INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Rolando Soloaga Universidad Catolica Argentina Biomerieux, Argentina Universidad del Salvador, Medicina

“EL CAPITAN DE LA MUERTE” (OSLER) “EL AMIGO DEL HOMBRE VIEJO” NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD “EL CAPITAN DE LA MUERTE” (OSLER) “EL AMIGO DEL HOMBRE VIEJO”

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DEFINICIONES Infección aguda del parenquima pulmonar con: Signos y síntomas de infección respiratoria baja. Un nuevo infiltrado en RX de tórax. Pacientes no hospitalizados y que no hayan residido en instituciones durante >14 días antes de la aparición de síntomas.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DIAGNOSTICO LABORATORIO DIAGNOSTICO EXAMEN FISICO RADIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NAC Al menos uno de los siguientes signos o síntomas: Tos Expectoración Fiebre >38ºC Y dos de los siguientes: Dolor pleurítico Disnea Signos de consolidación pulmonar Leucocitosis >12.000

FALSOS NEGATIVOS Neutropenia Estadíos iniciales P.jiroveci (10-40%) NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NAC. PROBLEMAS DE LA RADIOLOGIA FALSOS POSITIVOS Infarto pulmonar Carcinoma Falla cardíaca congestiva Atelectasia Vasculitis Sarcoidosis Enferm.pulmonar intersticial Granulomatosis de Wegener FALSOS NEGATIVOS Neutropenia Estadíos iniciales P.jiroveci (10-40%)

OPACIDAD FOCAL S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, Legionella M.pneumoniae, C.pneumoniae M.tuberulosis PATRONES RADIOLOGICOS Infiltrado intersticiall/ Miliar Virus M.pneumoniae M.tuberculosis Hongos de micosis sistémica CAVITACION Anaerobios, M.tuberculosis Bacilos gram – S.aureus ADENOPATIA HILIAR CON/SIN INFILTRADO INTERSTICIAL O SEGMENTARIO M.tuberculosis C.psitacci M.pneumoniae F.tularensis Epstein Barr y rubeola atipica Hongos de micosis sistemica

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Solo 10-20% de los pctes requieren hospitalización De estas solo 10-36% requieren internación en UCI 40-60%no tienen etiología conocida.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD MORTALIDAD Global: 14% <1% en pacientes no hospitalizados. 37% en pacientes internados en UCI. 17,6% en >65 años. 30,5% en pacientes provenientes de geriátricos.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD MECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUESPED Filtración y humidificación en el tracto respiratorio superior. Reflejos epiglóticos y de la tos. Transporte mucociliar. Macrófagos alveolares, células dendríticas y opsoninas. Inmunidad celular y humoral.

Aspirativa Hematógena Inhalatoria Contiguidad NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD VIAS DE INFECCION Aspirativa Hematógena Inhalatoria Contiguidad

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD FACTORES A CONSIDERAR Lugar de adquisición. Edad EPOC, Bronquitis crónica, fibrosis quística. Infecciones virales previas. Inmunodeficiencias humorales o celulares. Tratamiento antibiótico previo. Condiciones socioeconómicas. Viajes Areas endémicas de micosis sistémicas, legionellosis, hantavirus, B.pseudomallei. Bioterrorismo.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ETIOLOGIA: Mundy Am J Resp Crit Care, 152, 1995 Germen HIV- HIV+ Total S.pneumoniae 15 21 17,9 P. carinii 0,5 26,7 12,7 H.influenzae 7,3 7,2 7,3 Bacilos gram – 7,3 6,1 6,8 Viral 3,4 4,4 3,9 C.pneumoniae 3,4 3,9 3,6 S.aureus 2,9 3,9 3,4 L.pneumophila 3,4 3,3 3,4 M. tuberculosis 2,4 2,3 2,3 M. catharralis 2 1,1 1,6 M. pneumoniae 1 0,5 0,8 Hongos 1,5 1,1 1,3 Aspirativa 14,1 2,8 8,8 Desconocida 37,1 25,6 31,7

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ETIOLOGIA: Mundy Am J Resp Crit Care, 152, 1995 Germen Inmunocompetentes Inmunosuprim S.pneumoniae 15,2 14,6 P. carinii 0 0 H.influenzae 7,9 4,9 Bacilos gram – 7,7 9,8 S.aureus 3,1 2,4 M. tuberculosis 3 0 M. catharralis 1,8 2,4 Desconocida 34,1 48,8

