MANEJO DEL DOLOR Jornadas de Tratamiento de Soporte en el Paciente Hematológico Amparo Avaria Navalón Hospital Universitario y Politécnico La Fe 10 de noviembre de 2011

Esquema General Introducción Valoración del dolor Manejo del dolor Opiáceos Otros fármacos Situaciones especiales Conclusiones

Esquema General Introducción Valoración del dolor Manejo del dolor Opiáceos Otros fármacos Situaciones especiales Conclusiones

Introducción El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los enfermos con cáncer (45-80%) Importante indicador clínico de progresión de la enfermedad Factor determinante en la calidad de vida del paciente Su control continúa siendo un problema (infratratamiento hasta en un 30-40% de los pacientes) El dolor es, en particular, el síntoma más temido por los pacientes diagnosticados de un cáncer y uno de los más prevalentes: 30-40% en estadios iniciales de la enfermedad y esta cifra alcanza el 70-90 % en las fases avanzadas (revisiones de la literatura pg 1 ann: lo referido al paciente hematológico). Calidad de vida: si no se trata adecuadamente influye negativamente en la capacidad funcional del paciente, en su estado de ánimo y en sus relaciones sociales.

Esquema General Introducción Valoración del dolor Manejo del dolor Opiáceos Otros fármacos Situaciones especiales Conclusiones

¿ Qué debemos saber del dolor antes de tratarlo? Fisiopatología Etiología Cronología Intensidad Nociceptivo: - Somático - Visceral Neuropático Psicógeno Propio tumor (70%) Efectos indirectos del tumor (10%) Tratamiento antineoplásico (20%) Otras causas Agudo Crónico (basal) Irruptivo Leve Moderado Intenso El diagnostico del dolor oncologico se basa en una buena anamnesis dirigida del sintoma, una exploración física especifica y la realización de las pruebas complementarias si se precisan. De este modo podremos clasificar el dolor según: - Su fisiopatologica: dolor nociceptivo, neuropático y psicógeno (pg 8 cuaderno). - Su etiologia el dolor oncologico puede ser causado por:….. Los tumores primarios óseos o las metástasis en los mismos son la causa más frecuente de dolor tumoral directo, seguidos de la infiltración nerviosa y de la invasion de visceras. Según su cronología el dolor puede ser agudo, crónico (basal o persistente) e irruptivo (pg 7, 19 y 29 cuaderno). Posteriormente se ha de evaluar y monitorizar periodicamente para establecer la eficacia del tratamiento y de su toxicidad si la hubiera. Tratamiento ajustado a la causa y tipo de dolor y la intensidad del mismo. Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias ESCALAS

Dolor Agudo Transitorio Aspectos concomitantes (sudoración, taquicardia, dilatación pupilar) Analgesia: a demanda. Vía parenteral u oral preferente. Dosis promedio Componente psicológico no muy importante

Dolor Basal SOBREDOSIFICACIÓN UMBRAL DE ALIVIO DEL DOLOR MEDICACIÓN DE BASE Pg 19 cuaderno. Dolor crónico y continuo. Impide realizar ABVD. Intensidad variable DOLOR PERSISTENTE TIEMPO Dolor crónico (> 3-6 meses) Intensidad variable Impide realizar las ABVD Componente psicológico muy importante

Dolor Irruptivo SOBREDOSIFICACIÓN DOLOR IRRUPTIVO MEDICACIÓN DE BASE Pg 8, 19 y 29 cuaderno: exacerbación transitoria del dolor que ocurre tanto espontaneamente como relacionada con desencadenantes, predecibles o no, a pesar de un dolor de base relativamente estable y adecuadamente controlado. No se consideran dolor irruptivo el efecto final de dosis ni el dolor durante la fase de titulación (estos suponen un inadecuado control del dolor de base). DOLOR PERSISTENTE - Crisis de dolor agudo (Espontánea/Incidental) - Aparición rápida - Intensidad Moderada-Grave - Duración corta (media 20´) - Frecuencia variable (1-4/día) TIEMPO

