El plan Médico y su estrategia Gerardo E. Bozovich gbozovich@alumni.unc.edu Octubre de 2010 El plan Médico y su estrategia

La estrategia f. Arte de dirigir las operaciones militares. 2. fig. arte, traza para dirigir un asunto 3. Es un proceso regulable, el conjunto de las reglas que aseguran una decisión óptima en cada momento. Real Academia Española, Diccionario de la Lengua

La estrategia Acciones organizadas y planificadas realizadas por el personal directivo y empleado de una empresa para asegurar la supervivencia a largo plazo de sus productos o servicios en el ambiente competitivo. Constituye una etapa de toma de decisiones, recolección, análisis, asimilación y evaluación de información, investigación y experiencia. Leonor Dillon, 2004

Puntos a cubrir El entorno del plan médico y circuito de reporte Diseño del plan médico Misión Plan maestro Alcances Organización Liderazgo Reporte de avances

Plan maestro Descripción detallada de: Aspiraciones Metas Visión de estrategias por parte de la Gerencia/Presidencia

Componentes del plan maestro Definición de la posición a la que se aspira. Análisis FODA, incluyendo estado de factores externos. Informe del grupo o comisión de análisis Organización del equipo directivo Análisis financiero Herramientas para el controlar el rendimiento Calibración

Común denominador Misión

Entorno y reporte Organización con autonomía limitada Organización con autonomía de gestión, integrante de organización superior (ej. Hospital universitario) Organización con autonomía de gestión, en red de financiador (ej. Sanatorios SMG, Galeno) Entidad autónoma e independiente Centros de diag. Médico Grupos de especialistas

Componentes del plan médico I- Los objetivos II- La situación actual Fortalezas Problemas y desafíos III- Opciones para el desarrollo IIIa- Dotación médica y funciones IIIb- Enfermería IIIc- Terapia física y rehabilitación IV- Servicios informáticos V- Farmacia y logística VI- Equipamiento VII- Tablas

Para que el plan funcione… …debe existir liderazgo

Estilos deEs Liderazgo Estilos de liderazgo Dominante Laissez Faire Participativo Situacional

ESTILOS DE LIDERAZGO BASADO EN LA TOMA DE DECISIONES El lider dominante Líder Dominante: Toma decisiones unilateralmente. Reacio a aceptar participación de las personas que lidera. Entrega retroalimentación sobre el desempeño en forma de castigo. Siente que su grupo de trabajo no son capaces por sí mismos, siendo poco eficientes. El siente que debe cumplir un rol de guía, que les diga que es lo que deben y no deben hacer. Toma decisiones en nombre del grupo o equipo, decidiendo quién debe hacer cada tarea y la forma en que esta debe realizarse. Ejerce un alto grado de dominio y control sobre la conducta de los demás.

TIPOS DE LIDERAZGO BASA EN LA TOMA DE DECISIONES El lider participativo Líder Participativo: Permite la participación de los seguidores en la toma de decisiones y en el diseño de los métodos de trabajo. Comparte la responsabilidad de la dirección de su equipo de trabajo. Confía en las habilidades de los miembros de su equipo. Involucra a los miembros del equipo de manera tal que cada participante contribuya al bienestar de los demás dentro del equipo. Piensa que las personas son independientes y responsables, siendo activas y fijándose metas. Estimula la participación y discusión en la toma de decisiones y en la fijación de las reglas del juego.

Ejemplo de funcionamiento de liderazgo participativo

Conocer población e indicadores Registro central de prestaciones Facturación Codificación restringida por Nomenclador nacional, CIE, etc. HC informatizada

Admisiones al HUFF

Medición producción

Caracterización Ingresos y egresos por CIE 9/ CIE 10 o nomenclador Motivos de consulta ambulatoria codificados Agrupación de cirugías por tipo de procedimientos. Codificación CIE 9 Nomenclador Nomenclatura propia

Determinar indicadores a medir Cantidad de consultas ambulatorias por especialidad Cantidad de ingresos y egresos por área Estadía promedio ± DS Mortalidad esperada/observada Incidencia acumulativa de complicaciones Infecciones nosocomiales Tasas de uso

Estadías promedio 2007,00 2008,00 2009,00 Diagnostico Egreso   2007,00 2008,00 2009,00 Diagnostico Egreso Estadía Promedio Total Diagnostico Egreso 4,63 4,47 4,50 Medicina interna . 6,52 6,03 Infecciosas 17,59 18,65 13,40 INCFF 10,75 7,17 9,15 Psiquiatría 4,62 0,92 Cardiovascular 4,85 4,17 4,01 Neumonología 9,80 12,39 8,69 U de H y Gastroent 5,65 5,88 6,89 Nefrologia y urologia 7,19 7,64 7,97 Traumatología 2,84 2,68