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ETIOLOGIA:Thorax, 2001, 56 (suppl IV) Germen UK (5 estud Resto Europa Australia y usa n: 1137) (23 estud Nueva Zelan (4 estud n:6026) (3 estud, n:453) n:1306) S.pneumoniae 15,2 19,4 38,4 11,4 H.influenzae 5,2 3,9 9,5 6,3 M.catarrhalis 1,9 1,2 3,1 1,6 Bacilos gram – 1 3,3 4,6 5,3 S.aureus 1,9 0,8 2,9 1,2 Legionella spp 3,6 5,1 7,5 4,8 M.pneumoniae 10,8 6 14,6 4,1 C.pneumoniae 13,1 6,3 3,1 5,9 C.psitacci 2.6 1,4 1,4 0,1 C.Burnetti 1,2 0,9 0 2,3 Virus en gral 12,8 9,5 10,6 8,9 Influenza a y B 10,7 5,3 6,4 5,9 Desconocida 30,8 50,7 31,6 40,7

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ETIOLOGIA:Thorax, 2001, 56 (suppl IV) Germen Argentina (1 estudio, n:253) S.pneumoniae 8,7 H.influenzae 5,9 M.catarrhalis 1,9 Bacilos gram – 6,7 S.aureus 1, 2 Legionella spp 0,8 M.pneumoniae 5,1 C.pneumoniae 2,8 C.psitacci 0,4 C.Burnetti 0 Virus en gral 8 Influenza a y B 2,4 Desconocida 45,4

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD RELACION ENTRE ETIOLOGIA Y FACTOR PREDISPONENTE CONDICION GERMENES ASOCIADOS Alcoholismo S.pneumoniae, bacilos gram negativos EPOC/Tabaquismo S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella Aspiración importante/ Anaerobios y flora mixta Pobre condición dental/ Transornos de la deglución/ Transtornos de conciencia Exposición a murciélagos H.capsulatum Exposición a aves C.psitacci Tareas rurales C.burnetti

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD RELACION ENTRE ETIOLOGIA Y FACTOR PREDISPONENTE CONDICION GERMENES ASOCIADOS Exposición a gatos Y.pestis Exposición a conejos F.tularensis Aerosoles en el laboratorio Brucellas, Y.pestis, M.tuberculosis, H.capsulatum, C.immitis, B.anthracis Bioterrorismo B.anthracis, Y.pestis, F.tularensis Epidemias de influenza Influenza, S.aureus, S.pneumoniae Fibrosis quística P.aeruginosa, S.aureus, H.influenzae, B.cepacia

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD IMPORTANCIA DE LA DOCUMENTACION ETIOLGICA SELECCIÓN OPTIMA DE ANTIBIOTICOS CONTRA MICROORGANISMOS DETERMINADOS: M.tuberculosis S.aureus Bacilos gram negativos Legionella S.pneumoniae R a penicilina (CIM >4ug/ml) RESTRICCION DEL USO DE ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO IDENTIFICACION DE MICROORGANISMO DE IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA: Hantavirus S.pneumoniae CIM a Penicilina > 4ug/ml H.influenzae y M.catarrhalis beta lactamasa +

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD OBSERVACIONES En NMN neumococcica la sensibilidad del Gram es de 50-60% pero la especificidad del 80%. Aislamiento de esputo de S.pneumoniae en NMN bacteriemica es del 40-50%. Etiología desconocida en: 30-40% de los pacientes sin ATB 70-60% con ATB Esputo es no representativo en 50% de las muestras.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD FACTORES ASOCIADOS AL BAJO DIAGNOSTICO Antibióticos previos Muestras no representativas (50%) Muestras invasivas Exponen al paciente a riesgos adicionales No están disponibles en todos los hospitales Hemocultivos positivos solo en 12-30 de los adultos 10-12% en pediatría Baja sensibilidad (50%) de coloración fluorescente en esputo para Legionella. Detección de antígenos capsulares en esputo es inespecífica. El diagnóstico serológico requiere muestra en período agudo y en convalesciente.

