Adherencia del Cuestionario PERFORM a las recomendaciones de la FDA, para el uso de medidas de resultados en salud centradas en el paciente V.Valentín, CA.Rodríguez, P.Gascón, J.García-Mata, R.Colomer,J.Cassinello, J.Carulla, E.Baró, JA.Gasquet.

El estudio Perform. Origen y Diseño. Antecedentes La medición de la opinión de los pacientes sobre sus síntomas es cada vez más importante en la evaluación del impacto de la enfermedad y los resultados de las intervenciones sanitarias. La astenia relacionada con el cáncer, referida por los pacientes, tiene una elevada incidencia y prevalencia, siendo frecuentemente subestimada (1,2) Datos recientes señalan que, según los propios pacientes, la astenia tiene más impacto negativo sobre su vida cotidiana que el dolor, las nauseas o la depresión, entre otros (3). Sin embargo la magnitud del problema es muy variable en diferentes estudios (1). No se conocían instrumentos (al menos en España) para medir, aparte del impacto funcional de la astenia en los pacientes, otros aspectos importantes como son: Sus preocupaciones, Sus creencias y expectativas, Las percepciones respecto a la evolución de la enfermedad Las percepciones sobre el tratamiento y manejo de la astenia. 1.- Curt GA. Oncologist 2003, 8 (suppl 1): 27-30 2.- Cella D, et al. J Clin Oncol. 2001;19:3385-91 3.- Curt GA. Oncologist 2000, 5 (suppl 2): 9-12

El estudio Perform. Objetivos  Desarrollar un nuevo instrumento para medir las preocupaciones, creencias y expectativas de los pacientes oncológicos respecto a la astenia.  Validar el nuevo instrumento en términos de fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios.  Incluir en el instrumento ítems que midan las opiniones, las percepciones y la satisfacción con respecto al manejo y evolución de la astenia.  Medir los cambios en las percepciones y opiniones de los pacientes, antes y después de una intervención educativa sobre la astenia.

El estudio Perform. Dificultades Es importante asegurar la validez y fiabilidad psicométrica de estos instrumentos(1). Es recomendable desarrollar ese tipo de instrumentos con el propio “input” de los usuarios (pacientes y profesionales sanitarios) del entorno cultural donde se utilizará(2). 1.- Streiner DL. J Clin Epidemiol. 2003; 56: 1142-5. 2.- Herdman M, et al. Qual Life Res. 1998; 7: 323-35.

El estudio Perform. Metodología Fase I Revisión de la Literatura Comité de expertos Entrevistas con pacientes Contenido inicial para el cuestionario: “Pool” de items extenso Fase II Administración “Pool” de ítems a un grupo de pacientes. Fase III Validación de la versión producida en la Fase II Reducción de ítems 1er Cuestionario que evalúa las percepciones sobre la astenia en pacientes oncológicos Versión preliminar del cuestionario PERFORM I PERFORM II PERFORM III (2004) (2004-2005) (2005-2007)

El estudio Perform. PUBLICACIÓN DE RESULTADOS Baró E, Carulla J, Cassinello J, et al. Development of a New Questionnaire to Assess Patient Perceptions of Cancer-Related Fatigue: Item Generation and Item Reduction. Value in Health 2009; 12(1): [in press].   Carulla J, Valentín V, Rodríguez C.A., et al. The Longitudinal Relationship Between Haemoglobin And Fatigue: New Evidence From The PERFORM Study. Annals of Oncology 2008;19:Suppl 8; 900P. Cassinello J, Carulla J, Valentín V et al. Determining the clinical significance of the improvement in health-related quality of life (hrqol) measures in oncology patients. Journal of Clinical Oncology 2008;26; suppl; abstr 20622. Rodríguez C A., Gascón P, García-Mata J, et al. Validation of a new questionnaire to assess the patient perception of cancer-related fatigue: the PERFORM questionnaire. Journal of Clinical Oncology, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 25, No. 18S (June 20 Supplement), 2007: 19533. Gascón P, García-Mata J; Colomer R, et al. Final results of the validation of the PERFORM Questionnaire, a new questionnaire to assess the patient perception of cancer-related fatigue. European Journal of Cancer 2007;5:4: Po 1159. Baro E, Cassinello J, Carulla J, et al. Sensitivity to change of the PERFORM questionnaire in cancer patients reporting improvement or deterioration of their cancer-related fatigue. 10th Annual European Congress of International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) 2007. Carulla J, Valentín V, Rodríguez C A., et al. The development of a new scale for assessing patient perceptions of cancer-related fatigue. Annals of Oncology 2006;17:Suppl 9;ix296;1025P. Baro E, Carulla J, Valentín V et al. Using psychometric and clinimetric techniques to select items for use in a new instrument to measure câncerrelated fatigue. 9th Annual European Congress of International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) 2006. Baró E, Gasquet JA, Herdman M, et al. Development of a new scale to assess patient perceptions of cancer-related fatigue: the PERFORM Project. 8th Annual European Congress of International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) 2005. Baró E, Herdman M, Gasquet JA, et al.Instruments to measure patient-reported outcomes and perceptions of cancer-related fatigue: a review of the literature. 7th Annual European Congress of International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) 2004. Colomer R, Cassinello J, Carulla J, et al .El Proyecto PERFORM: desarrollo y validación del primer cuestionario español para evaluar las percepciones de los pacientes con fatiga relacionada con el cáncer. Congreso Nacional de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) 2007, P-249. García-Mata J, Colomer R, Cassinello J, et al. Evaluación de las propiedades psicométricas del primer cuestionario español para medir las percepciones de los pacientes con fatiga relacionada con el cáncer. Congreso Nacional de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) 2007, P-248. Valentín V, Rodríguez C.A., Gascón P, et al. Desarrollo de un nuevo instrumento para medir las percepciones de los pacientes respecto a la fatiga relacionada con el cáncer. II Congreso SEOM de Cuidados Continuos en Oncología Médica 2006.

El cuestionario Perform.

La Food and Drug Administration (2006): Publicó unas recomendaciones sobre los requisitos que debían cumplir las medidas de resultados en salud centrados en el paciente, para ser utilizadas en estudios clínicos.

Objetivo Revisar el grado de ajuste del cuestionario PERFORM a las recomendaciones descritas por la FDA respecto al desarrollo y uso de medidas de resultados en salud centradas en el paciente, en el ámbito de los ensayos clínicos.

COMPARATIVA FDA – PROYECTO PERFORM (1) Método COMPARATIVA FDA – PROYECTO PERFORM (1) Desarrollo del marco conceptual y aplicación de la herramienta Fases proyecto EL PROYECTO PERFORM Desarrollo del instrumento Desarrollo del marco conceptual Según las recomendaciones de la FDA: se anima a que los responsables del desarrollo del instrumento tengan en cuenta desde fases iniciales el trasfondo teórico de la herramienta y del concepto que quiere medir. Es decir, aspectos como qué concepto y que dimensiones parece necesario evaluar, para qué usos y aplicaciones se desarrolla la medida, a que población va dirigida, etc. son aspectos a definir al inicio del desarrollo de la medida. El Proyecto PERFORM: Todas estas preguntas y cuestiones que plantea la FDA se discutieron y se definieron durante la sesión de metaplan realizada al inicio del proyecto con el comité de expertos clínicos (especialmente el uso de la medida y le target a utilizar) 10

COMPARATIVA FDA – PROYECTO PERFORM (3) Método COMPARATIVA FDA – PROYECTO PERFORM (3) Evaluación propiedades de medida FASES PROYECTO EL PROYECTO PERFORM Fiabilidad Validez Habilidad para detectar cambios Interpretación Desarrollo del marco conceptual Según las recomendaciones de la FDA: se anima a que los responsables del desarrollo del instrumento tengan en cuenta desde fases iniciales el trasfondo teórico de la herramienta y del concepto que quiere medir. Es decir, aspectos como qué concepto y que dimensiones parece necesario evaluar, para qué usos y aplicaciones se desarrolla la medida, a que población va dirigida, etc. son aspectos a definir al inicio del desarrollo de la medida. El Proyecto PERFORM: Todas estas preguntas y cuestiones que plantea la FDA se discutieron y se definieron durante la sesión de metaplan realizada al inicio del proyecto con el comité de expertos clínicos (especialmente el uso de la medida y le target a utilizar) 11

