ECOGRAFÍA DE EJERCICIO Lourdes García Bueno MIR III Cardiología

Presentación del tema: "ECOGRAFÍA DE EJERCICIO Lourdes García Bueno MIR III Cardiología"— Transcripción de la presentación:

1 ECOGRAFÍA DE EJERCICIO Lourdes García Bueno MIR III Cardiología
Y ECO FARMACOLÓGICO Lourdes García Bueno MIR III Cardiología Tutor: Jesús Peteiro 25/02/2009

2 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos
2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

3 La cascada isquémica ERGOMETRÍA ECO DE ESTRÉS SPECT Dolor torácico
Alteraciones ECG ECO DE ESTRÉS Alteraciones motilidad regional Secuencia temporal de eventos isquémicos Disfunción diastólica Doppler tisular Alteraciones metabólicas SPECT Heterogeneidad del flujo Eco con contraste La base fisiopatológica es que el aumento del trabajo del miocardio desencadena isquemia cuando existe una estenosis fija en una arteria coronaria. Esta isquemia produce una serie de alteraciones en el miocardio que siguen una secuencia temporal específica que se denomina cascada isquémica. Lo primero que aparece es una una redistribución del flujo sobre todo entre el endocardio y el epicardio seguido de las alteraciones metabólicas. Posteriormente aparecen las alteraciones de la función miocárdica primero la disfunción diastólica y posteriormente disfunción sistólica con presencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad. Si las alteraciones regionales son de suficiente extensión aparecerá disminución de la función sistólica global. Tras las alteraciones de la contractilidad la isquemia da lugar a alteraciones en el ECG fundamentalmente descenso del segmento ST y por último aparece el dolor torácico. Estos eventos de la cascada isquémica los podemos detectar mediante las diferentes pruebas diagnósticas: el SPECT detecta las alteraciones de la perfusión, el eco de estrés las alteraciones de la contractilidad y la ergometría convencional los cambios ECG. Según la precocidad de las alteraciones que detecte la prueba va a ser más o menos sensible. El eco con contraste aumentaria la sensibilidad del eco de estrés al detectar alteraciones de la perfusión al igual que el doppler tisular que detecta alteración en la función diastólica. Reposo Estrés t

4 Orígenes de isquemia Arterias coronarias epicárdicas Miocardio
Estenosis fijas Estenosis dinámicas Espasmo coronario Miocardio Hipertrofia de VI Miocardiopatía dilatada % Estenosis Flujo coronario 40 100 70 Flujo basal Máximo flujo Enfermedad de pequeño vaso Síndrome X HTA Diabetes El origen fundamental de la isquemia es una alteración de las arterias coronarias epicárdicas. Puede ser debida a estenosis fijas o estenosis dinámicas. La presencia de una estenosis fija en una coronaria una disminución de la reserva de flujo coronario a partir de una afectación del 40% del diámetro. La reserva de flujo coronario es el aumento del flujo desde la situación de autorregulación hasta la situación de máxima hiperemia. A partir de un 70% esta disminución del flujo produciría isquemia inducida por el ejercicio u otras situaciones que requieren aumento del flujo y a partir del 90% se produciría isquemia en reposo. La causa típica de estenosis dinámica sería el espasmo coronario. Otras causas de isquemia en ausencia de enfermedad coronaria serían la afectación primaria del endocardio como puede ser la HVI o las miocardiopatías o la afectación de la microcirculación como ocurre en el síndrome X, la DM o la HTA.

5 Tipos de estrés Fármacos Otros Ejercicio Inotrópicos
Dobutamina Vasodilatadores Dipiridamol Adenosina Otros Estimulación con marcapasos Estimulación atrial transesofágica Ejercicio Cinta sin fin Bicicleta Bicicleta supina FÁRMACO VASODILATADOR INOTRÓPICO RECEPTOR DIANA Adenosina A2 Adrenérgicos α1, β1 y β2 MECANISMO Reducción de flujo Aumento de demanda DIANA FISIOLÓGICA Arteriolas coronarias Miocardio CÉLULA DIANA Células musculares lisas Miocitos ESTRÉS Dipiridamol Dobutamina ANTÍDOTO Aminofilina Betabloqueantes CONTRAINDICACIONES Asma Bradiarritmias HTA Taquiarritmias Los tipos de estrés más utilizados son el ejercicio con similares protocolos que la ergometría, fármacos inotrópicos como la dobutamina o vasodilatadores como el dipiridamol o la adenosina. También se puede usar la estimulación con marcapasos permanente o la estimulación atrial mediante un catéter transesofágico. En esta tabla se comparan los 2 tipos de fármacos utilizados.

6 Mecanismo de inducción de isquemia
EJERCICIO DOBUTAMINA -Inotrópico + -Cronotrópico + -Aumento de TA Aumento de demanda 02 Vasodilatación arteriolar Disminución resistencias Disminución conductancia DIPIRIDAMOL Disminución del flujo Robo vertical De epicardio a endocardio El ejercicio y la dobutamina producen un aumento de la FC, la contractilidad y de la TA que provocan un aumento de la demanda de O2 y la aparición de isquemia. Por el contrario el dipiridamol produce vasodilatación arteriolar con disminución de las resistencias y la conductancia que provocan una disminución de flujo mediante lo que se conoce como fenómenos de robo. El robo vertical se refiere al robo de flujo del epicardio al endocardio. La vasodilatación provoca una caída de la presión post-estenosis lo que disminuye la presión y el flujo en el endocardio. El robo horizontal requiere la presencia de colaterales y se refiere al robo de flujo de las arterias sanas a las enfermas. La vasodilatación provoca un aumento del flujo en el territorio donador que roba el flujo al territorio que recibe las colaterales. En esta gráfica vemos el efecto comparativo de los 3 tipos de estrés sobre la TA, FC y doble producto. El ejercicio produce un incremento más marcado de todos los parámetros. Fenómenos de “robo” Robo horizontal De arterias sanas a enfermas (colaterales) Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9): Beleslin et al;Circulation 1994;90,

