Instituto Nacional De Epidemiología “Dr. Juan H. Jara” TBC y ADICCIONES Coloquio Abierto: Lo que usted siempre quiso saber sobre tuberculosis y no se anima a preguntar Dra. Cristina Colino meyercolino@gmail.com Instituto Nacional de Epidemiología I.N.E.

GRUPOS MAS VULNERABLES Habitantes de Villas de emergencia Grupos de Inmigrantes (trabajadores golondrinas) Personas adictas a las drogas. Pacientes de Hospitales Neuropsiquiátricos Internos de Instituciones Carcelarias Alcohólicos Pacientes HIV - SIDA

DEFINICIONES Adicción: Es una enfermedad con componentes bio-psicosocial que influye en el desarrollo de un sujeto Es una enfermedad compleja caracterizada por el deseo compulsivo y a veces incontrolable de buscar y usar drogas, que persiste a pesar de consecuencias extremadamente negativas. Afecta a personas de distinta clase social, niveles educativos, ricos y pobres, famosos y desconocidos Adicto: Cuando la existencia de un sujeto esta subordinada a la búsqueda de efectos en el cuerpo y en la mente por el consumo de una sustancia

COMPONENTES QUE IMPIDEN LA ADHERENCIA Estado de ánimo negativo Irritabilidad Actitudes defensivas Inadaptación Cambios en el comportamiento social Personalidad inmadura (incapaz de enfrentar demandas sociales) Dependencia afectiva Inestabilidad emocional Falta de confianza en si mismo Carencia de control interno Escaso nivel de aspiraciones Congelamiento emocional

DIFICULTADES PARA EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO Falta de conciencia de enfermedad. No adherencia al tratamiento. Reiterados abandonos de tratamientos. Sujeto vulnerable por su situación económica y social. Cuando una persona esta en una situación económica limite, esta en riesgo permanente de caer bajo el dominio del otro.

Características . Se observa en la historia de los pacientes: Padre ausente desarmonía en los roles jerárquicos, dobles mensajes, vínculos basados en supuestos Familias que no logran crear un clima adecuado de seguridad y confianza en la etapa de la niñez La droga puede llegar a sustituir lo que no se dió o fue inadecuado La relación entre adición y TB es que en pacientes con trastornos de conducta grave y abandónicas la no adherencia al tratamiento se agrava por ser tratamientos prolongados .

Alcohol En el país existen 800.000/1.500.000 de jóvenes que no estudian ni trabajan, son los llamados “Nini“. Jóvenes que proceden de familias carecientes y que son fácil presa de los narcotraficantes y otros malvivientes que los usan como material descartable. Sus expectativas de futuro son inciertas y de corto plazo. Han sido desplazados de la sociedad. Uno de los problemas que ataca especialmente a nuestra juventud es el alcoholismo, que es la puerta de entrada a otras adicciones. La OMS mediante un comunicado en Ginebra 11/2/11 refiere que “el alcohol mata más personas que el Sida, la TB o la violencia”

TBC y adicciones En Argentina, en el Hospital de Clínicas “San José de San Martín” realizaron un seguimiento de pacientes con TB confirmada diagnosticados en el período comprendido entre abril de 1997 y marzo de 2010 en el servicio de Neumonología. Entre 687 pacientes, las comorbilidades más frecuentes fueron: tabaquismo (14%), HIV (6,5%), EPOC y asma (5,6%), etilismo (4,8%), neoplasias (3,3%), enfermedades autoinmunes (3,3%), Diabetes (3%), enfermedades hematológicas (2%) e Insuficiencia Renal Crónica (IRC) (1,2%).

Drogadicción en ARGENTINA “El consumo de marihuana en la población de argentina fue del 7,2 % en el grupo etario de 15 a 65 años. La prevalencia del abuso de cocaína en el país, durante el 2010 fue del 3,16 % (Junta de fiscalización de estupefacientes de la ONU 2011). “Argentina está en el primer lugar en el consumo de cocaína en Latinoamérica” (Informe de la Junta de Estupefacientes de Fiscalización de la ONU 2012) En los últimos años el PACO creció el 200%” acompañado de un acelerado avance del policonsumo (Observatorio Argentino de Drogas - 2010– SEDRONAR). El PACO creció el 500 % (FONGA) Federación de Organizaciones no Gubernamentales para la Prevención y Tratamiento del Abuso de Drogas Estos aumentos también tienen que ver con la aparición de la síntesis de drogas ilícitas, que pueden ser construidas en un laboratorio y no ya en plantaciones a campo abierto (más difíciles de detectar). Los resultados de TB/Drogadicción representaron una alta incidencia en los hospitales referidos con un promedio de 23,12 %.

soluciones 1. Caracterización de los grupos más vulnerables 2. Red familiar ampliada 3. Controles de contactos 4. Red de Recursos Institucionales Comunidad

Relación consumo de drogas y TB Mayor incidencia de TB en adictos Dato constatado con anterioridad a la epidemia VIH. Se asume como consecuencia de : variables sociodemográficas. alteraciones biológicas de la adicción. inmunodepresión: VIH, desnutrición alteración de la respuesta inmune por acción de las drogas.

