ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD, CONSTRUYENDO UN FINANCIAMIENTO SOSTENIBLE Lima,11- 12 Noviembre de 2010 Fondo Nacional de Salud para la Protección Social Universal, La experiencia de Uruguay Dr. Miguel Fernández Galeano Ex. Vice - Ministro de Salud (2005-2010) Consultor OPS - OMS

ALGUNOS DATOS DE URUGUAY Superficie: 176.215 km2 Población: 3.356.052 Sexo femenino: 51,7% 0 a 18 años: 28 % 65 años y más: 13,5 % Población urbana: 93,8 % Montevideo: 40,2 % (Fuente: INE, 2008) 2 2

ALGUNOS DATOS DE URUGUAY Tasa de mortalidad infantil: 9,56 x 1.000 nacidos vivos. (2009) IDH :0.865 (2009) Esperanza de vida al nacer (años) :76.23 PBI / cápita: USD 9.200 (2008) Recursos Humanos sanitarios: 39 médicos cada 10.000 hab. 10 enfermeras cada 10.000 hab. 3 3

REFORMAS SOCIALES Y ECONOMICAS ESTRUCTURALES. PLAN DE EQUIDAD 2005-2010 REFORMAS SOCIALES Y ECONOMICAS ESTRUCTURALES. Reforma del Estado. Reforma Tributaria. Reforma de Salud. Reforma de Educación. Reforma Laboral. RED INTEGRAL DE PROTECCIÓN SOCIAL. Asignaciones Familiares. Tarjeta Alimentaria. Universalización Educación Inicial y Física. Promoción del empleo. 4 4

CRITERIOS COMUNES A LA REFORMA SOCIAL Carácter universal en el acceso a las políticas de protección social . Aportes de los beneficiarios según su ingreso y recepción del beneficio según sus necesidades. Incremento presupuestal para complementar los recursos del desarrollo de las políticas sociales. Prioridad en los hogares con mayor presencia de menores de 18 años. 5 5

“No existen esquemas preestablecidos para el ¿QUE PODEMOS APRENDER DE LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN NUESTROS PAÍSES? “No existen esquemas preestablecidos para el diseño de servicios de salud. No son exportables. Un servicio de salud es el resultado de la ciencia y la tecnología - con la cultura - , la tradición y los hechos históricos que son inherentes al patrimonio de cada país y con un proceso de cambio político y social que facilita su desarrollo” Brotherston, JH. 1982. 6 6 6

La visión de la Reforma Uruguaya “Garantizar a todos los ciudadanos la PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema según sus posibilidades”. CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA- 2002. “ La meta que nos proponemos es que todos los uruguayos puedan recibir una atención integral en salud, todos los uruguayos, mediante un sistema nacional, público y privado sin fines de lucro y financiado por un FONDO PÚBLICO OBLIGATORIO donde pague más el que tiene más y menos el que tiene menos“ DR.TABARÉ VAZQUEZ Presidente de Uruguay 2005-2010. LA SALUD COMO DERECHO HUMANO ESENCIAL, BIEN PÚBLICO, RESPONSABILIDAD DE ESTADO Y GOBIERNO. 7 7

DESAFIOS PARA LA REFORMA - 2004 Inequidad aporte de los usuarios. gasto y calidad de la asistencia por usuario. salarios médicos y no médicos. Montevideo e Interior. resultados en salud. Calidad e integralidad de la atención Gestión ineficaz. Resolutividad baja. Calidad discutida y heterogénea. Satisfacción del usuario en conflicto. Falta de sostenibilidad institucional a mediano y largo plazo. Vulnerabilidad de los servicios públicos y privados. Permisividad de la política pública, falta de reglas y de control del Estado. 8 8 8

CRISIS ESTRUCTURAL del SISTEMA - 2004 Incumplimiento de la RECTORÍA del Ministerio de Salud. Ausencia de reglas, falta de actualización o incapacidad para su vigilancia. Visión economicista pura. Predominio del Ministerio de Economía Carencias en el desarrollo de un moderno Sistema de Vigilancia en Salud y de desarrollo de las FESP. Segmentación, fragmentación y mercantilización. Fragmentación y duplicación de los servicios y segmentación de la cobertura . Hegemonía del modelo asistencialista-curativo Falta de continuidad y longitudinalidad (referencia – contrarreferencia). Incorporación irracional de la tecnología y los medicamentos. Sobrepeso del complejo médico – industrial. Hiper especialización. Modelo de gestión insuficiente. Sin evaluación y rendición de cuentas de los dineros públicos. Insatisfacción de las necesidades y expectativas del usuario. En suma :crisis de legitimación y de racionalidad J.Habermas) 9 9 9

PERSPECTIVA ECONÓMICO – FINANCIERA 2004 Incremento constante del gasto sin resultados. “crecimiento tumoral” (11% del PBI en el 2003). Ingreso del lucro en la estructura del gasto. La “internalización” del mercado. Distribución patológica del gasto. Ajustes fiscales disminución significativa de la inversión del Estado en salud. “estado mínimo” subordinación a los ajustes macroeconómicos y desregulación de los mercados Desfinanciamiento y riesgo de colapso en las IAMCs (Mutualismo, Cooperativas médicas, etc.) EL “DESCREME” Y EL “DESPLOME” 10 10 10

FRAGMENTACIÓN Y SEGMENTACIÓN Eduardo Levcovitz 2010 modificado Tercer Nivel Segundo Primer Seguro Social IAMCS IMAEs ASSE Auto-medicación ONG’sPrivados de baja complejidad SEMs Departamentos Universidad Hospital de Clínicas VIH-SIDA Tuberculosis Materno-Infantil Enfermedades Crónicas Seguros Privados

Estrategia de la Reforma La Reforma concebida como un proceso gradual y secuencial de cambios. La Reforma como reorientación estratégica de los subsistemas, las instituciones y recursos. La implementación de la Reforma como construcción colectiva entre actores con diferentes roles e intereses. La Reforma como concreción de un largo proceso de demandas y proyectos sociales y políticos. Ni “empresa de demolición”, ni “reforma y armado en dique seco”. 12 12 12

CONDICIONES POLÍTICAS PARA IMPLEMENTAR LA REFORMA (MARCELO SETARO 2010) Elaboración programático-partidaria de la Propuesta de Reforma. (IV Congreso del FA- 2003). Articulación con acumulaciones de la sociedad civil. (SMU, Convenciones Médicas Nacionales, PIT-CNT-FUS). Fuerte apoyo presidencial y del Gabinete de Gobierno. (Gabinete Social, Plan de Equidad ). Consenso social sobre los objetivos y los tiempos de implementación. (Consejo Consultivo) Equipo tecno-político con perfiles adecuados para conducir el proceso (visión integral socioeconómica y política, DES ). Recursos fiscales adicionales suficientes para la factibilidad de la propuesta. Sólido apoyo parlamentario.

SINERGIA Y COHERENCIA SEGMENTACIÓN CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial y de las FESP SEGMENTACIÓN DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL Armonización e integración del FINANCIAMIENTO Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN INTERNACIONAL SINERGIA Y COHERENCIA Sistema basado en APS Incorporación de los PROGRAMAS en la organización del SISTEMA INTEGRACIÓN OPERATIVA REDES INTEGRADAS y integrales de servicios Eduardo Levcovitz 2010 FRAGMENTACIÓN 14 14 14

LAS LEYES DE LA REFORMA SANITARIA 18.131 - Creación del Fondo Nacional Salud (FONASA) . 18.161 - Descentralización de ASSE. (Prestador Integral Estatal ) 18.211 - Creación del Sistema Nacional Integrado de Salud. 18.818 – Derechos de los usuarios . 15 15

LOS COMPONENTES DE LA REFORMA Cambio en el modelo de atención Sistema Nacional Integrado de Salud Cambio en el modelo de gestión Fondo Nacional de Salud Cambio en el modelo de financiamiento 16 16 16

CAMBIO EN EL MODELO DE ATENCIÓN Basado en la estrategia de la APS renovada. Participación social. Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención. Programas integrales de atención a la salud articulados con los prestadores. Se fomenta el establecimiento de redes de atención complementarias entre las entidades del SNIS, en base territorial. Coordinación interinstitucional, intra-gubernamental y creación de ámbitos intersectoriales. 17 17

CAMBIO EN EL MODELO DE GESTIÓN Creación de la Junta Nacional de Salud (JUNASA) como organismo desconcentrado dependiente del MSP (Art. 23. Ley 18.211). La JUNASA suscribe un contrato de gestión con cada uno de los prestadores del SNIS. Descentralización de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) (Ley 18.16). PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CONTROL DE LA GESTIÓN 18 18