Días cama de Tx

Evaluación y planificación Conocer los resultados médicos Conocer resultados económicos Definir estrategia

Ponderar factores del medio social y económico Análisis de impacto de crisis en resultados médicos Definiciones de morbilidad y mortalidad estandarizadas

Enfermedades transmisibles. Incidencia mundial

Enfermedades transmisibles. Incidencia mundial

Las enfermedades no transmisibles en el largo plazo Sobrevida con incapacidad Recurrencia (IAM, ACV) Alto costo de intervenciones

Nivel socio- económico MS, UN Lanús. Atlas de mortalidad de Argentina 2001

¿Peores resultados en América Latina? 1. Inhibition of Platelet Glycoprotein IIb / IIIa With Eptifibatide in Patients With Acute Coronary Syndromes. The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med 1998; 339: 436-443. 2. Holmes DR, Califf RM, Van de Werf F, et al. Difference in countries use of resources and clinical outcome for patients with cardiogenic shock after myocardial infarction: results from the GUSTO trial. Lancet 1997; 349: 75-78. 3. Fox KAA, Goodman S, Bigonzi F et al. Inter-regional differences and outcome in unstable angina. Analysis of the International ESSENCE trial. Eur Heart J 2000; 21: 1433-1439.

Ponderar factores del medio social y económico Análisis de impacto de crisis en resultados médicos Período de crisis 2001-02 Pos crisis con 3 incrementos consecutivos del PBI Definiciones de morbilidad y mortalidad estandarizadas

Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22 Impacto de crisis económica en morbilidad y mortalidad en centros argentinos 5 10 15 20 Muerte Stroke ICC * VT/ VF IRA * Crisis Post crisis Percentages Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22

Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22 1 1.5 2 0.5 2.5 3 OR (95% C.I.) 3.5 4 4.5 5 Crisis, death Private Hosp , Public Crude MI, MI, Private Hospitals Public Hospitals 1.219 (0.874, 2.1699) 1.847 (0.9, 3.791) 1.220 (0.830, 1.792) 2.504 (1.663, 3.773) 2.762 (1.499, 5.092) 2.095 (1.194, 3.675) Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22

Reporte consolidado en red 95% CI In-hospital death North America 27 (2.0) 0.76 0.47, 1.21 South America 21 (2.6) 1.07 0.65, 1.74 Europe 47 (2.6) 1 * Death at 43 days 47 (3.5) 0.91 0.61, 1.35 36 (4.5) 1.24 0.82, 1.90 73 (4.1) Death at 6 months 76 (5.7) 0.97 0.72, 1.32 49 (6.2) 1.10 0.78, 1.54 112 (6.3) Death at 1 year 90 (6.8) 0.90 0.68, 1.19 58 (7.3) 1.03 0.76, 1.41 143 (8.0) # Odds ratios adjusted by means of logistic regression for the co-variables included in the TIMI Risk score. Bozovich, G Heart, 2003

Estrategia Dar a conocer resultados competitivos Acordar tablas diferenciales Ofrecer seguimiento compartido

Estándares de cuidado Propios / mixto con externos Externos adaptados Externos directos. Sujeto a conocimiento y aplicación de cada especialidad

Estándares de cuidado propios

Planificación del recurso El recurso humano en la organización de salud es: Intensivo H24 Costoso Escaso (enfermería, intensivistas pediatras)

Recurso de enfermería Capacidad en internación y ambulatorio Complejidad en internación Organización de turnos Diurnos, nocturnos y SADOFE Alternancia de días

Cálculo de dotación enfermería. Sistema de UPE a) Grado de dependencia de los pacientes. b) Necesidades individuales. c) Atención directa e indirecta. d) Características de la atención hospitalaria en nuestro medio. e) Características de los pacientes de cada sector de trabajo. f) Modalidad de distribución de los pacientes en el establecimiento. g) División técnica del trabajo de enfermería. h) Implementación de un sistema de registros de enfermería que posibilite una clasificación. Lauga A, UNR

Cálculo dotación enfermería – CATEGORÍA I – CUIDADOS MÍNIMOS. – CATEGORÍA II – CUIDADOS MODERADOS. – CATEGORÍA III – CUIDADOS INTERMEDIOS. – CATEGORÍA IV – CUIDADOS ESPECIALES. -CATEGORÍA V – CUIDADOS INTENSIVOS. Escuela de Enfermería, UNR

Cálculo dotación enfermería CATEGORÍA I – CUIDADOS MÍNIMOS. – Observación y control de la alimentación, higiene, movilización y eliminación. – Paciente colaborador. – Control de signos vitales una vez al día. – Medicación por vía oral o parenteral. – Riesgos potenciales: ninguno. – Arreglo de la unidad. – Apoyo emocional. – Información al paciente. – Observación de la evolución y registros una vez por turno. – Indice de horas de Atención de Enfermería = 1 hora. – Unidades de Producción de Enfermería = 20 U.P.E.