Retardo en el procesamiento de la muestra NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD FACTORES ASOCIADOS AL BAJO DIAGNOSTICO Retardo en el procesamiento de la muestra Pérdida de viabilidad de S.pneumoniae Sobrecrecimiento de bacilos gram negativos, S.aureus, etc. Fallas en separar la saliva de la porción purulenta. Fallas en la interpretación del cultivo Inexperiencia del microbiólogo

S. pneumoniae RESISTENTE A PENICILINA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD SITUACIONES ESPECIALES S. pneumoniae RESISTENTE A PENICILINA Edad >65 años Alcoholismo Comorbilidad múltiple Exposición a niños en guarderías Inmunosupresión HIV Tratamiento previo con B lactámicos

BACILOS GRAM NEGATIVOS NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD SITUACIONES ESPECIALES BACILOS GRAM NEGATIVOS Residencia en geriátricos Antibióticos previos Comorbilidad múltiple Enfermedad cardiopulmonar

Pseudomonas aeruginosa NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD SITUACIONES ESPECIALES Pseudomonas aeruginosa Enfermedad estructural del pulmón Fibrosis quística ATB de amplio espectro Desnutrición HIV Neoplasia

Staphylococcus aureus NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD SITUACIONES ESPECIALES Staphylococcus aureus Influenza reciente en la comunidad Diabetes Insuficiencia renal

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD SITUACIONES ESPECIALES TUBERCULOSIS Alcoholismo Internación en geriátricos y cárceles Endemia DIV Diálisis HIV Contactos

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD SITUACIONES ESPECIALES L.pneumophila Pctes añosos Fumadores Alteraciones en inmunidad celular Pctes transplantados Diabetes Falla renal o hepática Trabajos deplomería en la casa. Viajes recientes

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD SITUACIONES ESPECIALES PACIENTES DE >65 AÑOS Mayor incidencia de NMN Enfermedades subyacentes Demencia Insuficiencia cardíaca EPOC Enferm. cerebrovacular Colonización bacteriana Transtornos en la deglución Declinación del sistema inmune

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD SITUACIONES ESPECIALES PACIENTES DE >65 AÑOS MAYOR MORTALIDAD Mayor frecuencia de enfermedades subyacentes Presentación atípica que retrasa Diagnóstico Inicio de tratamiento

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD SITUACIONES ESPECIALES NEUMONIA ASPIRATIVA INJURIA TOXICA DEL PULMON Aspiración de contenido gástrico Gases tóxicos OBSTRUCTIVA Cuerpos extraños Líquidos INFECCIOSA Disfagia y transornos de la deglución Alteración de la conciencia Abscesos amigdalinos y periamigdalinos Gingivitis

EMPIEMA Efusión pleural (>10 mm) con >25.000 leucocitos/ml Con predominio de PMN pH <7,1 Presencia de gérmenes en cultivo o directo PATOFISIOLOGIA Mayoría es complicación de infecciones de pulmón y difusión directa a efusión paraneumónica. Segunda vía como consecuencia de cirugía torácica

Empiema. Etiología Germen 1934-1939 1950-1970 1970-1995 (%) (n=3000) (%) (n=1017) (%) (n=1289) S.pneumoniae 64 5 7 S.pyogenes 9 2 1 S. aureus 7 41 15 Bacilos gram – NS 32 15 Anaerobios 5 11 19 Mixta NS 20 25 Esteril NS 10 28 Barlet,J. Empyema en Inf. Diseases, 1997.

EMPIEMA. CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS EMPIEMA POST CIRUGIA TORACICA Antibióticos previos Error diagnóstico Pobre técnica microbiológica (pérdida de anaerobios) EMPIEMA POST CIRUGIA TORACICA S.aureus Bacilos gram negativos Barlet,J. Empyema en Inf. Diseases, 1997.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD MUESTRAS Esputo Líquido pleural Hemocultivos Cepillo protegido o BAL Suero, Orina, Líquido pleural (Ag capsulares) Suero agudo y convalesciente Hisopado nasofaríngeo o aspirado nasofaríngeo para virus, micoplasmas y clamidias

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD MUESTRAS PARA AISLAMIENTO DE ANAEROBIOS Líquido pleural Hemocultivos Cepillo protegido Punción transtraqueal Punción pulmonar percutánea Biopsia de pulmón a cielo abierto

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD INDICACIONES PARA FIBROBRON- COSCOPIA Neumonía en pacientes inmunocomprometidos Sospecha de NMN por P. carinii Neumonía asociada con cuerpos extraños o neoplasia Pacientes que requieren intubación Casos seleccionados de neumonía crónica Sospecha de TBC en ausencia de esputo Pacientes en los que no se realizó DX y no responden al tratamiento empírico

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD UTILIDAD DEL ESPUTO Neumonía extrahospitalaria Adultos o niños mayores que pueden expectorar Sin tratamiento antibiótico previo Pacientes fibroquísticos Búsqueda de patógenos indudables M.tuberculosis H.capsulatum, C.immitis, P.brasiliensis, B.dermatitidis Legionella P.carinii

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ESPUTO. PRECAUCIONES Expectoración espontánea o inducida Francamente purulento y sin saliva PROCESAMIENTO DENTRO DE LAS 2 HORAS DE OBTENIDO