COMPARATIVA FDA – PROYECTO PERFORM (1) Resultados COMPARATIVA FDA – PROYECTO PERFORM (1) Desarrollo del marco conceptual y aplicación de la herramienta Fases proyecto EL PROYECTO PERFORM Conceptos y dominios que van a ser medidos 1,2 Apuntados inicialmente durante el metaplan con el comité de expertos. Corroborados y ampliados en las reuniones con la población target. Identificación de la aplicación de la medida a desarrollar 1 Consensuado por el grupo de expertos: Uso en práctica clínica diaria Identificación de la población target Consensuado por el grupo de expertos: Pacientes oncológicos con astenia-relacionada con el cancer Desarrollo del instrumento Generación de ítems Items generados a partir principalmente de la información obtenida en las reuniones con la población target. Tipo de administración Preferentemente auto-administrada, aunque se contempla la administración entrevistada, según necesidades del paciente. Marco temporal de recuerdo Consensuado por el grupo de expertos: “En las últimas 2 semanas…”. Opciones de respuesta Consensuado por el grupo de expertos: Escala tipo Likert de 5 opciones, desde “siempre” hasta “Nunca”. Desarrollo del marco conceptual Según las recomendaciones de la FDA: se anima a que los responsables del desarrollo del instrumento tengan en cuenta desde fases iniciales el trasfondo teórico de la herramienta y del concepto que quiere medir. Es decir, aspectos como qué concepto y que dimensiones parece necesario evaluar, para qué usos y aplicaciones se desarrolla la medida, a que población va dirigida, etc. son aspectos a definir al inicio del desarrollo de la medida. El Proyecto PERFORM: Todas estas preguntas y cuestiones que plantea la FDA se discutieron y se definieron durante la sesión de metaplan realizada al inicio del proyecto con el comité de expertos clínicos (especialmente el uso de la medida y le target a utilizar) 12

COMPARATIVA FDA – PROYECTO PERFORM (2) Resultados COMPARATIVA FDA – PROYECTO PERFORM (2) Desarrollo del instrumento (cont.) Fases proyect. El proyecto PERFORM Comprensión del paciente 2, 3 Propiedad/aspecto evaluado. Contemplada durante la fase de exclusión de ítems (suele asociarse al alto nivel de missings de una pregunta). El 80% de pacientes completó la totalidad del cuestionario. Promedio de items perdidos < 1/por paciente. Formato, instrucciones y formación 2,3 Propiedad/aspecto evaluado. Diseñados y testados para la fase 2. Validados en la fase 3. Sistema de puntuación preliminar y dimensiones Propiedad/aspecto evaluado. El sistema de puntuación fue definido en la fase 3, durante la validación, si bien en la fase 2 se cerraron las dimensiones definitivas. Carga de trabajo 1,2 Propiedad/aspecto evaluado. Cuestionario diseñado expresamente para suponer una carga de trabajo baja tanto al paciente como al investigador. Tiempo de administración inferior a 9 minutos. Más del 80% de pacientes consideraron el cuestionario ‘fácil’ o ‘muy fácil’ de completar. Marco conceptual final 2 Propiedad/aspecto evaluado.Contenido totalmente cerrado al finalizar la fase 2 del estudio. El cuestionario pre-validado ya no fue sujeto a cambios respecto el contenido de la medida. Desarrollo del marco conceptual Según las recomendaciones de la FDA: se anima a que los responsables del desarrollo del instrumento tengan en cuenta desde fases iniciales el trasfondo teórico de la herramienta y del concepto que quiere medir. Es decir, aspectos como qué concepto y que dimensiones parece necesario evaluar, para qué usos y aplicaciones se desarrolla la medida, a que población va dirigida, etc. son aspectos a definir al inicio del desarrollo de la medida. El Proyecto PERFORM: Todas estas preguntas y cuestiones que plantea la FDA se discutieron y se definieron durante la sesión de metaplan realizada al inicio del proyecto con el comité de expertos clínicos (especialmente el uso de la medida y le target a utilizar) 13

COMPARATIVA FDA – PROYECTO PERFORM (3) Resultados COMPARATIVA FDA – PROYECTO PERFORM (3) Evaluación propiedades de medida FASES PROYECTO EL PROYECTO PERFORM Fiabilidad 3 Propiedad/aspecto evaluado. Consistencia interna (Cronbach’s alpha (CA)). CA global =0.94. CA de las dimensiones: entre 0.80 y 0.90. Fiabilidad test-retest (Coeficiente de correlación intraclase (CCI)). CCI global=0.83. CCI de las dimensiones: entre 0.76 y 0.84. Validez Propiedad/aspecto evaluado.Puntuación global del Perform asociada al nivel de cuidados requeridos por el paciente y al nivel de hemoglobina. Correlaciona con FACT-F (0.80), con Perfil de Salud de Nottingham (0.69), nivel de intensidad de astenia (0.56) e indice karnofsky (0.3). Habilidad para detectar cambios Propiedad/aspecto evaluado. Effect size en la puntuación global de 0.57 en pacientes con una mejora en la salud autopercibida. Effect size global de 1.04 en pacientes con un empeoramiento en la salud autopercibida. Interpretación Propiedad/aspecto evaluado.Se ha estimado cual es la minima diferencia clínicamente significativa (ASCO, 2008) en la puntuación global del cuestionario: ej: una mejora de 3.5 puntos en la puntuación global de la escala equivale a una mejora de al menos Hb 1g/dL. Desarrollo del marco conceptual Según las recomendaciones de la FDA: se anima a que los responsables del desarrollo del instrumento tengan en cuenta desde fases iniciales el trasfondo teórico de la herramienta y del concepto que quiere medir. Es decir, aspectos como qué concepto y que dimensiones parece necesario evaluar, para qué usos y aplicaciones se desarrolla la medida, a que población va dirigida, etc. son aspectos a definir al inicio del desarrollo de la medida. El Proyecto PERFORM: Todas estas preguntas y cuestiones que plantea la FDA se discutieron y se definieron durante la sesión de metaplan realizada al inicio del proyecto con el comité de expertos clínicos (especialmente el uso de la medida y le target a utilizar) 14

Día 0 + 3 meses 1ª Administración 2ª Administración Fase III PERFORM II n=437 Día 0 + 3 meses 1ª Administración PERFORM FACT-F NHP-22 2ª Administración PERFORM FACT-F NHP-22

Día 0 + 3 meses 1ª Administración 2ª Administración Fase III PERFORM II n=437 Día 0 + 3 meses 1ª Administración PERFORM FACT-F NHP-22 2ª Administración PERFORM FACT-F NHP-22

Día 0 + 3 meses 1ª Administración 2ª Administración Fase III PERFORM II n=437 Día 0 + 3 meses 1ª Administración PERFORM FACT-F NHP-22 2ª Administración PERFORM FACT-F NHP-22

Día 0 + 3 meses 1ª Administración 2ª Administración Fase III PERFORM II n=437 Día 0 + 3 meses 1ª Administración PERFORM FACT-F NHP-22 2ª Administración PERFORM FACT-F NHP-22

Día 0 + 3 meses 1ª Administración 2ª Administración Fase III PERFORM II n=437 Día 0 + 3 meses 1ª Administración PERFORM FACT-F NHP-22 2ª Administración PERFORM FACT-F NHP-22

Conclusiones El Cuestionario PERFORM se ajusta cómodamente a todas las recomendaciones realizadas por la FDA respecto al desarrollo y uso de medidas de resultados en salud centradas en el paciente, en el ámbito de los ensayos clínicos. El Cuestionario PERFORM es un cuestionario potencialmente aplicable en ensayos clínicos con pacientes con cáncer. 20

Agradecimientos J. Carulla V.Valentín P.Gascón R.Colomer J.Gª Mata J.Cassinello C.A.Rodríguez M. Herdman E. Baró J.A. Gasquet J. Sánchez

Anemia y Cáncer. Necesidad de Guías Clínicas Aproximadamente un 30-50% de los pacientes con cáncer presentan anemia al diagnóstico (1). 1.- Ludwig H et al. Eur J Cancer 2004; 40: 2293-2306