Dolor Basal y Dolor Irruptivo Analgesia de liberación rápida, potencia alta , corta duración y fácil administración SOBREDOSIFICACIÓN DOSIS DE RESCATE MEDICACIÓN DE BASE DOLOR IRRUPTIVO Pauta analgésica de horario regular y dosis fija con titulación individual DOLOR PERSISTENTE Tiempo

¿ Qué debemos saber del dolor antes de tratarlo? Fisiopatología Etiología Cronología Intensidad Nociceptivo: - Somático - Visceral Neuropático Psicógeno Propio tumor (70%) Efectos indirectos del tumor (10%) Tratamiento antineoplásico (20%) Otras causas Agudo Crónico (basal) Irruptivo Leve Moderado Intenso El diagnostico del dolor oncologico se basa en una buena anamnesis dirigida del sintoma, una exploración física especifica y la realización de las pruebas complementarias si se precisan. De este modo podremos clasificar el dolor según: - Su fisiopatologica: dolor nociceptivo, neuropático y psicógeno (pg 8 cuaderno). - Su etiologia el dolor oncologico puede ser causado por:….. Los tumores primarios óseos o las metástasis en los mismos son la causa más frecuente de dolor tumoral directo, seguidos de la infiltración nerviosa y de la invasion de visceras. Según su cronología el dolor puede ser agudo, crónico (basal o persistente) e irruptivo (pg 7, 19 y 29 cuaderno). Posteriormente se ha de evaluar y monitorizar periodicamente para establecer la eficacia del tratamiento y de su toxicidad si la hubiera. Tratamiento ajustado a la causa y tipo de dolor y la intensidad del mismo. Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias ESCALAS

Evaluación del Dolor Escalas unidimensionales: Sencillas de aplicar, reproducibles y útiles en la reevaluación del dolor en un mismo individuo Sólo valoran intensidad Escalas verbales Escalas numéricas Escalas visuales Escalas de expresión facial Pg 9 y 24 cuaderno.

Escalas Unidimensionales

Evaluación del Dolor Escalas multidimensionales: Valoran otros componentes del dolor (repercusión funcional, sueño, estado de ánimo…) Memorial Pain Assessment Card (M-PAC) McGill Pain Questionnaire Brief Pain Inventory Memorial Symptom Assessment Scale Pg 9 y 24 del cuaderno. Las escalas multidimensionales además de la intensidad evaluan las otras dimensiones de la experiencia dolorosa: repercusión funcional, sueño, estado de animo…..Cuestionarios En pacientes con una capacidad comunicativa limitada o deterioro cognitivo hay que obervar el comportamiento (expresión facial, movimientos corporales, verbalizaciones…) con lo que determinaremos la presencia del dolor pero no su intensidad. Ann pg 1.

¿ Cómo evaluamos el dolor en la práctica clínica? ESCALA M-PAC: Intensidad Intensidad del alivio Estado de ánimo Definición cualitativa de la intensidad del dolor En la práctica, debido a que el tiempo es limitado, lo habitual es evaluar el dolor mediante la EVA: dolor leve 1-3, dolor moderado 4-6, un dolor severo 7-9 y dolor insoportable 10. pg 9 y 24 cuaderno. Hay posibilidades entre los grandes cuestionarios y la información escueta de la EVA como es la escala M-PAC que evalua 4 aspectos en una sola cartulina: intensidad, intensidad del alivio, estado de animo y definición cualitativa de la intensidad del dolor por elección de una palabra entre una constelación de ellas; requiere poco tiempo y aporta una información muy valiosa q la EVA no mide.