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ESPUTO. PRECAUCIONES Selección de porción purulenta Screening citológico Cultivo semicuantitativo

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ESPUTO. EVALUACION CITOLOGICA Esputo representativos; alta calidad <10 Células epiteliales escamosas y >25 Neutrófilos (10x) Esputos de calidad media 10-25 CEP y >25 PMN (10x) EN AMBOS CASOS OBSERVAR PREDOMINIO DE FLORA Esputos de baja calidad <25 PMN o >25 CEP (10x)

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ESPUTO. EXAMENES DIRECTOS Gram Ziehl Neelsen Fresco Casos especiales Kinyoun Azul de o-toluidina, metenemina pklata, Gram Weigert Giemsa

Tipo de célula y nº/10x Grado Neutrófilos <10 0 10-25 +1 >25 +2 <10 0 10-25 +1 >25 +2 Presencia de mucus +1 Células epiteliales escamosas 10-25 -1 >25 -2 Puntaje final de 0 o menos: No se siembra Criterios de Bartlett, Cumitech Nº Células/10x Epiteliales Leucocitos Grupo 1 25 10 2 25 10-25 3 25 25 4 10-25 25 5 <10 25 Solo grupo 5 se siembra Criterios de Murray, Mayo Clinic procedures

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ESPUTO. Utilidad del Gram en la neumonía por S.pneumoniae Autor S E VPP VPN Boerner y Zwadyk 94 64 - Gleckman 69 83 Musher 80 Lentino y Lucks 55 Rein 62 85 90 Roson 35 97 91 63 Xiaoping 52 Miyashita 68 86 Anevlavis 82 93 Kalin 84 Variaciones debidas a Inclusión o no de mtras salivosas Pacientes con/sin ATB previo Experiencia del operador Gold standar

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ESPUTO. Utilidad del Gram Germen S E VPP VPN S.pneumoniae 82 93 S.aureus 76 96 H.influenzae 79 Bacilos gram negativos 78 95 Anevlavis,S. J Infect.59:83-89.2009

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ESPUTO. CULTIVO Gérmenes comunes: Esputos de media y alta calidad Agar sangre (5-10% CO2) Agar chocolate (5-10% CO2) McConkey, EMB, CLDE (AEROBIOSIS) Manitol salado (FQ) Medio OFB (FQ) Todos los esputos (ante pedido) Lowenstein Jensen y Stonebrink (previa decontaminación) Agar Sabouraud y BHI

NEUMONIA DE LA COMUNIDAD Moraxella catarrhalis

NEUMONIA DE LA COMUNIDAD Haemophilus influenzae

NEUMONIA DE LA COMUNIDAD Streptococcus pneumoniae

ESPUTO: SIEMBRA EN ESTRIAS 2º 1º 3º 4º

48-72 hs de incubación Incubar hasta 5 días si se sospecha R.equi (HIV+) 2º 1º 3º 4º

Especimen Ambulatorio Internación clínico/ __________________________ ___________________ Determinac. C/ATB previo S/ATB previo CLM UCI Esputo X X X (cultivo) Aspirado traqueal X (1) BAL/CE X (2) Hemocultivo X X Suero X (3) X (3) X (3) X(3) ANF/HNF/HF X (4) (Ag virales) Orina -Ag urinario S. pneumoniae X X(4) L. pneumophila 1 X(4) -Investigación de Leptospira spp X(5) (cultivo y/o fondo oscuro) Sangre entera X(5) Hantavirus

Guías del IDSA, neumonía de la comunidad

Detección de antígenos y ácidos nucleicos _______________________________________________________________ Diagnóstico ____________________________________ Definitivo Probable Antígenos -Orina L pneumophila 1 X S pneumoniae X -H. nasofaringeo Virus respiratorios X -Materiales respiratorios L pneumophila X Chlamydia spp X Acido nucleico (PCR) Hantavirus X Micobacterias X

Pruebas serológicas _____________________________________ _______________________________________________________________ Diagnóstico _____________________________________ Definitivo Probable (muestra pareada) (muestra única) M pneumoniae Seroconversión (IFI oEIE) IgM + (IFI o EIE) o o  4 veces el título de Acs IgG  1/256 (IFI) de IgG por IFI o  1/64 (Fijación de C) C pneumoniae Seroconversión IgG  1/512 (MIF) o  4 veces título de IgG (MIF) C psittaci Seroconversión IgG  1/32 (MIF)*  4 veces el título IgG (MIF) IgM + (MIF)*

