ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS LUIS FELIPE RAMOS HURTADO RESIDENTE DE CARDIOLOGÍA Clinica cardiovascular Santa Maria Medellin, Colombia

GENERALIDADES Introducido en 1979 Indicaciones Detección de EAC Valoración de miocardio en riesgo Estratificación de riesgo luego de IAM Evaluación luego de revascularización Detección de viabilidad miocárdica Cambios hemodinámicos en pacts con Enf Valv Ej, farmacológico, marcapaso Evaluación de otras enfermed. simultáneamente

PRINCIPIOS BÁSICOS Valoración de Fx ventricular global y segmentaria en reposo y pos estrés Sobrecarga cardiaca genera disfx fisiológica Anormalidad en el movimiento regional de la pared y engrosamiento endocárdico Visualización de segmentos en dos vistas Imagen digital de un ciclo cardíaco Circulación colateral o la CABG afecta el patrón normal

CASCADA ISQUÉMICA Daño irreversible Isquemia Estenosis >70% Evolución eventos Defecto de perfusión Disfx miocárdica regional Depresión del segmento ST Angina Imbalance reversible entre aporte y demanda de O2 >70% el flujo sanguineo se vuelve inadecuado para lograr aportar O2 en situación de estrés Disfx miocardica regional: anormalidades en la relajacion diastolica, compromiso del engrosmietno sistolico de la pared y mvto endocardico Angina no es consistente y puede no verse

EVALUACIÓN DE LA FX GLOBAL Y REGIONAL Visualización de todos los segmentos Sistema de puntaje semi cuantitativo Definición de movimiento para cada segmento endocárdico Normal Hipocinético Acinético Discinético Índice de puntaje de movimiento de pared Visualizacion de todos los segmentos ayudandose de la harmonica tisular, medios de contraste

ECO ESTRÉS CON EJ Protocolos de test de ej estandar Formas de Ej Bicicleta Banda Imágenes estándar en reposo y pos Ej Cuatro imágenes secuenciales Imágenes comparativas Comparación sistemática de cada segmento Riesgos Otros datos Duración del ejercicio EKG, PA, síntomas Con bicicleta se pueden tomar las imágenes durante el ej. En la banda se alcanza mas carga de ej pero no se pueden tomar las imágenes hasta el final del ej. Se deben tomar todas las imágenes en los primeros 45-60 seg Los riesgos son los riesgos del ejercicio en si mismo La presencia de hipotension es marcador de isquemia si se usa el Ej Evaluación de hipertension pulmonar con EJ

ECO ESTRÉS FARMACOLÓGICA Varios fármacos: Adenosina, dipiridamol, dobuta Incremento en contractilidad y FC Varios protocolos Monitoreo PA, EKG continuo, clínica Adquisición de imágenes digitales en cada etapa Eventos adversos Too se suspende la prueba si hay disconfort del paciente Eventos adversos: ansiedad, palpitaciones, arritmias, parestesias, y dolor torácico Contraindicaciones: AI, HTA severa

ECO ESTRÉS FARMACOLÓGICA Detención de la prueba Finalización del protocolo MAP en dos o mas segmentos adyacentes Elevación del ST PAS > 200 <100 o PAD > 120 Arritmias ventriculares importantes Too se suspende la prueba si hay disconfort del paciente Eventos adversos: ansiedad, palpitaciones, arritmias, parestesias, y dolor torácico Hipotensión en 10% y no es predictor de enfermedad severa o peor Px Causas de hipotension en eco dobuta: Isquemia multivaso, obstrucción dinámica al tracto de salida, VI hiperdinámico de un ventriculo con cavidad pequeña y bajo VL Contraindicaciones: AI, HTA severa

ECO ESTRÉS FARMACOLÓGICA Imágenes obtenidas Reposo (superior izq) Dosis baja (superior derecha) Máxima (inferior izquierda) Recuperación (inferior derecha) Positividad si hay hipocinesia o acinesia

ECO ESTRÉS LIMITACIONES Definición del endocardio Movimiento cardiaco y respiratorio Estrés o carga inadecuada Fx regional o global basal comprometida Fx VI en reposo anormal Definición de endocardio dificil sobre todo en pared anterior por el pulmon, interferencia respiratoria pos ejercicio, Movimiento cardiaco de rotacion y translacion con la sistole y la diastole se debe reportar si hay imágenes subóptimas La evaluacion de los segmentos adyacentes a la zona en reposo anormales es problemática por el thetering de la region anormal Si hay fx Vi anormal en reposo la inerpertacion es menos especifica

