Manejo de la hiperglucemia en el internado Dra. Karina Fuentes Noviembre 2009

Prevalencia de diabetes en USA es 7.8% 1 de 4 casos no es diagnosticado 57 millones de americanos adultos tienen alto riesgo para diabetes tipo 2 El 22% de los pacientes hospitalizados son diabéticos Los costos de estas internaciones son de 174 billones de dólares Los gastos inherentes con la hiperglucemia relacionada al estrés, son desconocidos

En el 2004 ACE, ADA y AACE desarrollaron recomendaciones para tratar pacientes internados En el 2005 ADA agregó las “Standards of Medical Care”, apoyando el estricto control de la glucemia En el 2006 ADA y ACE formaron el “call to action” para glucemias en pacientes internados

Varios estudios mostraron significativa mejora con el control intensivo de la glucemia Recientes estudios destacan el riesgo de hipoglucemia severa con el control estricto

Pregunta 1 ¿Optimizar el control de la glucemia en pacientes internados, mejora los resultados clínicos?

HIPERGLUCEMIA Se asocia, independientemente de la causa, a resultados adversos Ocurre en pacientes con o sin diabetes conocida Aparece en enfermedades agudas en pacientes previamente con glucemias normales = “hiperglucemia por estrés” Variabilidad en el concepto, por diferencias en: protocolos de administración de insulina, objetivos glucemicos, poblaciones en estudio, métodos de medición de glucosa, ajustes de insulina, etc.

Datos derivados de unidades de cuidados intensivos y post cirugías

Pacientes quirúrgicos en UCI = 80­110 mg/dl, disminuyo morbi-mortalidad (NEJM 2001) Usando el objetivo anterior, se repitió lo en el año 2006, observándose 6 veces mas hipoglucemia severa (menos de 40 mg/dl), en el grupo con tto intensivo Se disminuyó la morbilidad pero no la mortalidad en este grupo Por lo tanto, la hipoglucemia es un factor de riesgo independiente para mortalidad

VISEP: volume substitution and insulin therapy in severe sepsis No hubo disminución de mortalidad Altos índices de hipoglucemias ( 4.1% en el grupo con tto intensivo = p menor a 0.001) Hipoglucemia menor a 40mg/dl, factor de riesgo independiente para mortalidad (RR 2.2 a los 28 días de internacion)

NICE- SUGAR: Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation Pacientes críticos clínicos y quirúrgicos, el 95% de ello con ARM La mortalidad a los 90 días fue mas en el grupo intensivo La mayor causa fue cardiovascular El grupo intensivo presentó mas hipoglucemias (6.8 vs. 0.5% = p menor a 0.001)

Un meta-análisis publicado en JAMA 2008 Comparó tto intensivo con objetivos entre 72-126mg/dl y tto menos intensivo 150-220mg/dl No hubo diferencias significativa en mortalidad Se observó disminución de la septicemia Aumento de la hipoglucemia, en el grupo intensivo

Datos derivados de pacientes con infarto agudo de miocardio

HIPERGLUCEMIA Se asocia eventos adversos post- IAM La reducción de la glucemia per-se, no la insulinoterapia, mejora los resultados Es un marcador de un subyacente de la evolucion Mediador de complicaciones después de un IAM

DIGAMI: Diabetes and Insulin-Glucosa Infusion in Acute Myoardial Infarction Tto intensivo: 126-196 mg/dl (DIGAMI -1) Tto intensivo: 126-180 mg/dl (DIGAMI -2) En ambos estudios se observó disminución de la mortalidad con controles exhaustivos

HI-5: Hyperglycemia Intensive Insulin Infusion in Infarction Pacientes con IAM, 24 hs de infusión de insulina Glucemias menores a 180 mg/dl (intensivo) menos de 288 mg/dl (convencional) No hubo diferencias en mortalidad Disminución de la incidencia de falla cardiaca y re-infarto a los 3 meses en el grupo con tto intensivo

Datos derivados de pacientes con otras enfermedades criticas

En pactes con hemorragia subaracnoidea la hiperglucemia se asoció con deterioro cognitivo Pacientes con traumatismos severos y glucemia mayor a 200 mg/dl tuvieron mayor mortalidad El índice de hipoglucemias fue dos veces mayor en el grupo intensivo

Datos derivados de pacientes transplantados

Es muy frecuente observar en estos pacientes hiperglucemia Se asocia a mayor riesgo de pérdida y/o rechazo del órgano. No se implica la hiperglucemia con mayor infección o fiebre Las variaciones glucemias no se correlacionan con recaídas-relacionadas con mortalidad dentro de los 200 días post- tx

Datos derivados de manejo de la glucemia intraoperatoria

En un estudio que involucró 399 pacientes, sometidos a cx cardiaca, con el tto intensivo ( 80 – 100 mg/dl), no hubo diferencias en cuanto a los resultados intra y post-operatorio en ambos grupos.

