TBC EN ORL Mª José Lesmas Navarro Servicio de ORL

CASO 1 CELULITIS ORBITARIA ♀ de 1 â y 6 meses Proceso febril de 2 semanas de evolución con foco desconocido persistente pese a ATB. Edema palpebral doloroso OD. Proptosis, quemosis, dolor y  movilidad ocular. CELULITIS ORBITARIA

Ingreso en el Hospital y tto con Ceftriaxona iv. TAC craneal: - Proptosis globo ocular compatible con celulitis orbitaria derecha. - Velamiento maxilar y esfenoidal sin erosión ósea, compatible con sinusitis maxilo-esfenoidal derecha.

- Drenaje endoscópico etmoidomaxilar. Microscopía: BAAR + Mantoux: + Rx torax: focos de calcificación pequeños mediastínicos Cultivo Lowenstein-Jensen: - Tras no respuesta a tto: se inicia tto con Levofloxacino + Claritromicina

CASO 2 ADENOFLEMÓN ♀ de 2 años Tumoración submandibular dcha de 1 mes de evolución, aparición progresiva, no dolorosa, caliente ni eritematosa. No disfagia ni disnea. Encontrándose la paciente afebril. EF: masa en región submandibular dcha indurada y pegada a planos profundos, localizada externamente a la mandíbula de 4 cm con fluctuación interna y eritema suprayacente. ADENOFLEMÓN

PAAF: celularidad inflamatoria crónica, con histiocitos y numerosos granulomas de células epiteloides y células gigantes multinucleadas. Mantoux: 10 mm Ziehl-Nielssen: - Rx torax: normal Cultivo exudado adenopatía: S. Aureus y Mycobacteria atípica

Se inicia tto ATB iv con Ceftriaxona que se mantiene durante 4 días, sustituyéndose por Linezolid y Claritromicina oral. Desbridamiento del abceso. La paciente permanece afebril, con buena tolerancia oral y constantes estables.

CASO 3 ♀ de 13 años A.P: intervención quirúrgica por OMC colesteatomatosa OD (Feb´04) + adenoidectomía. Sdr. Down, HTP, CIA, prematura, displasia broncopulmonar Abceso en punta de mastoides de varios días de evolución.

TAC cerebral: abceso mastoideo dcho Drenaje quirúrgico de urgencia. Se comienza con ATB iv. Microscopía: BAAR + Mantoux + y Rx torax: normal Cultivo Lowenstein-Jensen: + Buena evolución.

Introducción 1/3 de la población mundial está infectada. (OMS) Anualmente, 8-10 millones de nuevos casos TBC en el mundo, falleciendo 3 millones de personas.  incidencia TBC adulto y edad pediátrica. España y Portugal mayor tasa de afectados de Europa. España es el 2º país de Europa, con 15.000 nuevos cada año TBC infantil presenta dificultades para su Dx.

OMS, 2005

Incidencia En la serie nacional de adultos publicada por Paredes y cols en 2001, se describe la TBC de localización ORL en el 39,7% de las TBC extrapulmonares y el 7% del total de casos de TBC. 7 %

Incidencia 722 niños ingresados en PIN en 2007 10 nuevos casos de TBC (3 en área ORL) Incidencia de TBC infantil: 1,4 % Incidencia de TBC ORL infantil: 0,4% Predominio femenino Inmigración: 5 Latinoamérica 2 Europa del Este

Etiopatogenia M. tuberculosis o bacilo de Koch. M. bovis, africanum, canetti…pueden causar TBC en inmunodeprimidos 95 %: vía respiratoria, a través de las gotitas de Pflüge. 5 % : vía digestiva (M. Bovis) La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de 4 factores: - Las características del enfermo. - El entorno de la exposición. - La duración de la exposición. - La susceptibilidad del receptor.

Clasificación clínica de la TBC Situación Descripción No exposición No infección No historia de exposición PPD negativo 1 Exposición No infección Historia de exposición PPD negativo 2 Infección No enfermedad PPD +. Estudios bacteriológicos – No evidencia clínica ni radiológica de TB 3 Enfermedad actual Cultivo o PPD + y clínica o radiología evidente 4 Enfermedad previa Historia de episodio previo o Hallazgos radiológicos anormales,PPD + y estudios bacteriológicos negativos (si realizados) y No evidencia clínica ni radiológica de enfermedad 5 Sospecha de TB En estudio, pendiente de diagnóstico

Diagnóstico Se basa 4 pilares fundamentales: Sospecha clínica Prueba de la tuberculina Radiología Bacteriología.

Prueba de Mantoux Reacción de hipersensibilidad tipo IV (inmunidad celular). Inyección intradérmica, en la cara anterior del antebrazo de PPD, que es el derivado proteico purificado de la tuberculina. Lectura: 48 y 72 horas  Pápula Pápula 10 mm: + Contactos de TBC ó VIH: 5 mm + Útil principalmente en niños.

Detección de M.tuberculosis en muestra Baciloscopia (BAAR) bacilos ácido-alcohol resistentes Ziehl-Nielsen rápida, barata y muy eficiente para detectar pacientes contagiosos cultivo en medio Löwenstein-Jensen poca carga bacteriana identificación de la cepa estudio de sensibilidades a los distintos ttos.

Anatomía patológica Granulomas con necrosis caseosa central, que son altamente sugestivos de la enfermedad.

Tratamiento La TBC extrapulmonar se trata de la misma forma que la pulmonar: isoniacida y rifampicina: 6 meses + pirazinamida: 2 primeros meses Asocian más fármacos (etambutol) Se prolonga el tto (9-12 meses) - grandes cargas bacilares - localizaciones de difícil acceso - pacientes inmunodeprimidos

Conclusiones 1. TBC es endémica en España. 2. Debemos incluir la TBC dentro del DD de múltiples procesos infecciosos-inflamatorios en la esfera ORL. 3. El tto de elección de la TBC sigue siendo : INH, RIF, PZD.

Bibliografía Paredes, A. Tuberculosis en otorrinolaringología . Rev otorrinolaringol cir cab-cuello. 2001; 61: 87-94. Gómez CJ, Aranguez MG et al. Celulitis orbitaria en la infancia. Tratamiento médico-quirúrgico. Acta Otorrinolaringol 2000; 51: 113-9. Konishi k, yamane h, iguchi h et al. Study of tuberculosis in the field of otorhinolaryngology in the past 10 years. Acta Otolaryngol (Stockh) 1998; Suppl 538: 244-9. Grupo de Trabajo del PMIT. Incidencia de la tuberculosis en España: resultados del Proyecto Multicéntrico de Investigación en Tuberculosis (PMIT). Med Clin(Barc) 2000; 114: 530-537. Grupo de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias de la SEPAR. (Redactor: Caminero Luna, JA). Estado actual de la Infección y la Enfermedad Tuberculosa en España. Resultado de las encuestas desarrolladas por el Area TIR correspondientes a los años 1990-1998. Altet Gómez. M, Alcaide Megías. J. Tuberculosis infantil. Epidemiología. BSCP Can Ped 2001; 25- nº 2 A.T.S. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults andChildren. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376-1395. Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Neumonología. Comité Nacional de nfectología. Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil. Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) /159 American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1376-1395.