Lactante varón de 13 meses Sospecha de sepsis meningocócica Caso clínico Abril 2008 Lactante varón de 13 meses Sospecha de sepsis meningocócica

CASO CLÍNICO Lactante varón de 13 meses Motivo de consulta: Acude al servicio de urgencias remitido desde su centro de salud, en coche particular, por sospecha de sepsis meningocócica (aparición reciente de lesiones maculosas eritematosas con centro purpúrico).

¿CUAL ES LA PRIMERA ACTUACIÓN A REALIZAR EN ESTE PACIENTE? LLAMO AL CENTRO DE SALUD para indicar que el paciente ha sido trasladado de forma incorrecta (lo correcto es trasladarlo en ambulancia medicalizada). REALIZO LA HISTORIA CLINICA y posteriormente exploro al paciente y realizo pruebas complementarias. REALIZO LA VALORACION INICIAL y según los hallazgos, administro el tratamiento inicial necesario. LO INGRESO DIRECTAMENTE EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS para realizar estudio completo e iniciar tratamiento antibiótico.

¿CUAL ES LA PRIMERA ACTUACIÓN A REALIZAR EN ESTE PACIENTE? LLAMO AL CENTRO DE SALUD para indicar que el paciente ha sido trasladado de forma incorrecta (lo correcto es trasladarlo en ambulancia medicalizada). En todo paciente que acude a urgencias lo primero que debemos realizar es la valoración inicial. No debemos esperar a contactar con la familia, a tener al paciente monitorizado o a realizar pruebas complementarias. Tampoco podemos perder el tiempo contactando con el centro de salud durante estos primeros momentos. La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no es precisa ninguna prueba complementaria, toma de constantes vitales ni realización de una exploración física exhaustiva, ya que usa sólo signos visuales y auditivos. Para realizar la valoración inicial según el método APLS se utiliza el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), que valora la apariencia, el trabajo respiratorio y la circulación.

¿CUAL ES LA PRIMERA ACTUACIÓN A REALIZAR EN ESTE PACIENTE? REALIZO LA HISTORIA CLINICA y posteriormente exploro al paciente y realizo pruebas complementarias. En todo paciente que acude a urgencias lo primero que debemos realizar es la valoración inicial. No debemos esperar a contactar con la familia, a tener al paciente monitorizado o a realizar pruebas complementarias. La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no es precisa ninguna prueba complementaria, toma de constantes vitales ni realización de una exploración física exhaustiva, ya que usa sólo signos visuales y auditivos. Para realizar la valoración inicial según el método APLS se utiliza el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), que valora la apariencia, el trabajo respiratorio y la circulación.

¿CUAL ES LA PRIMERA ACTUACIÓN A REALIZAR EN ESTE PACIENTE? REALIZO LA VALORACION INICIAL y según los hallazgos, administro el tratamiento inicial necesario. En todo paciente que acude a urgencias lo primero que debemos realizar es la valoración inicial, independientemente del motivo de consulta. No debemos esperar a contactar con la familia, a tener al paciente monitorizado o a realizar pruebas complementarias. Para realizar la valoración inicial según el método APLS se utiliza el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), que valora la apariencia, el trabajo respiratorio y la circulación. Debe hacerse en pocos segundos y se usan sólo signos visuales y auditivos.

¿CUAL ES LA PRIMERA ACTUACIÓN A REALIZAR EN ESTE PACIENTE? LO INGRESO DIRECTAMENTE EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS para realizar estudio completo e iniciar tratamiento antibiótico. En todo paciente que acude a urgencias lo primero que debemos realizar es la valoración inicial, ya que si no está estable deberemos estabilizarlo y realizar las primeras maniobras de resucitación antes de decidir trasladarlo a otra unidad, como por ejemplo la UCIP. La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no es precisa ninguna prueba complementaria, toma de constantes vitales ni realización de una exploración física exhaustiva, ya que usa sólo signos visuales y auditivos. Para realizar la valoración inicial según el método APLS se utiliza el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), que valora la apariencia, el trabajo respiratorio y la circulación.