Legionella spp Seroconversión IgG  1/512 (IFI)  4 veces el título IgG (IFI) _______________________________________________________________ Coxiella burnetti Seroconversión IgG de fase II  1/64* IgG fase II > fase Y IgG de fase II (IFI) ______________________________________________________________ Leptospira spp Seroconversión Título  1/100 por MAT o o coaglutinación  o  4 veces el título de Acs por MAT Virus Seroconversión Respiratorios  4 veces el título IgM Positivo (IFI) _____________________________________________________________ Hantavirus IgM Positivo en muestra única (EIE)

NEUMONIA DE LA COMUNIDAD CRITERIOS DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICO DEFINITIVO Aislamiento de patógenos indudables de cualquier muestra respiratoria. Aislamiento de potenciales patógenos de hemocultivo, biopsia de pulmón, líquido pleural y otros líquidos estériles con clínica compatible con NMN. Cultivo de esputo positivo sumado al punto anterior. Exámen directo positivo para P.jiroveci. PCR positiva para M.pneumoniae, C.pneumoniae y L.pneumophila. Antígeno urinario positivo para L.pneumophila Aumento de 4 veces el título de anticuerpos para M.pneumoniae, L.pneumophila, C.pneumoniae, influenza (A,B), parainfluenza (I, II, III), adenovirus.

NEUMONIA DE LA COMUNIDAD CRITERIOS DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Cínica y radiología compatible, esputo representativo y crecimiento de S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis S.aureus Bacilos gram negativos S.pyogenes Aislamiento de: Nocardia spp y Actinomyces spp. C.neoformans, Candida spp Aspergillus spp, Zygomycetes. R.equi Micobacterias no tuberculosas Citomegalovirus y Herpes simplex

NEUMONIA DE LA COMUNIDAD CRITERIOS DIAGNOSTICOS PATOGENOS INDUDABLES M.tuberculosis H.capsulatum; C.immitis; P.brasiliensis; B.dermatitidis C.psitacci M.pneumoniae C.pneumoniae P.carinii Legionella spp F.tularensis Y.pestis S.stercoralis y Toxoplasma gondii Virus de influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio, Hantavirus, adenovirus.

ESPUTO INTERPRETACION. SITUACIONES CONFLICTIVAS Predominio en cultivo de: Estafilococos coagulasa negativos Difteroides Bacillus spp (distintos de B.anthracis) Coloración de Gram muestra predominio de S.pneumoniae o H.influenzae o M.catarrhalis Priorizar (aún sin predominio) el seguimiento de las colonias de S.pneumoniae, H.influenzae o M.catarrhalis

ESPUTO INTERPRETACION. SITUACIONES CONFLICTIVAS Predomino de Estafilococos coagulasa negativos Difteroides spp Bacillus spp DUDOSO VALOR CLINICO

ESPUTO INTERPRETACION. SITUACIONES CONFLICTIVAS Predominio de S. pneumoniae o H. influenzae o M. catarrhalis o S. pyogenes o S. aureus o bacilos Gram negativos + Predominio de Estafilococos coagulasa negativa y/o estreptococos viridans y/o difteroides PRIVILEGIAR EL INFORME DE POTENCIALES NEUMOPATOGENOS

ESPUTO INTERPRETACION. SITUACIONES CONFLICTIVAS Igual proporción de S.pneumoniae Y H.influenzae y/o M.catarrhalis y/o S. pyogenes y/o S.aureus y/o bacilos gram negativos 2-5% de etiología mixta. INFORMAR TODOS

PROCESAMIENTO DE LIQUIDOS DE PUNCION Y BIOPSIA DE PULMON EXAMEN DIRECTO Fresco Gram Ziehl Neelsen Giemsa, metenamina plata, azul de o-toluidina, Gram Weigert Kinyoun CULTIVO Agar sangre y agar chocolate (5-10%CO2) McConkey, EMB, CLDE (aerobiosis) Agar sangre lacada con vitamina K y hemina (anaerobiosis) Caldo tioglicolato o BHI Caldo BHI con vitamina K y hemina (anaerobiosis) Lowenstein Jensen y Stonebrink o botellas Bact/Alert o BACTEC Agar Sabouraud y agar BHI.I

PROCESAMIENTO DE LIQUIDOS DE PUNCION Y BIOPSIA CRITERIOS DE INTERPRETACION Informar todo aislamiento. Sugerir la posibilidad de contaminación frente a SCN Difteroides P.acnes Bacillus spp BIOPSIA DE PULMON JERARQUIZAR RECUENTOS >104 UFC/g (S/ATB)

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION