Dirección General : Dr. Abraam Sonis Docencia e investigación: Dra. Zulma Ortiz Coordinador: Dra. Mónica Confalone Gregorián Becarios Dra. Bugna Laura Dra. Calle Graciela Dra. Confalone Gregorián Mónica Dra. Fontana Marcela Dra. González Capdevila Gabriela Dr. Morales Sergio Dra. Rousseau Marcela Instituto de Investigaciones Epidemiológicas Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires

Objetivo General Analizar los errores de medicación, y caracterizar los errores tipo LASA (aspecto y fonética similar) Error de medicación: cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales de la salud o del paciente o consumidor

Objetivos Específicos Identificar productos comerciales y/o principios activos generadores de confusión y error similitud fonética-ortográfica y visual Diseñar e implementar un registro voluntario para errores de medicación tipo LASA Analizar los factores intervinientes en los errores registrados Elaborar y difundir alertas sobre los errores de medicación LASA registrados.

INFORME DE AVANCE

Clasificación de Joshi y col1. Manual alfa-beta. Julio 2008 Identificar productos comerciales y/o principios activos generadores de confusión y error similitud fonética-ortográfica y visual Clasificación de LASA 5 pares de revisores Clasificación de Joshi y col1. Manual alfa-beta. Julio 2008 Nombre y principio activo 1. Joshi, MC, Joshi HS, Tariq K, Ejaj A, Prayag S, Raju A. Un estudio prospectivo de los errores de medicación debido a la confusión de marcas registradas que lucen y suenan parecidas (LASA). International Journal of Risk & Safety in Medicine 2007,(19): 195–201

Productos comerciales y/o principios activos generadores de confusión y error similitud fonética-ortográfica y visual Categoría Descripción N° % Total 1 Similitud de envasado con mismo principio activo 5 1% 2 Similitud de envasado con diferente principio activo 9 2% 3 Similitud fonética-ortográfica del nombre comercial con mismo principio activo 28 5% 4 Similitud fonética-ortográfica del nombre comercial con distinto principio activo 216 37% Idénticos nombre comerciales con idénticos principios activos 236 40%   Incluido 1. con asociaciones al principio base Incluido 2. con agregado de una letra 6 Idénticos nombre comerciales con distintos principios activos 69 12% 7 Similitud entre nombres genéricos de los principios activos 8 Similitud entre nombre comercial y principio activo 20 3% 589

Diseñar e implementar un registro voluntario para errores de medicación tipo LASA

Analizar los factores intervinientes en los errores registrados Caligrafía ilegible Uso de abreviaturas, siglas Órdenes verbales Envases o etiquetas similares Lugares inadecuados de luz, ruidos, etiquetas demasiado pequeñas Conocimiento incompleto de los nombres de los medicamentos Almacenamiento de productos con nombres similares en el mismo lugar Permanente aparición de productos nuevos en el mercado Falta de nombre comercial y ppio activo en la receta también de dosis, diagnóstico u otros datos Falta de conocimiento por parte de los pacientes que podrían evitar el error Prescripción electrónica: manejo del prefijo La falta de realización de rigurosas evaluaciones de riesgo, previo a la aprobación de los nombres para los productos nuevos

Elaborar y difundir alertas sobre los errores de medicación LASA registrados. Desarrollo sitio Web

¿Qué se espera de esta investigación? Resultados técnicos: Completar la identificación Implementar el registro Difundir la Web Elaborar y difundir alertas Resultados para políticas Transferencia de las tecnologías (registro, Web, alertas) a la ANMAT Sistematizar el registro y análisis de errores tipo LASA en ANMAT 3. Mantener los alertas para sensibilizar y concientizar sobre los errores de medicación a la sociedad 4. Regular y fiscalizar los errores tipo LASA