Valoración inicial EP: Apariencia normal, Respiración normal, Circulación normal. Valoración inicial: Estable El hecho de que nuestro paciente esté estable nos permite realizar una historia clínica y una exploración física detalladas, ya que no precisa un tratamiento inicial urgente.

ANAMNESIS Lactante varón de 13 meses Motivo de consulta: Al bañar al niño la madre observa lesiones cutáneas generalizadas que no tenía previamente. Afebril. No prurito. Asintomático, con buen estado general. Acude al centro de salud, desde donde es remitido al servicio de urgencias de pediatría del hospital, en coche particular, por sospecha de sepsis meningocócica. Al llegar a urgencias aparece la abuela, que dice que el niño ya tenía unas lesiones similares a la mañana, 10 horas antes. Antecedentes personales: Embarazo y parto: normal. No alergias conocidas. Vacunación correcta según calendario. No vacunación conjugada heptavalente neumocócica. Antecedentes familiares: sin interés.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y CONSTANTES VITALES Peso: 12 Kgr. Temperatura: 38’2º C rectal FC 120 lpm. FR 36 rpm. Sat O2 99% TA 90/55 Buen estado general. Color normal. Bien nutrido e hidratado. Caliente y bien perfundido, relleno capilar < 2 seg. Exantema macular eritematoso generalizado, de bordes bien definidos, algunos de ellos con lesiones petequiales-equimóticas en el centro, de distintos tamaños y formas. No afectación de mucosas. Auscultación cardiopulmonar: BVB sin ruidos patológicos. No signos de dificultad respiratoria. Abdomen: blando y no doloroso, sin masas ni megalias. S.N.C. : normal. Tono y actitud normal. Meníngeos negativos. O.R.L.: normal. No lesiones en mucosa oral. Pulsos periféricos palpables y simétricos.

LESIONES CUTÁNEAS

¿CUAL ES EL PASO SIGUIENTE MAS ADECUAD0? Tiene buen estado general y tiene fiebre baja. Es poco probable que se trate de una meningococemia. LE ENVÍO A DOMICILIO con instrucciones de vigilancia. El cuadro clínico y la historia no son concluyentes. REALIZO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, PCR, PCT, hemocultivo y estudio de coagulación. Actuación según resultados. El cuadro clínico y la historia no son concluyentes. Debo DESCARTAR ALTERACIÓN HEMATOLÓGICA-DE LA COAGULACIÓN: Realizo estudio de coagulación y hemograma. Las dudas en cuanto al tiempo de evolución de las lesiones (¿desde la mañana o tras el baño?) me parecen incongruentes. Mi primera sospecha es la de maltrato infantil, por lo que CONTACTO CON EL JUZGADO DE GUARDIA para que valoren el caso.

¿CUAL ES EL PASO SIGUIENTE MAS ADECUAD0? Tiene buen estado general y tiene fiebre baja. Es poco probable que se trate de una meningococemia. LE ENVÍO A DOMICILIO con instrucciones de vigilancia. Realmente es poco probable que se trate de una meningococemia, pero dada la gravedad de este cuadro es lo que debemos descartar siempre y no se puede descartar tan sólo con la exploración física. Además debemos descartar problemas hematológicos. Debemos pedir pruebas complementarias que nos orienten y si tenemos dudas de que se trate de una meningococemia, pautar antibioterapia parenteral hasta la llegada de los cultivos.

¿CUAL ES EL PASO SIGUIENTE MAS ADECUAD0? El cuadro clínico y la historia no son concluyentes. REALIZO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, PCR, PCT, hemocultivo y estudio de coagulación. Actuación según resultado. Las pruebas complementarias descritas nos ayudarán a orientar el cuadro. Aunque la sospecha clínica inicial no sea la meningococemia éste es un cuadro que por su gravedad debemos descartar siempre y no lo podemos hacer tan sólo con la exploración física. Otro cuadro a descartar será un posible caso de maltrato infantil. La distribución de las lesiones y la variabilidad en su forma no son las típicas del maltrato, aunque siempre debemos tener en mente esta posibilidad. Además debemos descartar problemas hematológicos que provoquen hematomas.

