Complexo Hospitalario Universitario de Vigo Complexo Hospitalario Universitario Vigo Fístula Dural de Fosa Craneal Anterior con Formación de Pseudoaneurisma Postraumático Complexo Hospitalario Universitario de Vigo Pontevedra AUTORES: Vanesa Taboada Rodríguez, Bárbara Suárez Arfenoni, Pedro Martínez Cueto, María Jesús Ave Seijas, Patricia Blanco Lobato, Juan Carlos Gil Gallego

RESUMEN La fístula arteriovenosa (FAV) es una comunicación anormal entre una arteria y una vena, sin interposición de un nido angiomatoso propiamente dicho. Hay que diferenciarla de la malformación arteriovenosa vascular en la que se interponen entre la arteria y la vena conexiones capilares anormales Las fístulas durales de la fosa craneal anterior son raras, generalmente son asintomáticas, hasta que de forma brusca debutan con hemorragia

Caso clínico Paciente de 57 años de edad que acude a urgencias por traumatismo craneoencefálico tras accidente de tráfico Antecedentes de cefalea migrañosa e hipertensión arterial de años de evolución Se realiza TC craneal de ingreso evidenciándose múltiples lesiones intracraneales agudas

TC de ingreso TC craneal sin CIV: a- Se evidencia una lesión espontáneamente hiperdensa ( ) ,de aproximadamente dos centímetros de diámetro máximo, intraparenquimatosa frontal derecha, de morfología redondeada y de bordes bien definidos, con discreto edema perilesional y mínimo desplazamiento de la línea media. b- hematoma subdural de pequeño tamaño fronto-temporal derecho ( ), de aproximadamente 7 mm de espesor y pequeña hemorragia subaracnoidea ( ).

TC control tras 24 horas Figura 2: Sin cambios significativos El paciente es ingresado en Unidad de cuidados intensivos debido a un cuadro de neumonía por broncoaspiración.

TC control previo al alta Tras un mes de evolución se decide realización de un TC craneal de control Figuras a y b: TC craneal sin CIV. Se evidencia persistencia de la lesión espontáneamente hiperdensa intraparenquimatosa frontal derecha ( ), que no ha variado significativamente de tamaño, observándose en el momento actual extenso edema adyacente ( ), con compresión hacia atrás del asta frontal ipsilateral y mínima desviación de la línea media. El resto de los hallazgos no se evidencian en el momento actual.

Diagnóstico diferencial Debido a los hallazgos se plantea : Contusión hemorrágica: Se descarta en el momento actual debido a la falta de evolución natural del sangrado Tumor intraparenquimatoso: Debido a la evolución tórpida de la lesión y a la presencia de edema periférico digitiforme adyacente. Se incluyen en el diagnóstico tumores primarios o metastásicos con hemorragia. Angioma cavernoso: Puede presentarse con hemorragia que no evoluciona favorablemente, a pesar de presentar bordes bien definidos e intenso edema circundante que no son característicos de la lesión. Pseudoaneurisma postraumático: Lesión de densidad sangre intravascular, redondeada, perfectamente definida, con marcado edema por la hipertensión vascular sobre el parénquima cerebral.

RM craneal Con el objeto de aclarar el diagnóstico diferencial planteado y por la alta sospecha tumoral se realiza RM RM secuencias T1 sin y con gadolinio, axiales: Se identifica una lesión intraparenquimatosa frontal derecha ( )con múltiples capas concéntricas de distinta intensidad de señal e imágenes de vacío de señal serpentiginosas adyacentes que sugieren la presencia de vasos anómalos en estrecha relación con la masa antes descrita. Tras la administración de contraste paramagnético se aprecia realce en capas dentro de la luz vascular ( ).

RM craneal RM secuencias T2 axial y coronal: Se aprecia dicha lesión en capas de cebolla ( )con diferentes intensidades de señal y destaca principalmente el intenso edema perilesional ( ). Se plantea como primer diagnóstico de presunción: fístula arterio-venosa/pseudoaneurisma

AngioTC Posteriormente se decide la realización de un AngioTC para mejor definición de la lesión AngioTC cerebral: Se destaca hipertrofia de la arteria oftálmica derecha, de la cual nace una arteria etmoidal anterior enormemente dilatada que penetra en las masas laterales del etmoides ( ) y se comunica mediante una fístula con una vena cortical de localización anterior y pegada a la apófisis crista galli. Esta vena arterializada sigue un trayecto hacia afuera y hacia arriba, apuesta a la tabla interna del hueso frontal y en su porción inicial se abre al pseudoaneurisma ( ). La vena presenta una dilatación ectásica que mide 7,72 mm que comunica con el pseudoaneurisma de 15,22 mm. Adyacente a esta ectasia existe una salida de una estructura vascular que se dirige hacia afuera y hacia arriba en busca del seno longitudinal superior ( ).

