Patologías no traumáticas del sistema extensor O micro-traumáticas Enfermedad de Osgood-Schlatter Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanson Tendinopatías rotulianas

Enfermedad de Osgood-Schlatter Se trata de una afección que se sitúa a nivel de la tuberosidad tibial anterior, en la inserción del tendón rotuliano. Esta zona es particularmente frágil debido a los fenómenos de crecimiento locales y debido al tendón rotuliano se encuentra sometida a traumatismos múltiples y repetidos que provocan micro arrancamientos.

Desarrollo normal de la tuberosidad tibial anterior Los aspectos radiológicos de la tuberosidad varían con la edad. Aparición de una excrescencia por delante de la condro-epífisis tibial Ella se separa de la metáfisis después del nacimiento, con desarrollo de una placa de crecimiento en dirección a la tuberosidad. El crecimiento es relativamente descendente con relación a la metáfisis. Luego se desarrolla un segundo centro de osificación en la región distal de la tuberosidad.

Desarrollo normal de la tuberosidad tibial anterior La osificación comienza entre los 7 y 9 años y se realiza de manera centrífuga. Existe un frente de osificación que va al encuentro del núcleo distal. Entre ambos persistirá un delgado punto cartilaginoso (pseudo fractura). Finalmente las placas de crecimiento se cierran, primero entre la metáfisis y la epífisis, después a nivel de la tuberosidad. Hacia la edad de 15 años para la mujer, y 18 años para el hombre, se produce la epifisiodesis fisiológica

En la enfermedad de Osgood se produce una verdadera avulsión de los fragmentos cartilaginosos de la tuberosidad, estirados hacia arriba por el tendón (tracciones múltiples y repetidas del tendón)

Osgood: diagnóstico Es mas frecuente en el sexo masculino (10 a 13 años) Dolores exacerbados por el deporte Habitualmente bilateral Tuberosidad tibial más prominente de lo habitual Dolor con la presión local Dolor durante la extensión forzada

Signos del examen Tumefacción dolorosa Dolor a la palpación Dolor a la extension forzada de la rodilla Dolor al estiramiento

Osgood: radiología Contorno “impreciso” del rostro epifisiario Aspecto desgastado de la epífisis sub-condral Cuerpos extraños intra-tendinosos Fragmentación de la zona de inserción del tendón, correspondiente a los micro-arrancamientos ósteo-periósticos. Desplazamiento anterior de la extremidad rostral de la epífisis Los arrancamientos completos son raros RMN: Edema del tendón rotuliano

Aspectos radiológicos perfil + rayos “blandos” Contorno “impreciso” del rostro epifisiario Aspecto desgastado de la epífisis sub-condral Cuerpos extraños intra-tendinosos Fragmentación de la zona de inserción del tendón, correspondiente a los micro-arrancamientos ósteo-periósticos. Desplazamiento anterior de la extremidad rostral de la epífisis Los arrancamientos completos son raros

Edema del tendón (RMN)

El tratamiento Suspensión momentánea de la práctica deportiva En las formas hiper álgicas, podemos realizar la inmovilización con yeso durante 4 a 6 semanas, con reanudación progresiva de la actividad física (footing, natación, ciclismo) Hemos constatado una curación más rápida después de la inmovilización Deben ser prohibidos los deportes violentos para la articulación (la gimnasia, el atletismo) durante 3 a 4 meses. Prohibir los saltos y caídas Están formalmente contraindicadas las infiltraciones locales con corticoides Estiramientos sub-pelvianos +++ (cuádriceps, isquiotibiales, gemelos, etc.) Se debe vigilar al paciente durante todo el proceso, hasta la curación

La evolución se realiza espontáneamente en 12 a 18 meses La evolución se realiza espontáneamente en 12 a 18 meses. Ella es siempre favorable Excepcionalmente, podemos observar epifisiodesis espontáneas de la tuberosidad tibial anterior La evolución es siempre más prolongada cuando no se realiza inmovilización

Evolución con inmovilización 2 meses 2 meses E Brunet-Guedj

Ejemplo de evolución en 1 año Evolución sin yeso Es más lenta Secuelas frecuentes Ejemplo de evolución en 1 año Secuelas: espolón óseo detrás del tendón +/- Calcificación móvil E Brunet-Guedj

Osgood Schlatter: secuelas

Tratamiento de las secuelas Ablación de los fragmentos situados detrás del tendón

Osgood: complicaciones Cronicidad simple, poco dolorosa Periodos sub-agudos paroxísticos Aspecto antiestético Arrancamiento del rostro Tuberosidad dolorosa en la edad adulta Retracción del tendón rotuliano (Síndrome rotuliano) Genu recurvatum (en los raros casos de epifisiodesis de la tuberosidad) Arrancamiento del rostro en el curso de la enfermedad

Arrancamiento de la tuberosidad tibial en la enfermedad de Osgood Tratamiento quirúrgico necesario: Se recomienda la osteosíntesis menos traumática posible (riesgo de epifisiodesis)

Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansen

Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansen “Osgood” de la punta de la rótula (núcleo de osificación apical) Tracción del tendón rotuliano Esta enfermedad afecta sobre todo a los niños de 10 a 13 años. El presenta dolores mecánicos durante el esfuerzo.