¿CUAL ES EL PASO SIGUIENTE MAS ADECUAD0? El cuadro clínico y la historia no son concluyentes. Debo DESCARTAR ALTERACIÓN HEMATOLÓGICA-DE LA COAGULACIÓN: Realizo estudio de coagulación y hemograma. Las pruebas complementarias descritas nos ayudarán a descartar algunos problemas hematológicos (plaquetopenia, alteración de la coagulación…) pero no son suficientes para descartar una meningococemia, que por su gravedad debemos descartar siempre.

¿CUAL ES EL PASO SIGUIENTE MAS ADECUAD0? Las dudas en cuanto al tiempo de evolución de las lesiones (¿desde la mañana o tras el baño?) me parecen incongruentes. Mi primera sospecha es la de maltrato infantil, por lo que CONTACTO CON EL JUZGADO DE GUARDIA para que valoren el caso. La distribución de las lesiones y la variabilidad en su forma no son las típicas del maltrato, aunque siempre debemos tener en mente esta posibilidad. Realmente es poco probable que se trate de una meningococemia, pero dada la gravedad de este cuadro es lo que debemos descartar siempre y no se puede descartar tan sólo con la exploración física. Además debemos descartar problemas hematológicos que provoquen hematomas, por lo que debemos pedir pruebas complementarias que nos orienten. Si tenemos dudas de que se trate de una meningococemia, pautaremos antibioterapia parenteral hasta la llegada de los cultivos.

ANALÍTICA SANGUÍNEA Suero Proteína C reactiva 0.3 mg/dL Procalcitonina 0.1 ng/ml Hematimetría automatizada Hematíes 3.84 10^6/µL MCHC 33.3 g/dl Hemoglobina 9.9 g/dL Hematocrito 29.7 % MCH 31.8 pg MCV 95.5 fL Plaquetas 310 10^3/µL Leucocitos 13.9 10^3/µL Morfología leucocitaria Segmentados 12.7 % Linfocitos 76.4 % Monocitos 9.2 % Eosinófilos 1.7 % Estudio de coagulación: APTT 33 seg, APTT control 30 seg, I.Protrombina 95%, Fibrinógeno 250 mg/dl Hemocultivo: pendiente.

Evolución del caso Dos horas después de su llegada al servicio de urgencias: TEP: estable. Las constantes vitales se han mantenido dentro de límites normales. Está afebril. No ha recibido ninguna medicación salvo paracetamol oral. El estado general es bueno y no presenta cambios en la exploración física. No presenta nuevas lesiones cutáneas. Ya han llegado los resultados analíticos…