Cambio en el Modelo Financiamiento Conformación del FONASA FONDO NACIONAL SALUD Aportes del Estado Hogares Empresas Ingreso y Cobertura Familiar Pago por Capita, Edad, Sexo y Metas Prestacionales Pago por: USUARIOS INSTITUCIONES Integradas al Sistema Nacional de Salud Público y Privado sin fines de lucro LIBRE ELECCION BRINDAN ATENCION INTEGRAL 19 19

Tasas de aporte 20 20

ESTRUCTURA DE CAPITAS SEGÚN EDAD Y SEXO 21 21

JUSTICIA SOCIAL EN LA DISTRIBUCIÓN DEL GASTO El punto de partida en el 2005 : Gasto por usuario en IAMC ( privado social) 45 US$ por mes. Gasto por usuario en ASSE (público) 14 US$ por mes. Una relación de 3 a 1 El presupuesto de ASSE pasó de 190 a 520 millones de dólares. El presupuesto más alto asignado al subsector público en la historia del país. La extensión de la cobertura por el FONASA disminuyó la población usuaria de ASSE. Distribución del gasto a setiembre de 2010: Gasto por usuario en IAMC (privado social) 48 US$ por mes Gasto por usuario en ASSE (público) 41 US$ por mes Una relación de 1,2 a 1 22 22

ACCESO DE TODA LA POBLACIÓN A COBERTURA INTEGRAL Y PROGRAMADA Acceso a un prestador integral del SNIS a toda la población : IAMC- Mutualistas. Seguros privados. ASSE. Sanidad Militar y Policial . Otorgan cobertura al 100% de la población. Un ejemplo del avance en la universalización de la cobertura se da en el grupo de menores de 18 años: Ingresaron al FONASA 540.000 menores. 180.000 estaban ya en las IAMC y sus padres dejaron de pagar la cuota de bolsillo. 140.000 estaban en ASSE y pasaron al mutualismo. 220.000 no tenían cobertura integral y la adquirieron con el SNIS. 23 23

Organización de los Servicios de Salud en el SNIS Prestadores de coberturas específicas Prestadores integrales Incluidos en el fonasa Prestadores integrales no incluidos en el fonasa ASSE Red nacional de 600 Centros de Atención Primaria y 44 hospitales SERVICIO DE SALUD DEL BPS SANIDAD MILITAR SANIDAD POLICIAL BANCO DE SEGUROS DEL ESTADO IAMC 48 Prestadores Privados sin fines de lucro INSTITUTOS DE MEDICINA ALTAMENTE ESPECIALIZADOS SEGUROS PRIVADOS 4 Prestadores INTENDENCIAS MUNICIPALES HOSPITAL DE CLINICAS 24

EXPANSIÓN DE LA COBERTURA En el año 2005 la seguridad social (DISSE) daba cobertura a 588.000 trabajadores.(sólo privados y sin beneficio para los hijos). En setiembre de 2010 el FONASA da cobertura a 1.595.000 personas de las cuales 540.000 son hijas e hijos de trabajadores. Entre 1996 y 2007, tenían cobertura por la seguridad social, 50.000 jubilados. ( Ley que habilitó cobertura a jubilados con ingresos menores de 2.5 BPC ). Desde agosto 2007 a setiembre de 2010 ingresaron 55 mil jubilados más, es decir en tres años ingresaron más que en los 11 años previos. La explicación de este crecimiento radica en la política de reducción de co-pagos acordada en el contrato de adhesión de los prestadores para la inclusión de los pasivos. Sin embargo hay un número significativo de jubilados pendientes de ingreso al FONASA 25 25

EVOLUCIÓN DE LA COBERTURA DEL FONASA FUENTE DES-MSP-2009

MAYOR ACCESIBILIDAD A LA POBLACIÓN eliminación y reducción de copagos Rebaja de 40% de copagos de medicamentos. Gratuidad de acceso para la población diabética. Gratuidad de exámenes para control de embarazo. Gratuidad de exámenes de preventivos para mujeres: mamografía -- papanicolau. Reducción de copagos de medicamentos para la población hipertensa a un máximo de 2.5. Canasta de prestaciones gratuitas para jubilados que ingresan al FONASA. Gratuidad total en controles preventivos de los menores de 18 años. 27 27