Angiografía Se observa la presencia de una fístula dural dependiendo de ramas meníngeas procedentes de la arteria etmoidal anterior del lado derecho (rama de la arteria oftálmica) ( ), con drenaje a una vena leptomeníngea fronto-basal derecha, que evacúa predominantemente al seno longitudinal superior ( ) con otra pequeña vena de drenaje secundaria cortical posterior.

Angiografía- Reconstrucciones VR

Evolución clínica Finalmente la angiografía confirmó el diagnóstico final de: Fístula dural de fosa craneal anterior, dependiente de la arteria etmoidal anterior derecha con formación de un pseudoaneurisma postraumático El paciente fue operado exitosamente tras localizar la lesión se procede a clipar la comunicación anómala (exéresis de la fístula) y posteriormente a embolizar parcialmente el aneurisma. Su recuperación fue lenta pero favorable y sin complicaciones, hasta el día de hoy continúa asintomático.

AngioTC de control Clips quirúrgicos en región etmoidal derecha, secundario a clipaje de arterias etmoidales anteriores ( ). No se demuestra vascularización venosa significativa. Imagen hiperdensa de 2,5 cm en lóbulo frontal derecho en relación con pseudoaneurisma parcialmente trombosado ( ).

Discusión Las fístulas arteriovenosas durales (FAVD) se definen como una anormal comunicación entre una arteria y un seno venoso dural o una vena leptomeníngea En la fosa craneal anterior son muy raras (5,8 %) La mayoría son idiopáticas o suelen asociarse a antecedente de craniotomía, trauma o trombosis del seno dural Presentan una alta incidencia de hemorragia súbita intracraneal masiva (62-91 %) Factores predisponentes al sangrado: presencia de varices o ectasias venosas, la velocidad del flujo sanguíneo, el alto flujo venoso retrógrado, la debilidad de la pared de las venas piales

Discusión Clasificación de las FAV durales de acuerdo al drenaje venoso (adaptado por Cognard C 1999): Fistulas durales Tipo I Drenaje a un seno venoso con flujo anterógrado normal Tipo II Drenaje a un seno venoso con reflujo II a a un seno solamente II b a venas corticales solamente II a y b a senos y venas corticales Tipo III Drenaje a una vena cortical sin ectasia venosa Tipo IV Drenaje a una vena cortical con ectasia venosa de 5 mm o más Tipo V Drenaje en venas espinales perimedulares

Discusión Clínica: Suelen ser asintomáticas Pueden debutar bruscamente en forma de: Hematoma intraparenquimatoso (más frecuente), hemorragia subaracnoidea o hematoma subdural

Discusión Diagnóstico: Debe sospecharse ante toda lesión espontáneamente hiperdensa que no presenta evolución típica de sangrado en un TC (aunque ésta técnica es muy inespecífica) La RM y la angiografía permiten confirmar el diagnóstico. Siendo la angiografía el gold standard para definir el tipo de fístula, los vasos arteriales y venosos involucrados, y las modalidades terapéuticas a realizar.

Discusión Tratamiento: Debido a la alta tasa de sangrado que presentan las FAV el manejo conservador raramente es indicado El objetivo del tratamiento es interrumpir la comunicación anómala ocluyendo la fístula Existen diferentes modalidades: Cirugía Radiación Embolización Terapia combinada

Discusión Tratamiento: A pesar que el tratamiento endovascular es posible no se considera de primera indicación debido a la dificultad del acceso transvenoso y la inadecuada visualización del lecho quirúrgico, que torna al procedimiento peligroso. El tratamiento de elección es la cirugía mediante craniotomía frontal baja: con ésta técnica la retracción del lóbulo frontal es mínima, así como la lesión del nervio olfatorio. La simple ligación quirúrgica de la comunicación vascular es suficiente. El procedimiento se suele completar con embolización del aneurisma en caso de existir, como en nuestro caso.

Conclusión Ante la observación de una lesión espontáneamente hiperdensa, bien definida, con falta de evolución natural de una contusión intracraneal postraumática, con aspecto de estructuras vasculares mediante TC o RM, debería sospecharse el diagnóstico de fístula arteriovenosa dural y formación secundaria de pseudoaneurisma. La angiografía demostrará la anatomía detallada de la fístula para su posterior intervención quirúrgica, debido a que la cateterización selectiva de las ramas etmoidales de la arteria oftálmica presenta un riesgo muy elevado. De ahí, que el tratamiento de primera elección sea la cirugía.

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