Diabetes Gestacional

Definiciones

Diabetes gestacional “La diabetes mellitus gestacional es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad, que se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que puede o no resolverse después de éste.” Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Diabetes pregestacional Diabetes pregestacional o preexistente se refiere a pacientes conocidas con diabetes tipo 1 o 2 que se embarazan. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Patogenia 2do trimestre aumento de resistencia periférica a la insulina, a nivel de post-receptor, mediada por: Prolactina lactógeno placentário progesterona Cortisol Gonadotrofina coriónica humana Pico en la semana 32 Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Secundariamente a la insulinoresistencia aparece una disminución de la tolerancia a la glucosa Como respuesta a la insulinoresistencia hay un aumento en la secreción de insulina lo cual en algunas paciente falla. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

La glucosa cruza la placenta por difusión facilitada, por lo que los niveles séricos maternos determinan transitoriamente los niveles fetales y una hiperglucemia fetal condiciona hiperinsulinemia. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Hiperinsulinemia Macrosomía Acidemia Lipogénesis policitemia organomegalia Hiperbilirrubinemia Polihidramnios hipoglucemia disminución en la maduración pulmonar Hipoxia Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Riesgo incrementado en 4 a 10% que las mujeres con embarazos normales restricción del crecimiento intrauterino malformaciones congénitas Abortos Pregestacional Mayor riesgo de En algunos casos, se presenta progresión de complicaciones crónicas pre-existentes. existe mayor riesgo de macrosomía y polihidramnios. Gestacional preeclampsia-eclampsia riesgo de prematurez mortalidad perinatal. trauma obstétrico En ambas cesárea Riesgo incrementado en 4 a 10% que las mujeres con embarazos normales Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Consejo preconcepcional HBA1c menor a 6.1%, evitando la presencia de hipoglucemia, para disminuir la probabilidad de malformaciones A mayor daño vascular mayor riesgo de complicaciones materno-fetales definir el riesgo estableciendo si existe daño por micro o macroangiopatía utilizando la clasificación de Priscilla White Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

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En caso de DM1 realizar pruebas tiroideas (17%). Suspensión de hipoglucemiantes orales e insulina glargina, IECAS y ARA 2 y sustituir por alfametildopa, nifedipino, labetalol o hidralazina. En caso de DM1 realizar pruebas tiroideas (17%). Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

no es recomendable el embarazo con los siguientes criterios >10%Cardiopatía Isquémica Nefropatía avanzada (Depuración de creatinina <30mL/min creatinina >1.4mg/dl) Retinopatía Proliferativa Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Riesgo para desarrollo de Diabetes Gestacional sin historia de malos resultados obstétricos (todas las condiciones deben cumplirse) con peso normal (IMC < 25 kg/m2) antes del embarazo sin antecedentes de diabetes en familiares de primer grado edad <25 años peso normal al nacer Mujeres que no cumplen criterios de bajo ni alto riesgo Riesgo moderado Alto riesgo: Pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones: Obesidad severa, antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, diabetes gestacional o intolerancia a glucosa en embarazo previo, antecedentes de productos macrosómicos (≥ 4kg al nacer) presentar glucosuria en el momento actual (cualquiera de ellos). Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Tamiz Riesgo alto: primera visita de control Después de las semanas 12 a 14 Mujer mexicana en riesgo moderado a alto (14S) Semanas 24 a 28 en mujeres con riesgo moderado y mujeres q tuvieron primer test normal con riesgo alto Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Test ADA 50 g de glucosa no importando la hora o tiempo de ayuno o posprandio. Medicion en 1hr. Positiva con >130mg/dl con curva de tolerancia a la glucosa. >180 mg/dl ya no requiere curva, pues es Dx de DG. En mayores de 30 años el dx se hace con cifra >170 mg/dl Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Curva de tolerancia a la glucosa Mujeres con 3 o mas factores de riesgo, con antecedentes de DG o intolerancia a la glucosa en embarazos previos con glucosa en ayuno de 126mg/dl. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Curva de tolerancia a la glucosa Grupos de alto riesgo Mujeres con glucosas de 130 a 179 mg/dl En semanas 24 a 28 Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Curva de intolerancia a la glucosa Tamiz positivo Ayuno de 8 hrs Toma de sangre en ayuno Ingesta de 100g de glucosa con tomas a los 60, 120 y 180 minutos. O con 75g con tomas a los 0, 60 y 120 min.(OMS). Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Diagnóstico Glucemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL en dos ocasiones. Glucemia casual mayor de 200 mg/dL Prueba de tamiz con 50g con resultado mayor o igual a 180mg/dl (170 mg/dl en mujeres mayores de 30 años) Curva de tolerancia a la glucosa con 100g o 75g realiza el diagnóstico al tener alterados dos o más de los siguientes valores Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Curva de tolerancia a la glucosa con 100g o 75g realiza el diagnóstico al tener alterados dos o más de los siguientes valores En caso de tener solo un valor se diagnostica intolerancia a carbohidratos. No realizar curva de tolerancia a la glucosa en pacientes que en la CTG presenten cifras de glucemia en ayuno mayores o igual a 126mg/dl Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