Datos derivados desde UCI pediátricas

Es frecuente la hiperglucemia en los niños con enfermedades criticas Se correlaciona con mayor mortalidad Un estudio realizados en neonatos, mostró que el tto intensivo se asocio a hipoglucemia sin mejorar la morbi-mortalidad Otro estudio reportó disminución de la mortalidad, mejoría en los marcadores de la inflamación y menos días de internación, mejorando los valores de glucemia

RESUMIENDO …

Hay mucha evidencia que, tomando distintos pact internados, el mal control de la glucemia está claramente asociado con malos resultados Aunque se hayan observado frecuentes hipoglucemias, con valores de 80-110 mg/dl, ampliar los objetivos y usar protocolos estandarizados, disminuirían el riesgo de las mismas Hasta tener mas información disponible, es importante enfatizar el objetivo de control glucemico en los pacientes internados

Pregunta 2 ¿Cuáles son los objetivos glucemicos recomendados para las diferentes poblaciones?

En el paciente internado la glucemia depende de … Estado nutricional De la alimentación Nivel de conciencia De la variabilidad en el monitoreo glucemico Muchas otras situaciones

Definir los valores de glucemias alteradas

Hiperglucemia = mayor a 140 mg/dl En pacientes sin diagnostico de diabetes, puede ser debido a estrés Hb A1c entre 6.5 y 7%, sugieren que la diabetes precede a la hospitalización Hipoglucemia = menor a 70 mg/dl Hipoglucemia severa = menor a 40 mg/dl

Tratamiento de la hiperglucemia en pacientes críticos

Se recomienda usar bomba de infusión ev continua Aplicar protocolos de infusión para mayor seguridad y eficacia Comenzar a usarla cuando los valores sean mayores a 180 mg/dl La glucemia debe ser establecida entre 140-180 mg/dl Objetivos cercanos a 110 mg/dl, no son recomendables

Tratamiento de la hiperglucemia en pacientes no críticos

Para aquellos tratados con insulina, glucemia pre-prandial entre 140 mg/dl, no mayor a 180 mg/dl En caso de glucemias cercanas a 100 mg/dl, considerar reevaluar la dosis de insulina Con valores de 70 mg/dl, suspenderla ( a menos que el evento este relacionado con otros factores, como omisión de alguna comida, error en la dosis) Tener en cuenta: la variabilidad glucemica intrasujeto, el estado nutricional, la enfermedad de base, las otras comorbilidades, la medicación usada conjuntamente

Pregunta 3 ¿Cuál tratamiento sería el apropiado para lograr seguros y eficaces valores de glucemia, en las diferentes situaciones clínicas?

INFUSION ENDOVENOSA La infusión continua es la forma mas efectiva para controlar la glucemia, por la corta vida media de la insulina ev La transición a sc se puede hacer cuando el paciente ingiera regularmente o se lo pasa a sala común El 75-80% de la dosis diaria usada se la divide entre basal y pre-prandial La dosis sc debe ser administrada cada 1-4 hs, después de suspendida la infusión ev para evitar hiperglucemias

El régimen recomendado sc: es el basal, nutricional (pre-prandial) y el suplementario (correcciones) Con los pacientes con bomba sc, se indica retirarla, mientras estén internados, salvo que haya personal entrenado para el manejo Para los que reciben nutrición enteral o parenteral, se aconseja el uso de insulina basal-correcciones, manejando valores cercanos a 160 mg/dl

¿Es seguro el manejo de la hiperglucemia en pacientes internados? Pregunta 4 ¿Es seguro el manejo de la hiperglucemia en pacientes internados?

Situaciones clínicas de riesgo: Cambios en el consumo de carbohidratos (NxB) Cambios en la medicación (se agregan corticoides) Fallas en los esquemas de ajustes de insulina Uso prolongados de los esquemas de ajustes Poca comunicación cuando el paciente es trasladado a deferentes pisos Errores de escritura o trascripción

¡CUIDADO! ANCIANOS MALNUTRIDOS HISTORIA DE HIPOGLUCEMIAS SEVERAS NEUROPATIA AUTONOMICA INSUFICUENCIA CARDIACA FALLA RENAL Y/O HEPATICA

ES COMUN QUE SE PRIORICE LA PATOLOGIA DE BASE ANTES QUE LA DIABETES, MAS, EN AQUELLOS PACIENTES SIN DIAGNOSTICO PREVIO O CON PRE DIABETES

Para el uso de infusión ev se aconseja medir la glucemia cada 30 min a 2 hs según el estado del paciente A la insulina basal se la aconseja usar BT y agregar las correcciones según las comidas Para los que estén con apoyo nutricional, monitorizar la glucemia cada 4-6 hs y usar las correcciones (tener en cuenta si la nutrición es continua o cíclica)

¿Cuál es la mejor estrategia a la hora de externar al paciente? Pregunta 7 ¿Cuál es la mejor estrategia a la hora de externar al paciente?

La transición para externar al pacte es un punto clave en el manejo de la diabetes y comienza en el mismo momento que se interna La hospitalización provee una única oportunidad para educar al paciente en su auto cuidado

Áreas para tener en cuenta a revisar previo al alta

Nivel de entendimiento en relación al dx de diabetes Manejo del auto monitoreo y metas glucemicas en domicilio Definición, reconocimiento de síntomas, tratamiento y prevención de hipo e hiperglucemias Identificación de los educadores que podrán asistirlo post-alta

Información nutricional adecuada Como, cuando, donde y cuanto…. en referencia a la insulinoterapia Manejo de la glucemia y la medicación durante los días de enfermedad Manejo de los insumos: agujas, lancetas, jeringas, pen, etc. Aclaración de los eventos adversos de la medicación usada Dar instrucciones escritas

CONCLUSIONES …

La insulinoterapia se debe iniciar cuando la glucemia sea persistente y con valores a partir de 180 mg/dl La glucemia se debe mantener entre 140-180 mg/dl La infusión endovenosa es la forma preferida de administración

Se deben protocolizar los esquemas para administración de insulina y controles de glucemia para minimizar las hipoglucemias En pacientes no críticos los objetivos son los mismos, salvo en aquellos en condición terminal o con comorbilidades severas

No usar antidiabeticos orales durante la internacion Hacer esquemas de administración sc, usando basal y pre-prandial Tener capacidad de tomar desiciones día a día

¿CUAL ES EL OBJETIVO GLUCÉMICO? En pacientes críticos, los niveles de glucosa deben ser mantenidos tan cerca como sea posible de la euglucemia, por medio de tratamiento intensivo de insulina S/C ó con infusión IV.

PACIENTES EN TRATAMIENTO CON HIPOGLUCEMIANTES SULFONILUREAS: SUSPENDER 1 DÍA ANTES METFORMINA: SUSPENDER 1-2 DÍAS ANTES. RECOLOCAR 72 Hs PO CIRUGIA MENOR: CONTROL GLUCEMICO INSULINA SUBCUTANEA CORRIENTE- INFUSION CONTINUA CIRUGIA MAYOR Y/O MAL CONTROL : INSULINA INFUSION CONTINUA

PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INSULINA CIRUGIA MENOR: MONITOREO INSULINA SUBCUTÁNEA / INSULINA EN INFUSION CONTINUA PO: SUSPENDER INFUSION 2-3 HS POST REINICIO DE LA INSULINA SUBCUTÁNEA CIRUGIA MAYOR: INTERNACION 1 – 2 DIAS PREVIO A LA CIRUGIA EVALUACION INFUSION CONTINUA PO: SUSPENDER INFUSION 2-3 HS POST REINICIO DE LA INSULINA SUBCUTÁNEA (intermedia o larga duración)

Concentr de Insulina u/hs. Bomba de Infusión ml/hs. PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA E.V. (H. P.Cba.) 0.4 4 0.2 2 0.1 1 - 70 0.8 8 70-99 10 100-119 20 0.6 6 120-149 3 30 1.5 15 150-199 40 200-249 60 + 250 Concentr de Insulina u/hs. Bomba de Infusión ml/hs. Glucosa Sanguínea ALGORITMO C ALGORITMO B ALGORITMO A