Uretrografía retrograda: revisión de la patología uretral frecuente en el adulto DIEGO PEREIRA BOO PILAR GALLEGO GOMEZ MARIA SANCHEZ PEREZ EVA DOMINGUEZ MENGOD LEONOR DE PABLO ZURDO JULIO DÁVILA RODRIGUEZ

URETROCISTOGRAFÍA: TÉCNICA PRINCIPALES INDICACIONES - Infecciones recurrentes - Reflujo vesicoureteral - Trastornos neurológicos - Alteraciones anatómicas - Estenosis - Divertículos - Incontinencia - Fístulas vesicales y uretrales CONTRAINDICACIONES - Infecciones activas - Instrumentación reciente COMPLICACIONES - Disuria transitoria - Perforación vesical y/o uretral - Reacción a contraste iodado - Dermatitis - Disreflexia autonómica

URETROCISTOGRAFÍA: TÉCNICA MATERIALES - Antiséptico tópico - Guantes, gasas y paños - Sonda Foley - Contraste hidrosoluble - Jeringas - Recipiente radiolucente PROYECCIONES - Pre-miccional - Miccional - Miccional (sin sonda)

URETRA MASCULINA: ANATOMÍA URETRA ANTERIOR - Desde meato uretral a diaf. urogenital - Rodeada cuerpo esponjoso - Glándulas Litre (paredes dorsales) - Divisiones U. Peneana Fosa navicular (1 cm.) U. Bulbar Músculo bulbocavernoso Glándulas Cowper Porción distal dilatada URETRA POSTERIOR - Desde diaf. urogenital a cuello vesical U. Membranosa 1- 1,5 cm. Complejo del elevador del ano U. Prostática Cresta uretral → Verumontanum Utrículo prostático y cond. eyaculadores Uretra normal. (1) Incisura intermuscular, (2) Esfínter interno, (3) Esfínter externo. Uretra normal. Glándulas de Litre en uretra anterior.

URETRA MASCULINA: ANATOMÍA URETRA ANTERIOR - Desde meato uretral a diaf. urogenital - Rodeada cuerpo esponjoso - Glándulas Litre (paredes dorsales) - Divisiones U. Peneana Fosa navicular (1 cm.) U. Bulbar Músculo bulbocavernoso Glándulas Cowper Porción distal dilatada URETRA POSTERIOR - Desde diaf. urogenital a cuello vesical U. Membranosa 1- 1,5 cm. Complejo del elevador del ano U. Prostática Cresta uretral → Verumontanum Utrículo prostático y cond. eyaculadores 1 2 3 Uretra normal. (1) Incisura intermuscular, (2) Esfínter interno, (3) Esfínter externo Uretra normal. Indentación sobre el aspecto anterior uretra bulbar: musculo bulbocavernoso

URETRA MASCULINA: ANATOMÍA COMPLEJO ESFINTERIANO ESFÍNTER INTERNO - Desde cuello vesical al Verumontanum - Fibras del detrusor (músculo liso) - Continencia pasiva ESFÍNTER EXTERNO - Componentes Intrínseco Desde Verumontanum a u. membranosa Fibras circulares (músculo liso) Función: continencia pasiva Extrínseco Fibras del músculo elevador del ano Función: continencia activa (voluntaria) URETRA MASCULINA URETRA FEMENINA

PATOLOGÍA URETRAL FRECUENTE EN EL ADULTO ESQUEMA - Lesiones traumáticas Contusas No contusas - Enfermedad inflamatoria adquirida Uretritis gonocócica Uretritis no gonocócica Tuberculosis - Estenosis uretrales - Cálculos - Neoplasias

PATOLOGÍA URETRAL: LESIONES TRAUMÁTICAS CONTUSAS DIVISIÓN ANATÓMICA - Uretra Anterior Traumatismo en horcajadas Lesión uretral aislada - Uretra Posterior Lesión por mecanismo de cizalla Asoc. fractura pélvica (14%) Lesión simultánea vejiga (20%) - Uretrocistografía retrograda obligada ante sospecha lesión uretral; contraindicado sondaje a ciegas - Disuria, hematuria, distinto grados de obstrucción.

PATOLOGÍA URETRAL: LESIONES TRAUMÁTICAS CONTUSAS CALSIFICACIÓN LESIÓN URETRA POSTERIOR (COLAPINTO & Mc CALLUM) - Tipo I Rotura ligamentos puboprostáticos Uretra estrecha sin rotura Esquema rotura ligamentos puboprostáticos.

PATOLOGÍA URETRAL: LESIONES TRAUMÁTICAS CONTUSAS CALSIFICACIÓN LESIÓN URETRA POSTERIOR (COLAPINTO & Mc CALLUM) - Tipo II (15%) Rotura uretra membranosa por encima de diafragma urogenital Riesgo incontinencia por rotura esfínter externo Rotura uretra membranosa.