¿ Por qué medir el dolor? Favorece el control analgésico Puede detectar lesiones no sospechadas Facilita el seguimiento del paciente Estimula su participación en el proceso terapéutico Mayor implicación del profesional sanitario en su manejo

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¿ Con que medidas contamos para controlar el dolor en el paciente con cáncer? TRATAMIENTO ESPECÍFICO (QT/RT/QX) Modificar la causa del dolor Alterar la percepción central del dolor APOYO PSICOSOCIAL Pg 24-25 cuaderno Modificar/Bloquear la transmisión del dolor hacia SNC ANALGÉSICOS-COANALGÉSICOS

Principios del Tratamiento Analgésico Participación activa del paciente en el manejo de su dolor Tratamiento ajustado al tipo e intensidad del dolor Seguir un planteamiento escalonado según intensidad Considerar los aspectos psicosociales Ann pag 2 y guia de cuidados paliativos de la SECPAL.

Principios del Tratamiento Analgésico Uso de fármacos con eficacia demostrada. Nunca utilizar placebo. Considerar respuesta a tratamientos previos Siempre que sea posible usar la via oral Administrar los analgésicos con pauta fija Siempre: Indicar dosis de rescate Prevenir efectos secundarios Asociar coadyuvantes

Escalera Analgésica de la OMS Pg 13 y 14 del cuaderno. La escalera analgesica de la OMS se basa en el manejo de un grupo determinado de fármacos en el tratamiento del dolor y la introducción de opioides de forma escalonada según la intensidad del dolor (escala analógica visual). Escala de la OMS modificada: 4º escalon.

Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol y AINEs Manual cto pg 1443. - Cox 1: isoforma constitutiva (efectos adversos); Cox 2: isoforma inducida (inflamación)

Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol Dosis inicial: 500-1000 mg p.o cada 4-6h. Dosis máxima diaria: 1000 mg/6h p.o. Dosis iv 1g/6h No posee actividad antiiinflamatoria Efectos secundarios: hepatotoxicidad, reacciones cutáneas y cefaleas Precauciones: no asociar con AINEs De elección en el tratamiento del dolor de leve a moderado

Analgesia de Primer Escalón: AINEs Útiles en el control del dolor: - Leve a moderado - Nociceptivo somático (osteomuscular) Analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios Mecanismo de acción: inhibición COX (COX-1 y COX-2) No se ha demostrado superioridad de un AINE sobre los demás en cuanto a capacidad analgésica Manual cto pg 1443. - Cox 1: isoforma constitutiva (efectos adversos); Cox 2: isoforma inducida (inflamación)

Analgesia de Primer Escalón: AINEs Limitaciones: - Techo terapéutico - Toxicidad variada: - Gastrotoxicidad - Toxicidad hematológica ( inhibición agregación plaquetar) - Hepatotoxicidad - Nefrotoxicidad - Hipersensibilidad Posibilidad de asociación con fármacos de segundo y tercer escalón Manual cto pg 1443. Pg 25 cuaderno.

Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol y AINEs Principio activo Dosis y vía Intervalo Paracetamol 500-1000 mg v.o 4-6 h AAS Ibuprofeno 600 mg v.o Naproxeno 500 v.o 12h Ketorolaco 10 mg v.o. o 30 mg i.v 6 h v.o / 8h i.v Metamizol 500-2000 mg v.o/i.v 6-8 h Diclofenaco 50 mg v.o 8-12 h Piroxicam 20 mg v.o 24 h Celecoxib 100-200 mg v.o 12-24 h Cuadro de farmacos annals of oncology. Manual cto pg 1443. Pg 25 cuaderno.

Analgesia de Segundo Escalón: Opiáceos Débiles. Analgesia de Tercer Escalón: Opiáceos Potentes.

Esquema General Introducción Valoración del dolor Manejo del dolor Opiáceos Otros fármacos Situaciones especiales Conclusiones

Opioides: Generalidades Estimulación de receptores específicos opioides µ, σ y κ. Localizados SNC ( principalmente), músculo liso digestivo, pupilas y sistema vascular. Sustancias, derivadas o no del opio, que actúan sobre los receptores opioides. Incluyen fármacos del segundo y tercer escalón OMS Mecanismo de acción Periférico: Inhibiendo las vías aferentes al unirse a los receptores opiodes de las terminaciones nerviosas Central: Inhibe las fibras eferentes a nivel del asta posterior, disminuyen la conducción del estimulo.