FUNCIONES de RECTORIA y nuevas herramientas institucionales 28 28

AVANCE EN EL EJERCICIO DE LA RECTORÍA La Junta Nacional de Salud que firma contratos de gestión con todos los prestadores de salud públicos y privados controlando que se cumplan dichos requisitos garantizando la calidad de la atención para los usuarios, con potestades sancionatorias de no cumplirse las metas acordadas en el modelo de atención o en el modelo de gestión. El actual decreto sobre máximos de tiempo de espera por lo cual todo usuario del SNIS tiene derecho en 24 horas a tener médico general, pediatra y ginecólogo y 30 días para las demás especialidades. El pago por metas asistenciales por lo cual las instituciones deben cumplir un control de todas sus mujeres embarazadas y los 9 controles gratuitos para los niños hasta 14 meses. De lo contrario no cobrarán un plus que el FONASA paga a ellas. Para ello el MSP cuenta con un cuerpo inspectivo capacitado 200 inspectores a los que se les ha mejorado sensiblemente su remuneración y se exige una alta dedicación e incompatibilidades. 29 29

PARTICIPACIÓN SOCIAL Se reconstituyeron los consejos de salarios, incluyendo no sólo la negociación salarial, sino también la negociación de las condiciones de trabajo y el desarrollo de la información necesaria para tales fines. En la ley 18.131 que crea el FONASA incluye una comisión de seguimiento del Fondo con participación de trabajadores y empresarios. En la ley 18.161 que crea ASSE como servicio descentralizado incorpora en su directorio un representante de los trabajadores y un representante de los usuarios. En la ley 18.211 se crea la Junta Nacional de Salud como órgano de administración del Seguro Nacional de Salud con la participación de un representante de los usuarios, uno de los trabajadores y otro de las empresas del sector salud. Por la misma ley en cada prestador que quiera integrar el SNIS debe existir un organismo consultivo y asesor integrado por la propia empresa, usuarios y trabajadores de dicha empresa . En marzo de 2005 se creó el Consejo Consultivo para los Cambios en Salud el que se reunió periódicamente durante todo el proceso de reforma con participación de todos los actores 30 30

Competencias de los Consejos Consultivos y Asesores: a) Apoyar campañas de promoción y prevención de la salud. b) Emitir opinión y formular propuestas sobre estrategias, políticas, planes, programas y acciones que hagan a la gestión del prestador. c) Expedirse sobre los asuntos que someta a su consideración el prestador. d) Evaluar el desarrollo en la institución de los Programas de Atención Integral a la Salud aprobados por el Ministerio de Salud Pública. e) Velar por la calidad de los servicios de salud que brinde el prestador. f) Participar en el análisis y evaluación de las reclamaciones de los usuarios del prestador, pudiéndose contactar y coordinar acciones con las Oficinas de Atención al Usuario y otros órganos con funciones similares. g) Promover acciones encaminadas a fortalecer el compromiso de usuarios y trabajadores con la gestión del prestador. h) Tomar conocimiento de los balances y memoria de la entidad. 31 31 31

INCORPORACIÓN GRADUAL DE NUEVOS COLECTIVOS POBLACIONALES AL FONASA EN LA 2° GENERACIÓN DE LA REFORMA CÓNYUGES DE LOS TRABAJADOR@S CUBIERTOS POR CAJAS DE AUXILIO JUBILADOS DE TODOS LOS INGRESOS + 2.5 BPC 2010-2013 260.000 personas Enero 2011 80.000 personas 2013-2014 390.000 personas “UNIVERSALIZACIÓN AL 100% DEL FONASA (incluye a los cubiertos por ASSE sin trabajo formal) antes de febrero de 2015. 32 32

LA COBERTURA DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS FONDO NACIONAL DE RECURSOS FONDO NACIONAL DE SALUD Cobertura Universal de procedimientos y medicamentos de baja prevalencia, alta complejidad y costo FONDO NACIONAL DE RECURSOS Medicina altamente especializada “Pool” de riesgo. Economía de escala. Gestión de la calidad: Protocolos de inclusión-segunda opinión, ateneos- costo efectividad 33 33

Impacto sobre la Pobreza e Indigencia de las tres reformas 34 34

Variación de la Desigualdad de Ingresos por Reforma (GINI) Plan de Equidad Salud Tributaria Todas Antes 0.4628 Después 0.4504 0.4526 0.4516 0.4295 Variación -3% -2% -7% 35 35 35

Opinión ciudadana sobre la Reforma de Salud 10/2009 36 36

37 37

MUCHAS GRACIAS mafgaleano@gmail.com fernandm@uru.ops-oms.org www.msp.gub.uy 38 38