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE AHORA LA MÁS ADECUADA? Sigo pensando que ES UNA SEPSIS MENINGOCÓCICA. LO INGRESO EN LA UCIP para tratamiento antibiótico parenteral y vigilancia, a la espera del resultado de los cultivos. Tiene anemia leve. Creo que puede tratarse de los primeros datos de LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA. Lo ingreso en planta de Oncología Infantil. Creo que puede tratarse de una VASCULITIS (edema agudo hemorrágico de la infancia) por lo que INICIO TRATAMIENTO CON CORTICOIDES Y LO INGRESO para vigilar evolución y tratar las posibles complicaciones. Creo que puede tratarse de una VASCULITIS (edema agudo hemorrágico de la infancia) por lo que doy instrucciones a la familia de MANEJO DOMICILIARIO CON TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE AHORA LA MÁS ADECUADA? Sigo pensando que ES UNA SEPSIS MENINGOCÓCICA. LO INGRESO EN LA UCIP para tratamiento antibiótico parenteral y vigilancia, a la espera del resultado de los cultivos. El buen estado general que presenta el paciente y la normalidad de las pruebas complementarias realizadas hacen muy improbable que se trate de una sepsis meningocócica, por lo que no parece indicado su ingreso en la UCIP.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE AHORA LA MÁS ADECUADA? Tiene anemia leve. Creo que puede tratarse de los primeros datos de LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA. Lo ingreso en planta de Oncología Infantil. Si pincho en esta opción, aparece el siguiente texto y vuelvo atrás: El buen estado general que presenta el paciente, el cuadro agudo y la normalidad del resto de las pruebas complementarias realizadas hacen muy improbable que se trate de una leucemia linfoblástica aguda, por lo que en estos momentos no parece indicado su ingreso en la planta de Oncología Infantil.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE AHORA LA MÁS ADECUADA? Creo que puede tratarse de una VASCULITIS (edema agudo hemorrágico de la infancia) por lo que INICIO TRATAMIENTO CON CORTICOIDES Y LO INGRESO para vigilar evolución y tratar las posibles complicaciones. Si pincho en esta opción, aparece el siguiente texto y vuelvo atrás: Realmente el cuadro clínico orienta hacia una vasculitis y la edad del paciente y las características clínicas caracterizan al edema agudo hemorrágico del lactante, pero su tratamiento es sintomático, sin que se haya podido demostrar la utilidad de los antihistamínicos o los corticoides para disminuir la duración de los síntomas. Evoluciona a la resolución total del cuadro en 1-3 semanas y raramente afecta a órganos internos.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE AHORA LA MÁS ADECUADA? Creo que puede tratarse de una VASCULITIS (edema agudo hemorrágico de la infancia) por lo que doy instrucciones a la familia de MANEJO DOMICILIARIO CON TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Realmente el cuadro clínico orienta hacia una vasculitis y la edad del paciente y las características clínicas caracterizan al edema agudo hemorrágico del lactante. Su tratamiento es sintomático, sin que se haya podido demostrar la utilidad de los antihistamínicos o los corticoides para disminuir la duración de los síntomas. Evoluciona a la resolución total del cuadro en 1-3 semanas y raramente afecta a órganos internos.

Edema agudo hemorrágico de la infancia (EAHI) Vasculitis leucocitoclástica. Poco frecuente. Afecta a lactantes de 4 a 24 meses. Etiología: desconocida (¿mediado por inmunocomplejos?). Lesiones cutáneas típicas en 24-48 horas: lesiones purpúreas grandes (1-5 cm de diámetro), no pruriginosas, de distribución sobre todo en cara, pabellos auriculares y extremidades de forma simétrica. No suele afectar a mucosas. Edema de dorso de manos y pies, a veces desde el inicio. Buen estado general. Generalmente no fiebre alta. Complicaciones: Infrecuente la afectación de órganos internos y articulaciones (a diferencia de la púrpura de Schönlein-Henoch). Diagnóstico: clínico. A veces análisis histológico (biopsia cutánea). Diagnóstico diferencial: sepsis meningocócica, dermatosis neutrofílica febril aguda, eritema multiforme, púrpura de Schönlein-Henoch y maltrato infantil. Tratamiento: sintomático. Los antihistamínicos y los corticoides no son útiles para disminuir la duración de los síntomas. Pronóstico: excelente. Resolución total en 1-3 semanas. Excepcionales las recurrencias.

Conclusiones Ante un paciente con lesiones petequiales-equimóticas el cuadro a descartar (por su gravedad) es una infección bacteriana grave, sobre todo la meningococemia. Habitualmente nos apoyaremos en pruebas diagnósticas complementarias, salvo en pacientes seleccionados, con buen estado general y siempre tras la valoración de un pediatra con experiencia. El EAHI es una vasculitis poco frecuente que afecta a lactantes de 4 a 24 meses. El diagnóstico es clínico, el tratamiento sintomático y el pronóstico excelente.