Opioides: Generalidades AGONISTAS PUROS ANTAGONISTAS PUROS AGONISTAS PARCIALES AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS Afinidad por receptores μ (máxima eficacia) Afinidad por receptores μ SIN actividad Intríseca Afinidad por receptores μ pero con MENOR actividad intrínseca Afinidad por receptores μ (agonista parcial o antagonista) y σ (agonista) MORFINA HEROÍNA MEPERIDINA METADONA FENTANILO OXICODONA CODEÍNA TRAMADOL NALOXONA NALTREXONA BUPRENORFINA PENTAZOCINA

Analgesia de Segundo Escalón: Opioides Menores Indicación en dolor moderado Utilidad limitada por baja potencia analgésica y efectos secundarios (similares a opiodes mayores) Techo analgésico Nunca asociar entre sí o con otros opioides mayores Frecuente asociación con analgésicos no opiodes Pg 26 cuaderno. En pacientes con dolores estables y buena tolerancia resultan utiles y de uso facil. Los estudios disponibles no muestran una clara diferencia en la eficacia entre los fármacos del primer y segundo escalón. Otros estudios no controlados muestran que la eficacia del segundo escalon tiene un limite de tiempo de 30-40 días para la mayoria de los pacientes y que el cambio al tercer escalon se debe principalmente a una analgesia insuficiente en lugar de los efectos adversos. Muchos autores proponen la abolición del segundo escalon a favor de un uso temprano de morfina a dosis bajas . Es necesario estudios controlados para determinar el papel del segundo escalon. (Ann pg 3)

Analgesia de Segundo Escalón: Opioides Menores PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN Y DOSIS DOSIS HABITUAL DOSIS MÁXIMA CODEÍNA Bisoltus Codeisan Fludan Histaverin Notusin Perduretas Codeína Toseína Comprimidos 30 mg 50 mg retard Solución 10 mg/5 ml 30-60 mg/4-6 horas 360 mg/día DIHIDROCODEÍNA Paracodina Tosidrin Jarabe 10 mg/ml 60-120 mg/12 horas 240 mg/día TRAMADOL Adolonta Ceparidin Dolodol Dolpar Tioner Tradomal Tralgiol Zytram Cápsulas 50 mg Comprimidos retard 100-150-200 mg Ampollas 100 mg Solución 100 mg/ml Supositorios 100 mg 50-100 mg/6-8 horas 400 mg/día Codeina y tramadol principalmente. Codeina: Metabolización parcial a Morfina (Metil-morfina). 12 veces menos potente que Morfina10-15% población resistencia a Codeína. Acción Anti-tusígena y Anti-diarreica. En desuso como analgésico. De elección tramadol: Opioide sintético con acción analgésica doble (se une a receptores mu y presenta efecto inhibidor de la recaptación de serotonina y NA). En tratamiento a corto plazo del dolor moderado en pacientes oncologicos. Útil en dolor neuropático.

Analgesia de Tercer Escalón: Opioides Mayores Pilar fundamental del tratamiento farmacológico del dolor asociado al cáncer Indicación: Fallo terapéutico de los dos primeros escalones De inicio si dolor de intensidad grave No techo analgésico. Dosis máxima limitada por efectos adversos Vía de administración, titulación y dosis individuales