PATOLOGÍA URETRAL: LESIONES TRAUMÁTICAS CONTUSAS CALSIFICACIÓN LESIÓN URETRA POSTERIOR (COLAPINTO & Mc CALLUM) - Tipo III (forma más frecuente) Rotura uretra membranosa y bulbar Riesgo incontinencia por rotura esfínter externo Riesgo dislocación vesical Traumatismo pélvico: atropello. Rotura uretra bulbar y membranosa

PATOLOGÍA URETRAL: LESIONES TRAUMÁTICAS CONTUSAS CALSIFICACIÓN TRAUMATISMO VESICAL (GOLDMAN) - Conserva los tipos I, II y II de la clasificación de Colapinto & Mc Callum - Tipo IV Rotura uretral y de la base de la vejiga Afecta esfínter interno Requiere manejo quirúrgico - Tipo IV - a No afecta esfínter interno Manejo conservador (*) Los tipos IV y IV-a sin indistinguibles mediante técnicas de imagen. - Tipo V Rotura uretra anterior Fractura pélvica. Rotura del cuello vesical. Extravasación extraperitoneal de contraste.

PATOLOGÍA URETRAL: LESIONES TRAUMÁTICAS CONTUSAS MANEJO TERAPÉUTICO - Reconstrucción quirúrgica diferida en 3 – 6 meses (estabilización tejido cicatricial) - En casos seleccionados colocación de stent´s en roturas uretrales parciales - Principales complicaciones Impotencia Estenosis uretral Incontinencia Fístulas

PATOLOGÍA URETRAL: LESIONES TRAUMÁTICAS NO CONTUSAS LESIONES PENETRANTES - Mecanismo de lesión poco frecuente - Armas de fuego o arma blanca - Se asocian a lesión de tejidos circundantes - Exploración quirúrgica inmediata y antibioticoterápia (alto riesgo infección) - FALSAS VÍAS Instrumentación Fondo de saco / reentrada FRACTURA PENEANA - Traumatismo pene en erección - Lesión uretral en el 40% de los casos - Requiere valoración (uretrocistografía) - Principal complicación: fistula uretrocavernosa Lesión uretral causada por cuerpo extraño: cable metálico Rotura peneana con lesión uretra anterior asociada. Fístula uretrocavernosa.

INFLAMATORIA ADQUIRIDA PATOLOGÍA URETRAL INFLAMATORIA ADQUIRIDA URETRITIS INFECCIOSA - Gonocócica (N. Gonorrheae) Primera causa de infección de trasmisión sexual en el adulto Descarga uretral purulenta Mayor numero de complicaciones - No gonocócica Chlamydia trachomatis (50% casos) Escasa descarga uretral - Diagnóstico clínico y laboratorio - Complicaciones Estenosis Absceso periuretral Fistulas

PATOLOGÍA URETRAL INFLAMATORIA ADQUIRIDA: COMPLICACIONES ESTENOSIS DE ORIGEN POSTINFECCIOSO - Uretritis gonocócica (más frecuente) - Aparición entre 2 – 30 años después - Clínica: distintos grados de obstrucción - 70% casos uretra bulbar Si alteración del cono bulbar 90% casos afecta esfínter externo - Uretrocistografía retrograda Valoración esfínter externo Planificación cirugía reparadora - Cirugía abierta / uretroscopia / stent´s Estenosis arrosariada en uretra anterior por uretritis gono- cócica.

PATOLOGÍA URETRAL INFLAMATORIA ADQUIRIDA: COMPLICACIONES ABSCESO PERIURETRAL - Alta mortalidad - Factores predisponentes Uretritis infecciosa Estenosis uretral Catéter y manipulación uretral - Sobreinfección por obstrucción glándulas Littré - Localización ventral (cuerpo esponjoso) Si alteración del cono bulbar 90% casos afecta esfínter externo - Manejo: drenaje vesical suprapúbico, desbridamiento quirúrgico y antibioticoterápia - Utilidad de las técnicas de imagen: Ecografía: diagnóstica Uretrocistografía: si comunicación con uretra TC y RM: extensión periné (Fascitis o Gangrena de Fournier) Uretritis gonocócica con absceso periuretral. Estenosis en uretra bulbar con cavidad que se origina en uretra membra- nosa

INFLAMATORIA ADQUIRIDA PATOLOGÍA URETRAL INFLAMATORIA ADQUIRIDA TUBERCULOSIS - Poco frecuente - Infección descendente con afectación renal - Afecta fundamentalmente a próstata (70%) Absceso protático Fístulas - Fase aguda Descargar uretral Afectación próstata, epidídimo - Fase crónica Estenosis (uretra anterior) Absceso Fístulas prostatocutánea prostatouretrales Varón 42 años; VIH (+). TBC. Absceso prostático comunicado con uretra.