ADA 2015 DM GESTACIONAL metas terapeuticas Preprandial >95 mg/dL (5.3 mmol/L) ○One-hour postmeal >140 mg/dL (7.8 mmol/L) or Two-hour postmeal >120 mg/dL (6.7 mmol/L) Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

ADA 2015 DM PREGESTACIONAL metas terapeuticas Premeal, bedtime, and overnight glucose 60–99 mg/dL (3.3–5.4 mmol/L) Peak postprandial glucose 100–129mg/dL (5.4–7.1 mmol/L) A1C ,6.0% Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

Metas terapéuticas de glucosa Ayuno: 60 y 90 mg/dl En 1 hr: <140mg/dl posprandial En 2 hrs: <120mg/dl posprandial Si el crecimiento fetal es igual o mayor al percentil 90 se requieren los siguientes niveles: < 80mg/dl en ayuno y < 110 mg/dl a las dos horas posprandial Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Nutrición Lograr una ganancia de peso adecuada Mantener el control glucemico Evitar cetonuria y episodios de hipoglucemia Carbohidratos 40-45%, proteinas 20-25%, grasas 30-40% sin exceder 10% de lipidos. Dieta fraccionada Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Ejercicio Físico Supervisado Caminatas de 20-45 minutos tres veces por semana Recomendada la primera hora posprandial Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Hipoglucemiantes No recomendados por la ADA y el CAG Categorias C y D Suspenderlos en caso de padecer Diabetes pregestacional y ser tratada con insulina y dieta. Gliburida y metformina (B) Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Insulina Se debe considerar cuando la dieta y ejercicio no consigan las siguientes metas: <95mg/dl en ayuno y <120 mg/dl dos horas posprandial en un periodo de dos semanas. Lispro, aspart + NPH humana de accion rapida Seguras, no pasan la barrera fetoplancentaria No provocan malformaciones Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

insulina Dos aplicaciones cuando: Continúa glucemia en ayuno elevada a pesar del incremento de la dosis de insulina matutina. Se requieren más de 20 unidades de insulina para lograr el control metabólico. Se adiciona insulina rápida cuando no se alcanza la meta terapéutica de la glucemia posprandial. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

30 minutos antes de desayuno y cena: De 0.3 a 1.5 UI de acuerdo al peso real y descontrol 2/3 pre-desayuno y 1/3 pre-cena Desayuno Cena NPH RÁPIDA 2 1 Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Bomba de insulina En pacientes con DM1 Utilizan insulina lispro Reducen riesgos de hipoglucemia Mejoran calidad de vida Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Monitoreo 1 a 3 veces al día en pacientes ambulatorias Revisiones cada 1 a 2 semanas hasta la semana 34, después cada semana Cuantificar cetonas en orina con tiras reactivas en casa. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Criterios de Hospitalización Glucemia en ayuno >140mg/dl Posprandial en una hora mayor a 180 mg/dl Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Vigilancia materna Estadificacion por Criterios de Priscilla White Historia Clinica completa BH, Qs, Es, EGO, Grupo y Rh, USG. Hb1Ac en el primer trimestre Depuracion de Cr de 24 hrs y urocultivo trimestral. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Vigilancia Fetal USG 11-14 sdg y cada 4 semanas USG 18-22 SDG para medición estructural y medicion de perimetro abdominal a partir del 3° trimestre para identificar macrosomias hCG, inhibina, PAPP-A, uE3 Prueba sin estrés cada semana a partir de la semana 32 Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Trabajo de parto Parto pretermino en 23% de la pacientes. HbA1c >7.7% en 1° trimestre aumenta riesgo parto pretermino en un 40% Se pueden utilizar esteroides para maduración pulmonar, pero incrementa los requerimientos de insulina en 40% Se puede realizar tocolisis con BCC, Antagonistas de Oxitocina y prostagladinas excepto betamimeticos. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Atención intra-parto Se ofrecerá parto programado posterior a semana 38 con inductoconduccion si existe normalidad de crecimiento. Informacion de riesgos de un parto vaginal con macrosomia Monitoreo de glucosa entre 80 y 120mg/dl cada hora. >120mg/dl se debe infundir insulina y dextrosa Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Retinopatia No es contraindicacion para parto Valoracion desde la primera consulta con oftalmologia Valoracion inmediata si tiene 12 meses sin valorar Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Nefropatia Disminución del crecimiento fetal en 15% Parto pretermino en 25% Sufrimiento fetal 30% Pre-eclampsia en 40-60% Síndrome de dificultad respiratoria en 23% Proteinuria mayor a 2 gramos referir a nefrología 5g de proteinuria se indica tromboprofilaxis Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

Posparto Retiro de insulina a pacientes con DG en puerperio inmediato Disminuir requerimentos en pacientes con DM 1 o 2. Se reintroduce el tx con hipoglucemiantes en pacientes que no lacten Pacientes con 20UI diarias se reiniciara el tratamiento con 24-48 hrs posteriores al parto con la dosis disminuida de 30 a 50%. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009

70% de las pacientes con DG evolucionan a DM 2 en un lapso de 6 años Revalorar despues de 6 meses a pacientes con Dx de DG si estan utilizando insulina, si sale normal se valora cada año. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009