Opioides Mayores: Morfina PRINCIPIO ACTIVO VÍA MORFINA SULFATO Liberación inmediata Liberación retardada ORAL CLORURO MÓRFICO PARENTERAL (IV/SC) NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN Y DOSIS POSOLOGÍA Sevredol Oralmorph MST Continus Skenan/Zomorph Comprimidos 10 y 20 mg Viales unidosis 2, 6 y 20 mg/ml Solución oral 2 y 20 mg/ml Comprimidos 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg Cápsulas 30, 60, 120 y 200 mg 4 horas 8 ó 12 horas Morfina Braun Morfina Serra Ampollas 1% (10 mg) Ampollas 2% (20 mg) Viales 2% (400 mg) Pico de acción: IV 10-15 min SC 30-60 min Administración c/4 h (perfusión continua) El opioide de primera elección para el dolor oncológico de moderado a grave es la morfina oral. Los pacientes que presentan un dolor severo que necesita de un alivio urgente deben ser tratados y titular dosis con opioides por via parenteral (Ann pg 4). IV: 1/3 SC: 1/2

Morfina: Titulación de Dosis Basal Morfina de liberación rápida (Sevredol®/Oramorph®) Dosis inicial: 10 mg ó 10 gotas/4h Titular en función de dosis de rescate (misma dosis que la administrada c/4h) > 3 dosis rescate/día 2-3 días consecutivos aumentar dosis basal morfina en un 50% Tras lograr control analgésico pasar a formas de liberación retardada (c/12h) con dosis de rescate equivalente a la dosis de c/4h La titulacion debe realizarse con morfina de liberación normal. Paso a retardada misma dosis cada 12 h.

Titulación de dosis basal de Morfina: Dosis Inicial: Sevredol 10 mg c/4h Rescate: Sevredol 10 mg Necesidad 3 rescates/día Titulación de dosis basal de Morfina: Dosis actual [60 mg (pautada) + 30 mg (rescate) (90 mg)] + 50% dosis total diaria (45 mg) = 135 mg/día Nueva pauta basal: Sevredol 20 mg c/4 h MST 60 mg/12h Rescate: Sevredol 20 mg

Morfina: Titulación de Dosis Morfina de liberación retardada (MST ®/Skenan ®): Dosis inicial: 30 mg/12 horas Rescate analgésico: morfina de liberación rápida equivalente a la dosis de cada 4 h (Dosis diaria / 6) Comenzar con dosis menores en ancianos, I. Renal o I. Hepática Comprimidos MST ingerir enteros / Cápsulas Skenan se pueden abrir (SNG)

Opioides Mayores: Fentanilo Opioide sintético: Molécula pequeña muy lipofílica y liposoluble. Alta biodisponibilidad 50 a 100 veces más potente que la morfina. Carece de metabolitos tóxicos Vias de administración: - Transdérmico ( Durogesic®): dolor crónico - Transmucosa oral (Actiq®): dolor irruptivo Igual eficacia que la morfina con menor toxicidad

Fentanilo Transdermico: Titulación de Dosis Analgesia previa con opioides menores : Dosis inicial: Fentanilo 12,5 ó 25 μg/h cada 72 h Rescate: Morfina de liberación rápida Fentanilo transmucosa oral Administrar tras última dosis de opioide menor (6-12 h) No control analgésico en 2-3 días: escalar dosis en 25 μg/h

Fentanilo Transdermico: Titulación de Dosis Analgesia previa con opioides mayores: Calcular dosis de opioide diaria y dosis equivalente con fentanilo (50% morfina) Utilizar presentación más próxima e inferior Primer parche junto con última dosis de opioide retardado o tres siguientes si opioide rápido Rescate: 10-25% de dosis total diaria de opioide oral equivalente o fentanilo oral transmucosa

Fentanilo Transdérmico VENTAJAS INCONVENIENTES Vía de administración sencilla y cómoda (72h) No indicado en el tratamiento inicial del dolor intenso Buena tolerancia Vida media larga (Efectos secundarios difíciles de revertir) Útil si intolerancia oral Coste Rotación de opioides En los últimos años ha aumentado en toda Europa la utilización del fentanilo en parches en parte debido a la morfofobia (pg 14 cuaderno). Mejor reservar los parches para pacientes con requerimientos de opioides estables. Normalmente son de elección en pacientes que no pueden tragar, pacientes con pobre tolerancia a la morfina o mal cumplimiento del tratamiento (Ann pg 5).

