentual por encima de la meta. ? AGREGAR UN SEGUNDO ADO No se alcanza la meta después de 3 a 6 meses con tratamiento con monoterapia. Pérdida significativa de peso. Se pierde la meta posteriormente. Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

TERAPIA COMBINADA CON ADO VENTAJAS Rápida mejoría en el control glucémico Enfoque terapéutico en base a la fisiopatología de la diabetes Empleo de menor dosis en ambos fármacos combinados con posibilidad de menor efectos adversos Preserva la función de las células beta por más tiempo DESVENTAJAS Mayor costo de las combinaciones Ligero incremento en la posibilidad de hipoglucemias Incremento en el peso corporal que puede ir de leve a moderado de acuerdo a la combinación Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

La ADA y la EASD vienen proponiendo un algoritmo para el manejo de la DM2 que incluye una amplia opción de antidiabéticos para agregar como segundo paso cuando falla la monoterapia (usualmente con metformina) y aunque describen las ventajas y desventajas de cada uno, consideran que no hay suficiente evidencia para preferir alguno Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al.; American Diabetes Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American DiabetesAssociation (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364– 1379 114. Bennett WL, Maruthur NM, Singh Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

SULFONILUREAS Eficacia HbA1c: Alta Hipoglucemia: Riesgo moderado Peso :Aumenta Efectos adversos: Hipoglucemia Costo: Bajo La adición de una sulfonilúrea ha sido la conducta preferida por la mayoría de los médicos y sigue recomendándose en la mayoría de las guías como la primera opción. La adición de sulfonilurea es muy efectiva para reducir la glucemia cuando se compara con el mantenimiento de la monoterapia con metformina, pero produce incremento de peso y aumenta el riesgo de hipoglucemia Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

TIAZOLINEDIONAS Eficacia HbA1c: Alta Hipoglucemia: Riesgo bajo Peso: Aumenta Efectos adversos: Edemas, riesgo de fracturas. Precaución en falla cardíaca Costo: Alto la tiazolidinediona también aumenta el peso y debe ser administrada con precaución en pacientes con falla cardíaca, además por la posibilidad de producir edema y aumentar el riesgo de fracturas. Adler AI, Shaw EJ, Stokes T et al. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: summary of NICE guidance. Br Med J 2009;338:b1668. Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

DPP-4 INHIBIDOR Eficacia HbA1c: Intermedia Hipoglucemia: Riesgo bajo Peso: Neutral Efectos adversos: Raros Costo: Alto Por el contrario, el inhibidor de DPP-4 puede ser tan efectivo como las demás alternativas pero no aumenta el peso ni el riesgo de hipoglucemia Adler AI, Shaw EJ, Stokes T et al. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: summary of NICE guidance. Br Med J 2009;338:b1668. Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

GLP-1 RECEPTOR AGONISTA Eficacia HbA1c: Alta Hipoglucemia: Riesgo bajo Peso: Disminución Efectos adversos: Gastrointestinales Costo: Alto Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

INSULINA (usualmente basal) Eficacia HbA1c: Muy alta Hipoglucemia: Alto Peso: Aumenta Efectos adversos: Hipoglucemia Costo: Variable La adición de insulina basal a metformina es más eficaz que la de un inhibidor de DPP4 para controlar la glucemia pero también produce aumento de peso y aumenta el riesgo de hipoglucemia Aschner P, Chan J, Owens DR et al. Insulin glargine versus sitagliptin in insulin-naive patients with type 2 diabetes mellitus uncontrolled on metformin (EASIE): a multicentre, randomised open-label trial. Lancet 2012;379:2262.2269. Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

PÉRDIDA DEL CONTROL METABÓLICO A PESAR DE LA TERAPIA CON DOS ADO. Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

TRIPLE TERAPIA CON ANTIDIABÉTICOS POCA EVIDENCIA INDIVIDUALIZADA DECISIÓN DEL MÉDICO ESPECIALISTA CONSIDERAR RIESGO BENEFICIO DE MANTENER UNA META ESTRICTA Colectivo de autores. Guías ALAD sobre el diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes tipo 2 con medicina basada en evidencias. Rev. De la ALAD. Edición 2013 Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al.; American Diabetes Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American DiabetesAssociation (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364– 1379 114. Bennett WL, Maruthur NM, Singh Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

[METFORMINA + SULFONILUREA] + TIAZOLINEDIONA Incrementan el peso notoriamente. Gross JL, Kramer CK, Leitao CB, et al. Effect of antihyperglycemic agents added to metformin and a sulfonylurea on glycemic control and weight gain in type 2 diabetes: a network meta-analysis. Ann Intern Med 2011;154:672.679. Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

[METFORMINA + SULFONILUREAS] + GLP-1 Efectividad un poco mayor con una reducción notoria del peso corporal Shyangdan DS, Royle PL, Clar C et al. Glucagon-like peptide analogues for type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMC Endocr Disord 2010;10:20. Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

[METFORMINA + SULFONILUREAS] + DDP-4 Poco estudiada y aunque se obtiene un efecto adicional sobre el control glucémico, también aumenta el riesgo de hipoglucemia Hermansen K, Kipnes M, Luo E et al. Efficacy and safety ofthe dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on glimepiride alone or on glimepiride and metformin. Diabetes Obes Metab 2007;9:733.45. Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

[METFORMINA + DPP-4] + INSULINA BASAL Parece ser una estrategia bastante efectiva, pero también puede aumentar el riesgo de hipoglucemia Rizos EC, Ntzani EE, Papanas N et al. Combination therapies of DPP4 inhibitors and GLP1 analogues with insulin in type 2 diabetic patients: a systematic review. Curr Vasc Pharmacol 2012;[Epub ahead of print]. Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

Recomendaciones Iniciar terapia combinada cuando la HbA1c inicial está al menos un punto porcentual por encima de la meta. Agregar un segundo ADO cuando no se alcanza la meta en 3 a 6 meses, hay pérdida de peso o se pierde la meta posteriormente. Se pueden utilizar todas las combinaciones teniendo en cuenta las precauciones descritas para cada uno, ya que aplican de igual forma para su combinación con metformina Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba

Pudiera preferirse la combinación de Metformina con dosis fijas de iDPP-4 Considerar riesgo beneficio al incorporar insulina o aGLP-1 a las combinaciones de ADO, y vigilar riesgo de hipoglucemia. Existe poca evidencia de la triple terapia y debe prescribirse por médico especialista en un centro de atención integral a la persona con diabetes. Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba