Introducción a la Epidemiología Antonio Sarría Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Instituto de Salud Carlos III

Guión Introducción Definiciones de epidemiología Tipos de estudio Transmisión de enfermedades Epidemiología descriptiva Epidemiología analítica

Principios de Epidemiología Es el estudio de la distribución y determinantes de los problemas de salud de poblaciones concretas y la aplicación de dicho estudio al control de dichos problemas. Es el método científico para resolver los problemas de salud en una comunidad.

Epidemiología de la atención médica: Cómo hacerlo 1. Definir la población expuesta denominador: Proceso: Área geográfica. Grupos de población. Resultados: Grupo que recibe una intervención.

Epidemiología de la atención médica: Cómo hacerlo 2. Definir los hechos de interés numerador: Proceso: hospitalizaciones, procedimientos, recursos. Resultados: efectos o consecuencias.

Epidemiología de la atención médica: Cómo hacerlo 3. Calcular tasas: Ajustar por área de utilización. Ajustar por edad, sexo, riesgo.

John Snow: el cólera en Londres

Las enfermedades cardiovasculares en España Fuente: Olalla, 1999

Cáncer de mama: Razón de tasas Fuente: López-Abente, 1996

Cáncer de estómago: Razón de tasas Fuente: López-Abente, 1996

Aplicación del método científico Pasos Clínico Epidemiólogo Recogida Historia Vigilancia de información Examen Epidemiología descriptiva Valoración Diagnóstico Inferencia diferencial Comprobar Estudios Epidemiología hipótesis diagnósticos analítica Acción Tratamiento Intervención comunitaria

Epidemiología: Qué es Una ciencia, básicamente cuantitativa, construida a partir de la probabilidad, la estadística y la metodología de investigación. Un método de razonamiento causal basado en desarrollar y probar hipótesis biológicamente plausibles relacionadas con la aparición y prevención de problemas de salud. Una herramienta de la salud pública para promover la salud de la población en base al método científico, el razonamiento causal, y al sentido común.

Epidemiología: para qué Frecuencia de la enfermedad Etiología de la enfermedad Modo de transmisión Factores de riesgo o protección Determinantes ambientales

Métodos básicos Contar casos Definir poblaciones Determinar tasas y proporciones Comparar tasas Hacer inferencias

Frecuencia de las enfermedades Incidencia Acumulada Densidad Prevalencia Periodo Punto

Incidencia y prevalencia

Fuerza de la asociación Riesgo Relativo: mide la fuerza de la asociación. Riesgo Atribuible: mide el número de casos atribuíbles. Odds Ratio: fuerza de la asociación en estudios casos y controles.

Tasas Crudas Específicas Ajustadas Método directo Método indirecto

Sistemas de información Vigilancia en salud Registros Encuestas de salud Estadísticas vitales (MNP) Censos de población Fuentes administrativas: CMBD, EMH

Variables Dependiente: Resultado Independientes: Explicativas-Predictoras Control

Relación entre variables Factores de confusión: Las variables de exposición y resultados están asociados a una tercera variable. Interacción: La asociación entre dos variables cambia con otra variable.

Relación entre variables INDEPENDIENTE VARIABLE DEPENDIENTE ESTUDIO DESCRIPTIVO: IDENTIFICA RELACIONES ESTUDIO ANALITICO: CONCIONES QUE DETERMINAN LAS RELACIONES

Tipos de estudios Observacionales Experimentales Descriptivos Analíticos Experimentales Antes y después (con/sin control) Ensayo clínico aleatorio Ensayo comunitario

Diseños de estudios Ecológicos Transversales Casos y controles Cohorte Prospectivos Retrospectivos

Estudios de cohorte

Estudios de casos y controles

Posibles problemas de la calidad de los estudios Fiabilidad: Capacidad de reproducción de un estudio. Sesgos: Error sistemático Selección Información Confusión

Tipos de errores Error aleatorio: fuente desconocida de variación: Precisión ---> Mayor tamaño muestral ---> Intervalos de confianza Error sistemático: fuente concreta de variación (sesgo): Fiabilidad ---> Mejorar el diseño ---> Sentido común

Fiabilidad y validez

Estudios ecológicos Wennberg JE, Gittelsohn A. Variations in medical care among small areas. Sci Am 1982;246:120-134.

Wennberg,Gittelsohn: New England Objetivo: Estudiar la variación en las tasas de hospitalización y los factores que pueden originarla. Material y método: Unidad de población: 193 Areas Hospitalarias Locales en Nueva Inglaterra (MA, ME, NH, CO, VT, RI). Variables analizadas: hospitalizaciones por todas las causas y por causas específicas. Información de bases de datos hospitalarias. Asignación a poblaciones de referencia de las hospitalizaciones, independientemente de donde se produzcan.