Fentanilo Transmucosa Oral Rapidez de acción equivalente a Morfina iv. Potencia analgésica mayor Biodisponibilidad 50%. Absorción bifásica: Absorción rápida directa en mucosa oral (25%) con inicio analgésico en 5´ y pico en 30´ Absorción lenta en tubo digestivo (25%) que mantiene analgesia 2-5 h De elección en el tratamiento del dolor irruptivo Titulación individual: inicio con presentación 200 μg e ir aumentando si no control analgésico en 15´ hasta dosis eficaz

Opioides Mayores: Buprenorfina Opioide semisintético con bajo peso molecular, alta liposolubilidad y potencia elevada (x 10) Agonista parcial receptores µ. No utilizar con otros opioides agonistas puros µ (Sd. de Abstinencia) VÍA DE ADMINISTRACIÓN NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIONES POSOLOGÍA INTRAVENOSA Buprex Ampolla 0,3 mg/ml SUBLINGUAL Comprimidos 0.2 mg 6-8 horas TRANSDÉRMICA Transtec Parches 17,5 mcg/h (10 mg) 35 mcg/h (20 mg) 52,5 mcg/h (30 mg) 70 mcg/h (40 mg) 72 horas De elección en IRC (estadio 4-5).

Buprenorfina: Titulación de Dosis Analgesia previa con opioides menores: Iniciar con parche 17,5 ó 35 μg/h Analgesia previa con opioides mayores: Dosis equianalgésicas Posología: 72 horas Rescate analgésico: Buprenorfina sl Si nesecidad de ≥ 3 rescates/día pasar al parche inmediatamente superior

Dosis Equianalgesicas Buprenorfina 17,5 mcg/h (0,4 mg) 35 mcg/h (0,8 mg) 52,5 mcg/h (1,2 mg) 70 mcg/h (1,6 mg) 105 mcg/h (2,4 mg) Fentanilo TTD 12,5 mcg/h 25 mcg/h 50 mcg/h 75 mcg/h 100 mcg/h Morfina Oral 40 mg 80 mg 120 mg 160 mg 240 mg Oxicodona Oral 20 mg 60 mg Tramadol Oral 200 mg 400 mg -

Buprenorfina Transdérmica Ventajas: Eficacia analgésica próxima al 95% Vía de administración Perfil de toxicidad aceptable No requiere receta de estupefacientes Inconvenientes: Escasos estudios comparativos con otros opioides Coste

Opioides Mayores: Oxicodona Opioide semisintético Agonista puro de receptores μ más potente que morfina (x 2) Biodisponibilidad oral alta (60-80%) No ajuste de dosis en insuficiencia hepática y renal moderada Conclusiones de estudios: igual eficacia que morfina oral, similar eficacia entre oxicodona rápida y retardada y perfil de toxicidad aceptable Conclusiones de los estudios: Igual eficacia que la Morfina Oral. Similar eficacia entre Oxicodona Rápida y Retardada Perfil de toxicidad aceptable

Oxicodona: Oxycontin® Sistema de liberación inmediata y retardada en un mismo comprimido Patrón de absorción GI bifásico: Fase de absorción inmediata (40%) con pico analgésico a los 30´ Fase de absorción retardada (60%) con pico analgésico a las 6 h Posología: 12 horas No fragmentar ni triturar comprimidos (absorción acelerada con peligro de sobredosis) Forma de liberación rápida: Oxynorm® Útilidad en el control del dolor neuropático

Oxicodona: Titulación de Dosis Analgesia previa con opiodides menores: Dosis inicial: 10 mg/12 horas Analgesia previa con opioides mayores: - Dosis equianalgésica (Morfina Oral/OxyContin 2:1) - Rescate con oxicodona de liberación rápida (OxyNorm®): 1/6 dosis total diaria de oxicodona - Si no control analgésico incrementar dosis entre 25-50% cada 24 horas