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA ECO ESTRÉS ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA Sirve para el Dx y determinar Px MAP en reposo o inducida Sensibilidad depende de varias variables Sensibilidad 71-97% Especificidad 64-90% Exactitud 62-92% Subestimación de vasos comprometidos Sensibilidad depende del grado del compromiso del vaso (estenosis >50 y >70% y del número de vasos comprometidos) Puede haber algo mas de sensibilidad para la detección de alteraciones en la circulación izquierda (se visualiza mas fácil, mas territorio irrigado)

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA ECO ESTRÉS ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA Impactan negativamente la exactitud Cardiomiopatía Enfermedad microvascular Respuesta hipertensiva severa Hipertrofia ventricular Demora en toma de imágenes Mala calidad de la imágen Bajo nivel de Ej Fc submáxima con dobutamina ??? HVI especialmente si hay remodelamiento concentrico

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EAC (CONOCIDA O SOSPECHADA) ECO ESTRÉS ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EAC (CONOCIDA O SOSPECHADA) Exactitud depende de imágenes Potente predictor de evento cardiaco posterior Índice > 1.4 o FE con EJ <50%: peor Px Dilatac. VI, bajo umbral para el dllo de isquemia Eco Ej normal con buena tolerancia al EJ tiene frecuencia de eventos baja (< 1% /año) Eco dobuta normal: Fcia eventos < 1.5%/año Favorecido por estudios de costo efectividad La informacion al pico del ejercicio es un potente predictor de eventos cardiacos posteriores (evaluado en pacientes con HTA-DM) resultados independientes de edad y genero Favorecido por estudios de costo efectividad comparado con test de Ej convencional Ecodobuta normal sin embargo tiene una tasa de muerte de 8% por año

VALORACIÓN DE RIESGO PREQUIRÚRGICO ECO ESTRÉS VALORACIÓN DE RIESGO PREQUIRÚRGICO IAM previo, AI, ICC, DM La dobuta ha demostrado mejorar la estratific. Bajo umbral isquémico durante el stress es el mas potente predictor de mortalidad Comparado en exactitud con Md nuclear Cx vascular no cardíaca Sensibilidad 100% Especificidad 69% Son los principales predictores de riesgo: IAM, AI, ICC, DM La dobuta mejora la estratificacion de cx vasculares y no vasculares El umbral es por debajo del 70% de la FCM Cx vascular no cardiaca la S y E es para AI, IAM o muerte perioperatoria

VALORACIÓN DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA ECO ESTRÉS VALORACIÓN DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA Disfx VI crónica no es igual a irreversible Miocardio viable no revascularizado (peor Px) Miocardio no viable: mal Px Indicadores de viabilidad miocárdica Reserva contráctil a la estimulación inotrópica Engrosamiento miocárdico preservado Perfusión y metabolismo intacto Estimulación con Dobuta aumenta la fx regional Dosis altas Vs dosis bajas El aumento de la funcion regional en segmentos previamente comprometidos predice recuperacion de la zona luego de revascularizacion Engrosamiento miocardico < de 6mm predice baja probabilidad de recuperacion con un VPN de 93% Las dosis altas de dobuta desenmascaran diferencias en la reserva contractil

VALORACIÓN DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA ECO ESTRÉS VALORACIÓN DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA Respuesta a la Dobutamina Bifásica Mejoría sostenida Empeoramiento de Fx sin reserva contráctil No cambios Sensibilidad 74-88% Especificidad 73-87% Reserva contráctil adecuada y engrosam. > 6mm La respuesta bifásica tiene el mas alto valor predictivo para la recuperación pos revascularizacion Menor sensibilidad pero mayor especificidad que la medicina nuclear Reserva contráctil adecuada y engrosamiento > 6mm tiene la mejor exactitud para predecir buen resultado pos qx

ENFERMEDAD NO CORONARIA ECO ESTRÉS ENFERMEDAD NO CORONARIA Enfermedad valvular Reevaluación de gradientes con Ej Reevaluación de PAP con Ej Aclarar sintomatología Estenosis Ao severa con disfx VI En estenosis Ao se realiza con dobutamina y es para evaluar el tamaño del orificio valvular ya que puede estar falsamente mas pequeño por el bajo flujo, lo que se aclararia con la dobutamina

ECO ESTRÉS Tres dimensiones “Arreglos tomográficos” FUTURO Tres dimensiones “Arreglos tomográficos” Aumento de sensibilidad Eco con contraste Mejora identificación de bordes Perfusión miocárdica Los arreglos tomograficos disminuyen el acortamiento del Ventriculo en las imágenes Esto puede mejorar la sensibilidad Perfusion miocardica por el desarrollo de microburbujas

ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS LUIS FELIPE RAMOS HURTADO RESIDENTE DE CARDIOLOGÍA UPB