Dotación enfermería CATEGORÍA II – CUIDADOS MODERADOS. – Ayuda en la higiene, movilización y eliminación. – Paciente poco colaborador. – Puede comer solo. – Control de signos vitales una vez por turno. – Medicación por diferentes vías cada 8 horas. – Puede estar con venoclisis. – Riesgos potenciales escasos. – Arreglo de la unidad más de una vez por día. – Información al paciente. – Observación de la evolución y registro dos veces por turno. – Puede requerir pruebas especiales. – Indice de horas de Atención de Enfermería = 3 horas. – Unidades de Producción de Enfermería = 60 U.P.E.

Dotación enfermería CATEGORÍA III – CUIDADOS INTERMEDIOS. – Necesitan ser alimentados. – Baño en cama o higiene parcial por turno. – Colocación de chata u orinal (control de eliminación). – Traslado acompañado o en silla de ruedas. Dificultad en la movilización. – Cuidado de la piel en puntos de presión. – Control de signos vitales una vez o más por turno. – Medicación por venoclisis y vía oral. – Poco colaborador. Cambios importantes en su estado general. –– Indice de horas de Atención de Enfermería = 5 horas. – Unidades de Producción de Enfermería = 100 U.P.E.

Dotación enfermería CATEGORÍA IV – CUIDADOS ESPECIALES. – Puede alimentarse por sí solo, con ayuda o por alimentación asistida. – Dificultad para movilizarse por reposo o requerimiento postural. – Baño en cama. Aseo perineal frecuente. – Uso de chata, orinal o sonda vesical conectada a bolsa colectora. – Venoclisis. Plan de hidratación. – Control de signos vitales varias veces en el turno según evolución. – Colocación de drenajes. Control. – Procedimientos invasivos para diagnóstico. – Curaciones complejas. – Cuidado general de la piel. Uso de colchón de aire. Cambios de decúbito frecuentes. 130 UPE

Dotación de enfermería CATEGORÍA V – CUIDADOS INTENSIVOS. – Alimentación asistida (parenteral o por sonda). – Higiene en cama con cambios frecuentes de ropa. – Movilización cada dos horas. Masajes en zona de apoyo. – Paciente no colaborador. Desorientado. Dormido. Puede estar en coma. – Fluidoterapia continua por más de una vía de acceso venoso o arterial. Periférico o central. – Medicación riesgosa. Requiere controlar las dosis, formas de administración y efectos. – Sonda vesical y nasogástrica. No controla esfínteres. – Control de signos vitales. Presión Venosa Central, pupilas cada dos horas o con mayor frecuencia. – Conexión a monitor. ARM, diálisis, IABP 200 UPE

Tiempo y UPE ACTIVIDADES TIEMPO U.P.E. Entrevista al paciente 15' 5 Control de temperatura 6' 2 Control de Tensión Arterial Control de pulso 3' 1 Control de respiración Perímetros Curación simple Curación compleja Curación de escara 21' 7

Dotación de enfermería Escenario: Institución con 10 camas de UTI, 20 de cuidados intermedios, 120 de internación general Enfermeras/cama Dotación Mínimos y medios 1 120 Intermedios y especiales 0.75 27 Intensivos 0,66 15

Recurso de enfermería Invertir en formación Esfuerzos por retención

DOCTORANDO CURSANDO 1 MAGISTER RECIBIDO 2 MAESTRANDO CURSANDO 5 CURSO SUP CUIDADOS CRITICOS 8 EST ESPEC CUIDADOS CRIT 9 DOCENTE CURSANDO 3 FORMACION DOCENTE GRADUADO 16 LICENCIATURA CURSANDO 54 TOTAL 98

Médicos Dependientes nombrados Mixto honorarios/ dependientes Hospitales Mixto honorarios/ dependientes Hospitales de comunidad Interdependientes (Sanatorios abiertos) Captación, flexibilidad Identificación

Alcances actividades Asistenciales Mixtas Académicas Política de apoyo Ausencias remuneradas Académicas

Norma sobre ausencias del plantel profesional de la Fundación Favaloro. 01 de mayo de 2007. Objeto Establecer condiciones equitativas que reconcilien las necesidades de formación y de difusión de las tareas de la Fundación con el deber de educación continua y de contribución directa a la asistencia, docencia e investigación en la sede de la FF Alcance Todos los profesionales médicos y de profesiones aliadas de la salud con responsabilidades de asistencia, docencia e investigación presenciales. Antecedentes No existe una disposición que regule la categoría de ausencias por parte de los profesionales, tanto las de índole personal como así tampoco las académicas transitorias o prolongadas (sabáticos). Los programas de asistencia y educación de la Fundación son de naturaleza presencial y es deber de la Institución proveer el mayor nivel de exposición posible a la interacción profesional.

Tiempos de ausencia El plazo máximo de ausencia académica autorizable para profesionales será de: Tres días hábiles por mes. Hasta cinco días hábiles por mes en los casos de profesional destacado. Los pedidos de ausencia que excedan los casos anteriores serán considerados en la categoría de ausencia académica prolongada.

Carrera hospitalaria Estudiante de Medicina Residente Becario de 2do nivel Médico de planta nivel inicial Médico de planta nivel pleno Coordinador Jefe de área Jefe de Departamento Dirección

Infraestructura Conocer normas por servicio. http://www.msal.gov.ar/htm/Site/pngcam/normas.html Seguridad edilicia: F y C del GCBA Interactuar con ingeniería/arquitectura Contemplar crecientes exigencias: Hemoterapia Farmacia Depósitos patogénicos

Bioingeniería Grupo propio: Evaluación de equipamiento Contratado Factor crítico: Obsolescencia de equipos.

Errores Reporte del IOM de 2000: 4ta causa de muerte (98.000 / año) Mecanismo de detección reporte y corrección de errores.

Errores transfusiones Caidas Demora tratamiento Errores medicación Complicaciones periop Cirugía del lado errado

Medication Errors Reporting Program (MERP) https://www.ismp.org/orderForms/reporterrortoISMP.asp Evitar uso de abreviaturas Indicaciones digitalizadas Uso de nombres genéricos Monitoreo por farmacia clínica

http://www.fda.gov/CDER/drug

http://www.fda.gov/CDER/drug

Control de infecciones Reconocer la importancia Grupo de trabajo Comité de control de infecciones Médico Enfermera especializada Referentes médicos Farmacéutica

Control de infecciones Registro Recomendaciones y manuales Control. Tablas de NNISS Corrección

Tasa incidente de inf. nosocomiales Venoso central Urinarias Respiratorias Esperada Obs Esp UTI quir 1,6/1000 dias X 3.7 /1000 d 5.7/ 1000 d.ARM UCO 2.8/ 1000 d 4.6/ 1000 d 2.8 /1000 d ARM UTI med y Tx 2.4/ 1000 d 3.4/ 1000 d 3.6 /1000 d ARM

Control de infecciones ------------------------------------------------------------------------------ Inf herida Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] -------------+---------------------------------------------------------------- Diabetes 1.521179 .4135889 1.54 0.123 .8927902 2.591856 urgent 2.673332 .7204491 3.65 0.000 1.576371 4.533642 obeso 1.916579 .513419 2.43 0.015 1.133716 3.240031 T piel 1.373481 .379319 1.15 0.251 .7993616 2.359945 Hemod 1.58109 .4368405 1.66 0.097 .9199784 2.717288 quirof 1.035393 .0947812 0.38 0.704 .8653363 1.238868

Instituciones polivalentes acreditadas CEMIC Clinica Bazterrica Clinica del Sol Clinica Modelo de Paraná FLENI Fundación Favaloro Hospital Alemán Hospital Austral Hospital Británico Hospital Italiano Hospital Privado Comunidad (M del Plata) IADT ICBA ICR Rosario Sanatorio de Niños de Rosario Sanatorio Trinidad Palermo Sanatorio La Florida Sanatorio Mater Dei Sanat Los Arroyos Sanatorio Otamendi Sanatorio Parque de Rosario Clin Santa Isabel Sanat Santa Fe Sanat Trinidad Mitre ICR Rosario Corp San Martin Hosp San Juan de Dios Clinica IMA Nuevo Hosp El Milagro

The Accreditation Journey: Action Planning Using the findings of the baseline assessment, develop a detailed project plan with assigned responsibilities, deliverables, and timeframes Start first with priority areas of the core standards Example: Revise informed consent policy, develop a new informed consent statement, educate staff --- in the next two month time period If available, use a software program such as MS Project or Excel to confirm project plan in writing Hold leaders and staff accountable to plan

JCAHO: The Accreditation Journey: Baseline Assessment In addition to addressing standards adherence, collect and analyze baseline quality data as required by the quality monitoring standards Examples: medication errors, hospital-associated infection rates, antibiotic usage, surgical complications, etc. Establish an ongoing monitoring system for data collection (e.g. monthly, with quarterly data analysis) to identify problem areas and track progress in improvement

Cantidad de Centros acreditados por JCI

Comunicar a las poblaciones de interés Profesionales Publicación científica y eventos Financiadores Reuniones técnicas Comunicaciones Pacientes Educación Opinión pública Medios

Conclusión La estrategia del plan médico requiere del uso de numerosas herramientas La toma de decisiones requiere interacción de áreas médicas y gerencias Las percepciones sobre indicadores y resultados deben ser documentadas