Analgesia de Cuarto Escalón Métodos neuromodulativos: - Infusión espinal (catéteres tunelizados, reservorios subcutáneos...) - Estimulación medular y de nervios periféricos Métodos ablativos: - Bloqueos nerviosos - Bloqueos neurolíticos - Crioanalgesia - Radiofrecuencia

Opioides: Toxicidad Estreñimiento: Efecto adverso más frecuente (100%) Nunca aparece tolerancia. Profilaxis con laxantes. Náuseas y vómitos: Frecuentes (40-50%) al inicio del tratamiento. Pronto aparece tolerancia . Control con antieméticos habituales. Depresión respiratoria: Efecto adverso más grave. Poco frecuente. Exposición brusca a altas dosis de opiodes. Naloxona (0.4 mg).

Opioides: Toxicidad Sedación(20%): Efectos dosis-dependientes Estabilización rápida en pocos días Si sedación persistente: disminuir dosis opioide 25%, rotación opioide, cafeina o metilfenidato Delirio y alteraciones cognitivas Alucinaciones Hiperalgesia Otros: retención urinaria, xerostomía, prurito, ortostatismo y vértigos Confusión y alucinaciones: no dosis dependientes. No tolerancia. Cambiar el opiaceo.

Esquema General Introducción. Valoración del dolor. Manejo del dolor: leve, moderado y severo. Opiáceos: características específicas y complicaciones. Otros fármacos. Situaciones especiales Conclusiones.

Fármacos Coadyuvantes Tipo Fármaco Indicación Características Antidepresivos Amitriptilina Clorimipramina Imipramina Venlafaxina Duloxetina Dolor neuropático Depresión Insomnio moderado Efecto anticolinérgico y sedación Neurolépticos Clorpromacina Levomepromacina Dolor asociado a delirio o agitación Antieméticos y sedantes Anticonvulsionantes Carbamacepina Clonazepam Fenitoina Gabapentina Pregabalina Mioclonias Citopenias (carbamacepina)

Fármacos Coadyuvantes Tipo Fármaco Indicación Características Benzodiacepinas Lorazepam Midazolam Dolor crónico Espasmos musculares Agitación Ansiolíticos, hipnóticos, anticonlvusivos, miorrelajantes Esteroides Prednisona Dexametosona Metástasis óseas Compresión nerviosa HT intracraneal Infiltración tejidos blandos Antihistamínicos Hidroxicina Dolor somático y visceral Antiemético y sedante Potencia acción opiáceos Bisfosfonatos Zolendronato Pamidronato Dolor óseo Hipocalcemia y osteonecrosis mandibular

Esquema General Introducción. Valoración del dolor. Manejo del dolor: leve, moderado y severo. Opiáceos: características específicas y complicaciones. Otros fármacos. Situaciones especiales Conclusiones.

Dolor Irruptivo Morfina oral de liberación inmediata: 1/6 de la dosis total diaria. Inicio acción tardío Cloruro mórfico iv en pacientes ingresados opción más adecuada Oxicodona oral y parenteral: igual que la morfina Fentanilo oral transmucosa (Actiq®): de elección Fentanilo oravescente (Effentora®) Morfina oral en episodios de dolor irruptivo que duran mas de una hora o para el tratamiento preventivo de un dolor incidental por movimientos voluntarios o procedimientos previsibles tomandola 30 min antes. Equivalencia oral y parenteral 3/1. Oxicodona oral requiere absorción intestinal lo que retrasa su inicio de acción y la parenteral resultaria mas adecuada. Equivalencia oral y parenetarl 1/1.

Neuropatía Periférica Causas: - Infiltración tumoral - Paraneoplásica - Quimioterapia (vincristina, bortezomib, platino…) Opioides se consideran parte esencial del tratamiento del dolor neuropático conjuntamente con fármacos adyuvantes (antidepresivos y anticonvulsionantes). Guias mieloma pg 88: frecuente en los pacientes con mieloma (derivada de la propia enfermedad: compresión de la médula espinal o las raices nerviosas por plasmocitomas, lesiones liticas…, asociada a comorbilidades (DM, deficit de vitamina B12) y la inducida por la quimioterapia (bortezomib, dexametasona).