Wennberg,Gittelsohn: New England Resultados: Importante variación en recursos asignados poblacionalmente. Alta variación: amigdalectomía, histerectomía. Baja variación: apendicitis, herniorrafia. Discusión: Sugiere que la variación en la utilización hospitalaria se debe a las diferencias en el juicio clínico de los profesionales.

Estudios de cohortes Objetivo: Material y métodos: Estudiar si la disponibilidad de más camas de hospital puede explicar que pacientes similares reciben tratamientos diferentes. Material y métodos: Base de datos Medicare (>65 años). Casos: ingresos “baja variación” (infarto de miocardio, acva, hemorragia gastrointestinal, fractura de cadera, cirugía cáncer de mama, pulmón y colon) en Boston y New Haven entre 1 oct 1987-30 sept 1989, y seguimiento 3 años. Variable dependiente: reingresos.

Fisher&Wennberg: B-NH Resultados: Riesgo reingreso en Boston: 1.6 (1.5-1.8). ACVA: 1.6 IAM: 1.6 HemGast: 1.7 FracCad: 1.6 CirCan: 1.8 Riesgo de reingreso superior en todos los hospitales: MassGeneral: 1.5 BethIsrael: 1.5 Brigham and Women´s: 1.6 Boston City: 1.6

Fisher&Wennberg: B-NH Resultados: La estancia media no era más corta en Boston. No hubo diferencias en la mortalidad después de la hospitalización: 30 días: 0.90 (0.79-1.04) todo el periodo: 0.98 (0.91-1.05) Conclusiones: La gravedad no puede justificar las diferencias en la utilización entre Boston y New Haven. La disponibilidad de más camas en Boston facilitaría el mayor número de ingresos.

Estudios casos y controles Gaffney et al: Estudio del efecto de la calidad obstétrica en la parálisis cerebral

Gaffney et al: Parálisis cerebral Objetivo: investigar la relación entre atención obstétrica y parálisis cerebral o muerte neonatal. Hipótesis: la atención obstétrica no óptima está asociada con la parálisis cerebral y la mortalidad neonatal. Lugar: Area de salud de Oxford, 1984-7. Casos: 141 recién nacidos con parálisis cerebral y 62 muertos intraparto, partos únicos, a término, sin malformaciones congénitas. Controles: 2 por caso nacidos en igualdad de condiciones y tiempo.

Gaffney et al: Parálisis cerebral Resultados: Mala respuesta a signos de sufrimiento fetal: Parálisis cerebral: OR = 4.5 (2.4-8.4). Muerte intraparto: OR = 26.1 (6.2-109.7). La asociación se mantiene después de controlar por diversos riesgos obstétricos. En 23/33 niños con parálisis cerebral en los que se observó mala atención hubo encefalopatía neonatal (indicador de asfixia intraparto). Estos 23 eran el 6.8% de todos los casos de parálisis cerebral.

Gaffney et al: Parálisis cerebral Existe una asociación entre calidad en la atención obstétrica y mortalidad intraparto. También parece que existe con parálisis cerebral, aunque en menor medida. Hay que estudiar con más detalle factores prenatales.

Ensayo clínico Senior Health Watch Demonstration Project:

Senior Health Watch Demonstration German PS, Burton L, Shapiro S et al. Extended coverage for preventive services for the elderly: response and results in a demonstration population. Am J Public Health 1995;85:379-386.

German: Senior Health Watch Objetivo: Estudiar la aceptabilidad y utilización de servicios preventivos en los mayores de 65 años (Medicare). Material y Método: Lugar: Baltimore. 2 años de seguimiento. Población inicial: 12111 Población de estudio: 4195 Intervención: 2105---1573 Control: 2090---1524 Intervención: “paquete” con revisión general, pruebas e inmunizaciones, y consejos.

German: Senior Health Watch Control: variables socio-demográficas. Resultados: Utilización de servicios Calidad de vida (Quality Well Being) Estado de salud (General Health Quest) Mortalidad

German: Senior Health Watch

German: Senior Health Watch Factores asociados con mejor salud a los 2 años: Intervención Buena salud inicial Activo fisicamente Intentando reducir peso Medigap Educación

German: Senior Health Watch Factores asociados a los 2 años con: Buena salud: Intervención Buena salud inicial Actividad física Intentar perder peso Medigap Más eduación Mala salud: Hombres Edad avanzada Síntomas Distress emocional

German: Senior Health Watch La prevención es posible (y efectiva) en adultos mayores.