Drogadicción, TB y prisiones En los pacientes adictos, el número de ingresos a prisión y el tiempo de encarcelamiento son predictores del riesgo de TB. Con el aumento de la población carcelaria, las prisiones amplifican la transmisión entre los internos, el personal carcelario y la comunidad

Población en prisiones Grupo de alto riesgo para TB Grupos jóvenes. Altas tasas de desempleo Bajo nivel de educación Altas tasas de drogadicción y alcoholismo Altas tasas de VIH/SIDA y ETS Altas tasas de enfermedades mentales Contacto frecuente con TB y exposición a casos TB MR

Transmisión de tuberculosis en centros asistenciales de tratamiento de adicciones Los centros en donde se concentran pacientes drogadependientes con finalidad terapéutica de su adicción. Pueden convertirse en focos de transmisión de TB si no se contemplan adecuadamente los aspectos sanitarios. Deben tener acceso al diagnóstico y a medidas preventivas.

Diagnostico de Tuberculosis Sintomatología inespecífica Percepción distorsionada Atribución al consumo /depravación Demora en la consulta. Frecuentemente consulta por otra demanda. Consulta más en servicios de guardia que en centros de salud y en etapas avanzadas de la enfermedad. ALTO NIVEL DE SOSPECHA descartar enfermedad tuberculosa

Diagnóstico de TB en drogadependientes En formas pulmonares deben solicitarse baciloscopía, cultivo en medios líquidos, pruebas de identificación de especie y pruebas de sensibilidad por métodos rápidos. En formas extrapulmonares deben derivarse todas las muestras para cultivo.

TB y Adiccion Activa: tratamiento Es responsabilidad de la red asistencial facilitar al paciente el tratamiento de ambas patologías con un equipo multidisciplinario. Tuberculosis: servicios de salud con experiencia en manejo de casos. Drogadependencia: Abordaje de las ciencias sociales

TB y Adicciones PATOLOGÍA MUY COMPLEJA: Dependencia + patología infecciosa + trastornos psíquicos + patología social ENFERMO: No consulta en la red de servicios. Donde consulta con frecuencia, recibe escasa asistencia sanitaria. Demanda soluciones concretas y urgentes. Mala adherencia a los tratamientos. El paciente adicto, genera conflictos. SISTEMA DE SALUD: Fragmentado. Disperso. Obstáculos en accesibilidad. Falta de coordinación con centros de rehabilitación. Faltas de abordaje multidisciplinario.

Adicción. Tratamiento de la TB Presentación clínica: formas graves o diseminadas por tardanza en el diagnóstico. El principal obstáculo es la no adherencia al tratamiento. Frecuente asociación con VIH, hepatitis B y C. Reacciones adversas a las drogas muy frecuentes Riesgo de resistencia a las drogas por abandono de tratamiento y/o reinfección con cepas TB MR. en centros de detención.

CASO CLÍNICO 1 Edad  30 años, sexo masculino, residente en villa de emergencia, nivel de educación 1ª completa; adicción: tabaco, cocaína y marihuana; desocupado sin ingresos ni beneficios sociales. Esposa TBC peritoneal (internada) 2 hijos menores sin control médico. Antecedentes penales: detenido 10 años, cumple condena condicional, le faltan 7 años. Consulta por cuadro de meses de evolución, tos, expectoración, disnea, astenia y pérdida de peso. Se negó sistematicamente a la consulta. Rx de torax multiples imágenes  bilaterales de condensación parenquimatosa de bordes indefinidos dispersas en ambos campos pulmonares a predominio izq. Neumonia multifocal. Baciloscopía D ++ cultivo y PS en marcha. HIV Negativo, hepatograma normal. Inicia tratamiento con esquema HRZS. Se niega a ser internado. Realiza TDO en centro de salud a 5 cuadras de su domicilio. Control de contactos

CASO CLÍNICO 1

CASO CLÍNICO 2 Paciente sexo masculino 26 años. Desocupado indocumentado. Drogadependiente. Escolaridad primaria incompleta. Reside en barrio periférico. HIV negativo Al ingreso : Desnutrición, mal estado general, tos expectoración y hemoptisis. Contacto de su hermana TB en 2013. Baciloscopía +++ Cultivo y PS en marcha Inicia tratamiento supervisado HRZE/HR Control de contactos

CASO CLÍNICO 2

TB y Adicciones Los pacientes adictos y especialmente VIH/sida constituyen un grupo fundamental para aplicar las intervenciones del programa de control. El este grupo el abandono de tratamiento constituye una barrera para el control de la TB. Se relaciona con : Fracaso de tratamiento Desarrollo de farmacoresitencia Diseminación de la enfermedad en la comunidad Aumento de la mortalidad Incrementos en el costo del tratamiento

SUPERVISIÓN DEL TRATAMIENTO: la medida más eficaz para el control de la TBC