PATOLOGÍA URETRAL: ESTENOSIS Cicatriz fibrosa en uretra y tejido periuretral (cuerpo esponjoso) → disminución calibre luz uretral Blandas o duras Causas Inflamatoria → uretritis infecciosa (gonocócica) → balanitis xerotica obliterans Postraumática → traumatismo pélvico → instrumentación (cateterización) Congénita Uretrocistografía retrograda o anterograda Localización (focal o difusa) Número Longitud Grado de estenosis Estenosis congénita uretra peneana. Estenosis extensa postinfecciosa: uretritis gonocócica.

PATOLOGÍA URETRAL: CÁLCULOS CÁLCULOS URETRALES - La mayoría corresponden a pequeños cálculos que migran desde la vejiga. - Cálculos primarios raros; asoc. a estenosis o pólipos. - Se alojan en áreas estrechas (uretra membranosa) o estenosis patológicas. - Disuria, hematuria, distintos grados de obstrucción. Hallazgos en imagen - Defecto de repleción redondeado; identificar factores predisponentes. - Imagen hiperdensa redondeada en Rx simple abdomen bajo. Varón 54 años; disuria. Radiografía simple: cálculo radioopaco en uretra membranosa UCGR: defecto repleción redondeado en uretra membranosa

PATOLOGÍA URETRAL: CÁLCULOS Mujer 67 años diagnosticada divertículo uretral; aumento de disuria y aparición de uretrorragia. Varón 66 años; disuria y hematuria. UCGR: defecto repleción en uretra membranosa Radiografía simple: cálculo radioopaco en uretra membranosa UCGR: divertículo uretra posterior con cálculos en su interior

PATOLOGÍA URETRAL EN ADULTO: NEOPLASIAS TUMORES BENIGNOS - Muy poco frecuente - Estirpe epitelial o mesenquimal - Requieren confirmación anatomopatológica - PÓLIPO FIBROEPITELIAL Tejido embrionario Origen en próstata; protruye a la luz uretral con tallo en Verumontanum Se desliza a vejiga o uretra Defecto de repleción liso UCGR: defecto repleción liso en uretra prostática y membra- nosa con pequeño pedículo. Pólipo fibroepitelial congénito.

PATOLOGÍA URETRAL EN ADULTO: NEOPLASIAS TUMORES MALIGNOS - Poco frecuentes; 1% neoplasias urológicas - Edad media 50 años - Presentación: masa palpable asociada a a distintos grados de obstrucción - Estenosis, sangrado, fístulas, abscesos - Estirpe histológica Células escamosas (80%) Células transicionales (15%) Adenocarcinoma (5%) UCGR: tumor de células transicionales en uretra prostá- tica, con invasión pared posterior de vejiga.

PATOLOGÍA URETRAL EN ADULTO: NEOPLASIAS TUMORES MALIGNOS - Localización Uretra bulbomembranosa (80% cel. escamosas) Uretra peneana (90% cel. escamosas) Uretra prostática (90% cel. transicionales) Factores de riesgo Infección / inflamación crónica Estenosis Estadiaje Estadio I: epitelial y subepitelial Estadio II: c. esponjoso, próstata, músculos peri-uretrales Estadio III: c. cavernosos, cuello vesical Estadio IV: órganos adyacentes Drenaje linfático Ganglios inguinales superficiales y profundos Ganglios iliacos Varón 73 años, intervenido en dos ocasiones tumor células transicionales en vejiga mediante resección transuretral UCGR: estenosis irregular en uretra prostática Mismo paciente con estenosis irregular en uretra peneana. Recidiva uretral probablemente por siembra directa.

PATOLOGÍA URETRAL EN ADULTO: NEOPLASIAS METÁSTASIS - Muy infrecuentes - Invasión local o siembre hematógena Próstata Recto Testículo y cordón espermático Renal - Siembra directa durante instrumentación uretral o cistectomía Varón 73 años, intervenido en dos ocasiones tumor células transicionales en vejiga mediante resección transuretral UCGR: estenosis irregular en uretra prostática Mismo paciente con estenosis irregular en uretra peneana. Reci- diva uretral probablemente por siembra directa.

BIBLIOGRAFIA - McCallum RW. The adult male urethra: normal anatomy, pathology, and method of urethrography. Radiol Clin North Am 1979; 17:227-244. Amis ES, Jr, Newhouse JH, Cronan JJ. Radiology of male periurethral structures. AJR Am J Roentgenol 1988; 151:321-324. Colapinto V, McCallum RW. Injury to the male posterior urethra in fractured pelvis: a new classification. J Urol 1977; 118:575-580 Goldman SM, Sandler CM, Corriere JN, Jr, McGuire EJ. Blunt urethral trauma: a unified, anatomical mechanical classification. J Urol 1997; 157:85-89. Karadeniz T, Topsakal M, Ariman A, Erton H, Basak D. Penile fracture: differential diagnosis, management and outcome. Br J Urol 1996; 77:279-281. Howard M. Pollack MD (Author), Bruce L. McClennan MD (Author), Ray B. Dyer MD (Author), Philip J. Kenney MD (Author), Clinical Urography (3-Volume Set)