Neuropatía Periférica: Antidepresivos Amitriptilina (Triptizol/Deprelio®): Primero de los antidepresivos ensayados para dolor neuropático Excesivos efectos sedativos y anticolinérgicos Dosis: 50-200 mg/día Mejor tolerados: Nortriptilina (Norfenazin®): 100-150 mg/día Imipramina (Topranil®): 150-300 mg/día. Guias mieloma pg 88: frecuente en los pacientes con mieloma (derivada de la propia enfermedad: compresión de la médula espinal o las raices nerviosas por plasmocitomas, lesiones liticas…, asociada a comorbilidades (DM, deficit de vitamina B12) y la inducida por la quimioterapia (bortezomib, dexametasona).

Neuropatía Periférica: Antiepilépticos FÁRMACO NOMBRE COMERCIAL DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMA CONSIDERACIONES CARBAMACEPINA Tegretol Genérico Comp. 200 y 400 mg 100 mg /día 200-800 mg/8 h - Interaciones medicamentosas. - Determinaciones periódicas de NP. - Leucopenia - Hepatotoxicidad GABAPENTINA Neurontin Gabatur Oxaquin Comp. 300, 400, 600 y 800 mg 300 mg/día 1200-2400 mg Escasa toxicidad (mielosupresión) CLONAZEPAN Rivotril Comp. 0,5 y 2 mg Amp. 1 mg/ml Gotas 2,5 mg/ml 0,25-0,5 mg/noche 1-4 mg/día Útil en ancianos PREGABALINA Lyrica Cáps. 25, 75, 150 Y 300 mg 75mg/12h 300 mg/12h La gabapentina probablemente es de la que mas evidencia se dispone.

Rotación de Opioides Uso alternativo de otro opioide mayor en caso de: - Toxicidad - Fracaso en el control del dolor - Sospecha de desarrollo de tolerancia - Dolor difícil o refractario - Problemas con la vía de administración Pautas de interconversión de dosificación (dosis equianalgesicas) Pg 13 y 15 del cuaderno: la falta de eficacia en algunos estudios es la causa más frecuente (64,4%), los efectos adversos (51%) y problemas con la via de administración (22%).

Otras situaciones Mucositis: - Severa: morfina en perfusión continua comenzando con 0.5-1 mg/h Dolor espasmódico: espasmolíticos. Si persiste, morfina en perfusión continua Dolor óseo: - Localizado (metástasis, lesiones líticas): radioterapia - Generalizado: bisfosfonatos, esteroides Cefalea tras punción lumbar: hidratación y bebidas ricas en cafeína o teína. Analgésicos según severidad Dolor osteomuscular por G-CSF: paracetamol

Conclusiones El infratramiento del dolor en el paciente con cáncer continúa siendo un problema Es fundamental la evaluación previa para ajustar tratamiento a tipo, causa e intensidad del dolor Tratamiento del dolor desde todas sus dimensiones Tratamiento escalonado: escalera analgésica OMS

Conclusiones La morfina sigue siendo el opioide de referencia y de primera elección Los nuevos opioides aumentan las posibilidades terapéuticas, facilitan la rotación de opioides y son de elección en situaciones concretas Consultar con las unidades del dolor y de cuidados paliativos

Bibliografía Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. C.I Ripamonti, E. Bandieri & F. Rolia. Annals of Oncology (supplement 6), 2011 Guidelines for supportive care in multiple myeloma 2011. British Journal of Haematology Cuadernos multidisciplinares en dolor irruptivo. Luz Cánovas, Yolanda Escobar, Jaime Boceta y Joaquim Julià. Saned 2011 Guía de cuidados paliativos de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)

“ Calmar el dolor siempre, consolar a veces y curar cuando se puede” Hipocrates de Cos.