Aspectos clínicos y radiográficos Sintomatología parecida al Osgood Posible confusión con un síndrome rotuliano Dolor preciso a la compresión de la punta de la rótula. Radiografía: pequeñas modificaciones de la punta de la rótula y a veces se observa un pequeño fragmento desprendido.

Evolución radiológica favorable La evolución es favorable después del reposo. La evolución es lenta, y dura de 12 a 18 meses. Evolución radiológica favorable E Brunet-Guedj

El tratamiento es el mismo que para la enfermedad de Osgood. Las complicaciones son excepcionales. Pueden existir bajo la forma de un arrancamiento

Secuelas Las secuelas son raras, y ellas son morfológicas. Modificación de la forma de la punta de la rótula que en ocasiones parece alargada: "rótula en gota" E Brunet-Guedj

Secuela clásica: “la nariz”

Otra patología micro traumática de la rótula Tracciones repetidas sobre el tendón cuadricipital

Osteocondrosis de la rótula Fragmentación de la rótula. Curación 1 año más tarde.

Tendinitis rotulianas

Las tendinopatías rotulianas Ellas se dividen en varias categorías: Las tendinopatías: lesión degenerativa del tendón Las tendinitis: lesión inflamatoria del tendón Las para-tendinitis: inflamación de la vaina del tendón Las bursitis

El tendón rotuliano IRM Anatomie

El tendón rotuliano s Y. Carillon

El tendón rotuliano en la RMN Y. Carillon

El examen clínico no aporta mucho Las lesiones de tendinitis son debidas a fuerzas mecánicas brutales y repetidas Ellas están localizadas a nivel del punto más débil, situado bajo la punta de la rótula Los dolores están en relación con los esfuerzos El examen clínico no aporta mucho Dolor a la presión de la punta de la rotula. Raramente existe una formación nodular Más raramente existen rupturas parciales y degenerativas, con la formación de pseudo-quistes

Las tendinopatías rotulianas Morfología: Espesamiento localizado Zona de micro ruptura, de degeneración Calcificaciones intra-tendinosas Edema, inflamación

Los exámenes paraclínicos - La radiografía permite descubrir las calcificaciones intra tendinosas - La eco-tomografía permite investigar la existencia de quistes intra tendinosos - La RMN muestra la necrosis o los nódulos, y a veces las calcificaciones

Las tendinopatías rotulianas Yu JS, Am J Roentgenol 1995 Y. Carillon

Las tendinopatías rotulianas Y. Carillon

Las tendinopatías rotulianas Ellas pueden ser favorecidas por rótulas cuyas puntas sean hipertróficas (secuelas de la Enfermedad de Sinding) Shalaby M, Almekinders LC. Patellar tendinitis: the significance of magnetic resonance imaging findings. Am J Sports Med 1999.

Las tendinopatías rotulianas Histología: Al inicio: Degeneración mucoide del colágeno Zonas de degeneración intra-tendinosa Micro-rupturas 6-12 meses: Formaciones fibro-cartilaginosas con fibrosis Macro-calcificaciones con formación de tejido mixoide Más tarde: Formaciones condroides Transformación fibro-cartilaginosa de la entesis (zona de inserción muscular)

Las tendinopatías rotulianas Y. Carillon

Las tendinopatías rotulianas Y. Carillon

Las tendinopatías rotulianas Y. Carillon

Espesamiento tendinoso localizado Y. Carillon Documents Y. Carillon

Espesamiento tendinoso localizado Calcificaciones Y. Carillon

Diagnóstico diferencial de las tendinitis: Los dolores anteriores de la rodilla Anomalía de los segmentos anteriores de los meniscos Inestabilidad rotuliana Condropatía rotuliana Enfermedad de Hoffa Plica Tumores sinoviales Fracturas McLoughlin RF, Radiology 1995

Diagnóstico diferencial de las tendinitis Enfermedad de Hoffa s Y. Carillon

Los tumores sinoviales Diagnóstico diferencial de las tendinitis Los tumores sinoviales s Y. Carillon

Diagnóstico diferencial de las tendinitis Sinovitis vellonodular hemopigmentada, localizada detrás del tendón rotuliano o difusa

Bursitis pre-rotuliana Diagnóstico diferencial de las tendinitis Bursitis pre-rotuliana Y. Carillon

Tratamiento médico La evolución se realiza hacia la curación, en algunas semanas, con el reposo. El reposo debe ser estricto o moderado en función a la actividad deportiva. Se deben investigar cuales son los factores causantes de la tendinitis, factores que podrían llevar a modificaciones en el entrenamiento. Estiramientos del cuádriceps y sobre todo de los músculos sub-pelvianos. El tratamiento con antiinflamatorios durante 4 a 6 semanas es útil, así como la fisioterapia. Es raro que ocurra una ruptura a nivel del tendón. Esto puede verse sobre tendones previamente fragilizados, luego de infiltraciones con corticoides intra-tendinosos (esto debe ser evitado).

El tratamiento quirúrgico. Se indica para los casos rebeldes y en las calcificaciones, nódulos, micro quistes, focos de esclerosis. Limpieza del tendón. Algunos cirujanos asocian la escisión de la lesión al “peinado del tendón. También podemos agregar un injerto de tendón sano, tomado de un tendón vecino (pata de ganso o cuádriceps) Tendinitis proximal del tendón rotuliano (RMN). Lesiones vistas durante la cirugía. Injerto de una bandeleta del tendón cuadricipital. B. Moyen

Fin