Rupturas del tendón de Aquiles

En la mayor parte de los casos se deben a traumatismos del deporte El sitio mas frecuente de localización de la lesión es de 4 a 6 cm de su inserción en el calcáneo

La ecografía es muy útil pero presenta un número importante de falsos diagnósticos de rupturas parciales !

¿Cuáles son los signos clínicos de una ruptura del tendón de Aquiles ? - Depresión visible sobre el tendón - Edema depresible a la palpación - Perdida del equino fisiológico (signo de Brunet-Guedj)

¿Cuáles son los signos clínicos de una ruptura del tendón de Aquiles ? - Flexión plantar contra resistencia imposible pero la flexión activa es posible acostado ! (flexores) - Apoyo imposible sobre la punta del pie - Signo de THOMPSON (la presión de los gemelos no provoca una flexión plantar del lado lesionado)

¿Cuál es la conducta ortopédica a seguir en caso de una ruptura del tendón de Aquiles ?

1- Tratamiento ortopédico Yeso cruro-pedio, pie en equino (4 – 6 semanas) Luego un yeso de marcha a 90° (al cual podemos agregar una talonera

Yeso cruro-pedio, pie en flexión plantar

Yeso cruro-pedio, pie en flexión plantar, Cambio por un yeso de marcha a 90° a la 4 o 6 semana Apoyo progresivo (con talón elevado durante 4 semanas) Reeducación del tríceps

* VENTAJAS del tratamiento ortopédico - No requiere anestesia - No requiere una hospitalización * INCONVENIENTES - Duración del tratamiento - Trastornos tróficos - Rupturas iterativas ( 10% a 15%)

La cicatriz puede ser, espesa, fibrosa o nodular

Sutura quirúrgica Sutura + refuerzo 2- Tratamiento quirúrgico Sutura quirúrgica Sutura + refuerzo Sutura  Refuerzo Yeso 6 semanas de las cuales 3 en equino Aponeurosis del tendón vecino

2- Tratamiento quirúrgico * VENTAJAS: - visión directa de la calidad de la sutura - tensión adecuada - escasas rupturas iterativas (  2% ) * INCONVENIENTES - Riesgos cutáneos (15%) de los cuales 2 a 3% graves

Reconstrucción quirúrgica reforzada por medio de una lengüeta tendinosa (Bosworth)

Reconstrucción quirúrgica reforzada por medio de una lengüeta tendinosa (Bosworth)

Reconstrucción quirúrgica reforzada por medio de una lengüeta tendinosa (Bosworth)

Reconstrucción quirúrgica reforzada por medio de una lengüeta tendinosa (Bosworth)

Evolución Complicaciones Cicatrización de 6 a 8 semanas Reeducación Necrosis cutánea Rupturas iterativas

3- Suturas percutáneas Introducción de una sutura a través de la piel para unir los dos extremos del tendón Ma y Griffith (1968) TENOLIG ( Delponte ) Apoyo parcial Movilización precoz Ortesis de protección Lesiones del nervio Sural Rupturas iterativas ( 4 a 10 % )

4- Suturas realizadas por una mini incisión Control visual de la sutura introducción de un sistema guía para la sutura a través de cada uno de los fragmentos « ACHILLON » Assal 1998

5- Tratamiento FUNCIONAL Ortesis con pie en equino apoyo parcial movilización precoz mejor cicatrización colagénica Prudencia y colaboración de los pacientes Tasa de rupturas iterativas :  10%

INDICACIONES Tratamiento Ortopédico - Rupturas altas (Unión músculo-tendinosa) Tratamiento Ortopédico o Funcional - Contraindicación de la cirugía - Voluntad del paciente (rechazo de la cirugía) Suturas por mini- incisión (en pleno desarrollo) Cirugía convencional - Rupturas diagnosticadas en forma tardía (> 8 días) - Desinserción calcánea - Deportistas de alto nivel

Complicación de la cirugía: necrosis cutánea por sobre-infección y luego necrosis del tendón

Yeso confeccionado en equino completo Historia de una ruptura ocurrida luego de algunos meses de la primera operación. Nueva intervención Yeso confeccionado en equino completo Al retirar el yeso, se constata una necrosis cutánea

El yeso realizado en equino completo, fue reemplazado por yesos sucesivos con corrección del equino y con una ventana para las curaciones de la necrosis cutánea

Observar la evolución en unas semanas con los yesos sucesivos, con una ventana posterior para las curaciones cutáneas y una ventana anterior para liberar la flexión dorsal progresivamente.

El ultimo yeso se hará a 90° y permitirá la marcha con una protección prolongada a razón de las 2 rupturas consecutivas

RUPTURAS NO TRATADAS O SECUNDARIAS

Rupturas no diagnosticadas inicialmente Rupturas iterativas  no tratadas Molestia funcional

R.M.N. Confirma el diagnóstico, lugar y extensión de las lesiones

¿Tratamiento conservador? ¿Tratamiento Quirúrgico?

Plastias de Refuerzo Aponeurosis del tríceps: Bosworth (1956)

Plastias de Refuerzo Plantar Delgado: Chigot (1952) Peroneo corto: Perez Teufer (1972) CHIGOT PEREZ TEUFER

Plastia en V-Y: Abraham (1975) (En caso de pérdida de sustancia tendinosa)

Materiales protésicos Poliéster (Dacron) Levy (1984), Lieberman (1988) Polipropileno (Marlex) Ozaki (1989)

En los raros casos de necrosis distal cerca de la inserción, se puede hacer un injerto con el tendón rotuliano y un fragmento óseo de la rótula incluidos en el calcáneo. Dessins JL Besse

Fin