Epidemiología OMS un tercio de la población mundial (1.700 millones de personas) infectadas en 1990 8 millones de nuevos casos anuales de enfermedad activa 3 millones de muertes por año. 1990-2000 entre 90 a 100 millones casos nuevos 30 millones de muertes 5° lugar como causa de muerte

Tuberculosis y SIDA VIH (+) (CD4+ < 200/mm3) Disminución producción de linfocinas Disminución respuesta del macrófago a las linfocinas Aumento relativo CD8+: destrucción de macrófagos Granulomas poco desarrollados (exudativos) Mayor número de bacterias Tuberculosis extrapulmonar Inmunosupresión grave (CD4+ < 60 mm3) TBC por micobacterias atípicas (M. avium o M. intracellulare) Tubo digestivo Infecciones diseminadas Gran cantidad de bacterias en macrófagos Necrosis caseosa y granulomas: raro

Incidencia de Tuberculosis Chile 1996= 44,8 Nacional 28,9 SSAS

Factores de riesgo edad malnutrición diabetes insuficiencia renal tumores linfoproliferativos silicosis corticoides o inmunosupresores infección por VIH

Tuberculosis: microbiología Humanos: M. tuberculosis hominis M. tuberculosis bovis SIDA: M. avium M. intracellulare Transmisión de la forma hominis: lesión pulmonar abierta gotas de saliva Transmisión de la forma bovis: mastitis tuberculosa

Mycobacterium tuberculosis (Robert Koch 1882 ) Aerobio extricto (pO2 140 mm Hg) Inhibición crecimiento: anaerobiosis pH < 6,5 ácidos grasos de cadena larga Capacidad de permanecer en reposo por años en tejido necrótico o calcificado

Mycobacterium tuberculosis 4 µm longitud Crecimiento lento detectable: 105-106 bacterias/mL Dg: baciloscopía cultivo, PCR.

PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS GERMEN NUMERO VIRULENCIA HUESPED RESISTENCIA NATURAL ADQUIRIDA

Tuberculosis: patogenia Virulencia del Mycobacterium

VIRULENCIA Toxinas (-) Enzimas histolíticas (-) Antígenos: > 30 Micósidos: factor cordonal Sulfátidos LAM Proteína de choque térmico Complemento Patogenicidad: Eludir destrucción por macrófagos Inducir hipersensibilidad de tipo retardado

LAM Heteropolisacárido similar a endotoxinas de bacterias Gram (-) Inhibe activación de macrófagos por interferón-g Induce secreción macrofágica de: FNT-a: fiebre, pérdida de peso, lesión tisular IL-10: suprime proliferación linfocitos T

Tuberculosis: patogenia Hipersensibilidad-inmunidad-resistencia

Hipersensibilidad Respuesta inflamatoria inicial inespecífica Inflamación específica exudativa (caseosa) proliferativa (productiva) GRANULOMA

Granuloma de la Tuberculosis Células epitelioídeas Células gigantes (Langhans) Tubérculo

Tuberculosis primaria Tuberculosis secundaria Reinfección Reactivación

Tuberculosis primaria Inhalación Chancro primario Fagocitosis y transporte a ganglios linfáticos Proliferación bacteriana Semanas 2-4: inmunidad-hipersensibilidad mediada por células T CD4+: secreción interferón g (P.I. epitelioídeo) Activa macrófagos (NO, NO2, NO3H) CD8+: destruyen macrófagos infectados (necrosis caseosa)

Lesión primaria Patogenia: Complejo primario: Duración = 4 semanas Aspiración de bacilos Polvo de habitación Deglución Complejo primario: Chancro + ganglio(s) linfático(s) regional(es) Duración = 4 semanas Lesión primaria

LESIÓN PRIMARIA (foco de Ghon) Edad Lesión primaria tardía Localización pulmonar extra-pulmonar tamaño

Lesión primaria Bronconeumonía Evolución 1°: neumonía descamativa y exudativa 2°: necrosis caseosa 3°: encapsulamiento 4°: cicatrización (calcificación, retracción, osificación)

Lesión ganglionar Macroscopía: compromiso focal necrosis caseosa Microscopía: 1°: necrosis caseosa 2°: reparación con fibrosis, calcificación y aún osificación

Evolución Complejo primario Curación Progresión Viabilidad de gérmenes en la curación Lesión primaria Lesión ganglionar

EVOLUCION LESION PRIMARIA

Progesión lesión primaria Infrecuente Infección no se delimita Lesión progresiva formación de cavernas (diseminación pulmonar primaria) Lesión ganglionar extensa Diseminación bronquial, hematógena

PROGRESION PULMONAR

LESION BRONQUIAL

Progresión lesión ganglionar Extensión ganglionar (escrofulosis) Compromiso bilateral Diseminación hematógena, bronquial Curación: calcificación Cretificación Reblandecimiento Induración antracótica

Generalización Tubérculo de la íntima (venas pulmonares) Focos TBC pulmonares, ganglionares, etc. en contacto con vías sanguíneas Complicación de una TBC orgánica

TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA POST-PRIMARIA DENOMINACION INFANTIL ADULTO COMPLEJO PRIMARIO EN EVOLUCION CURADO FORMAS LINFATICA BRONQUIAL FOCO DE INICIO COMPLEJO F.DE ASCHOFF-PULH PRIMARIO INFILTRADO PRECOZ LOCALIZACION TERCIO MEDIO APICAL

Tuberculosis post-primaria Reinfección (aerógena) Reactivación (hematógena)

FORMAS INCIPIENTES DE TUBERCULOSIS POST PRIMARIA ENDOGENA EXOGENA ORIGEN F.DE ASCHOFF-PUHL INFILTRADO PRECOZ LOCALIZACION LOBULO SUPERIOR INFRACLAVICULAR COMP. PLEURAL (+) (-) PATOGENIA DISEMINACION ABORT AEROGENA ORIGEN ENDOGENA EXOGENA FORMA DISEMINACION CONTIGUIDAD BRONQUIAL CAVERNA RARA FRECUENTE FORMA MACROSCOPICA NODULAR-ACINOSA NEUMONICA DELIMITACION BUENA ESCASA-NULA FIBROSIS, ESCLEROSIS MARCADA ESCASA

TUBERCULOSIS PULMONAR POST-PRIMARIA

CAVERNAS

Diseminación hematógena Tuberculosis aislada de órganos Tuberculosis miliar

TBC miliar Nodulillos de 1-2 mm, múltiples Forma de diseminación hematógena Siembra en casi todos los órganos Pulmón, bazo, hígado, médula osea, riñon, tiroides, etc Patogenia: en la generalización primaria (rara) por foco orgánico (más frecuente) Características morfológicas Nodulillos de 1-2 mm, múltiples grano grande grano chico Microscopía: granulomas productivo-caseosos

TUBERCULOSIS EXTRA-PULMONARES

TBC RENAL

TBC TESTICULAR

OSEA LARINGEA MAMA

TBC INTESTINAL