7 Metodología ECG de 12 derivaciones Medición de TA Ecocardiograma
Planos: Paraesternal eje largo Paraesternal eje corto Apical 4 cámaras Apical 2 cámaras Apical eje largo Adquisición de imágenes Basales Pico de ejercicio Postejercicio inmediato (< 1-1’5 minutos) eco camilla En cuanto a la metodología es necesario una monitorización ECG de 12 derivaciones (colocación de los electrodos sin interferir con la ventana acústica) y monitorización de la TA. Se debe hacer un ECG y una medición de TA en cada fase. Con respecto al ecocardiograma los planos habitualmente usados son PEL, PEC, apical 4C, 2C y 3C. La adquisición de imágenes se realiza en situación basal antes de comenzar la prueba, en pico de ejercicio y en el postejercicio inmediato (deben adquirirse todas las imágenes en menos de 1 minuto para no disminuir sensibilidad). Esta es la disposición del ecocardiografo, la camilla y la cinta en nuestro hospital. Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography Vol 20 N 9

8 Eco de ejercicio ELECCIÓN Protocolos cinta sin fin
Fase de recuperación Tiempo (minutos) 3 6 9 12 15 18 BRUCE ELECCIÓN - Estrés más fisiológico - Correlación entre los síntomas y el ejercicio - Capacidad funcional - Respuesta de la FC y TA con el ejercicio Protocolos cinta sin fin Bruce Bruce modificado Bruce deportista Naugthon, Weber Los protocolos de eco de ejercicio son los mismos que se utilizan para la ergometría. El más utilizado en cinta sin fin es el protocolo de Bruce en el que se va incrementando la carga cada 3 minutos. La cinta sin fin permite obtener mayor carga de trabajo y FC mientras los la bicicleta produce un mayor aumento de la TA y permite obtener mejores imágenes. Es el protocolo de elección en pacientes que pueden realizar ejercicio ya que es el estrés más fisiológico, permite correlacionar los síntomas del paciente con el ejercicio y nos informa sobre la capacidad funcional. Protocolos bicicleta Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,

9 Eco de estrés con dobutamina
Fase de recuperación Tiempo (minutos) 3 6 9 12 15 4 x 0,25 mg Atropina 20 25 5 10 30 40 Dobutamina (μg/Kg/min) Betabloq Efectos secundarios Naúseas, escalofríos, cefalea, ansiedad, urgencia miccional Cardiovaculares: Angina Arritmias Hipotensión Contraindicaciones Arritmias supraventriculares Arritmias ventriculares HTA severa El protocolo habitual con dobutamina consiste en perfusión intravenosa continua con incrementos en la dosis cada 3 minutos comenzando por 5 microgramos e incrementando 10, 20, 30 y 40. Si no se ha alcanzado la FC objetivo se administra atropina dosis de 0,25 (1 mg como máximo). Se pueden usar otros protocolos más conservadores con dosis más bajas pero que disminuyen la sensibilidad o más agresivos que son menos seguros y no se han demostrado más eficaces. Los efectos secundarios son generalmente menores como naúseas, escalofríos, cefalea, ansiedad o urgencia miccional sin necesidad de terminar la prueba. Los efectos secundarios cardiovasculares son la aparición de angina, hipotensión o arritmias. La hipotensión severa sintomática que obligue a terminar la pprueba es rara. Las EA o EV pueden aparecer hasta en un 10% y TSV o TV en un 4% siendo fundamentalmente TVNS. La incidencia de FV es 1/2000. Esta contraindicada en caso de arritmias o HTA severa. Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,

10 Eco de estrés con dipiridamol
Fase de recuperación Tiempo (minutos) 4 8 10 4 x 0,25 mg Atropina 20 0,56 mg/Kg 0,28 mg/Kg Aminofilina Efectos secundarios Cefalea, disnea, broncoespasmo Cardiovaculares: Arritmias Angina Hipotensión Bradicardia-asistolia Contraindicaciones Asma o broncoespasmo severo Trastornos de conducción Disfunción sinusal BAV de 2º o 3º grado Glaucoma Hipertrofia de próstata El protocolo habitual con dipiridamol es la infusión continua lenta a dosis de 0,56 mg/Kg durante 4 minutos tras lo cual se realiza ECG, toma de TA y registo eco seguido de una infusión a dosis de 0,28 mg/Kg durante 2 minutos. Si no se ha alcanzado la FC objetivo se puede administrar atropina (dosis 0,25 hasta 1 mg). La aminofilina a dosis de 240 mg iv debe ser administrada inmediatamente si aparecen efectos secundarios y suele administrarse de rutina al finalizar la prueba. Los efectos secundarios que pueden aparecer son cefalea, disnea, broncoespasmo y en cuanto a loa cardiovasculares angina, hipotensión, arritmias y bradicardia-asistolia. Está contraindicado en caso de asma o broncoespasmo severo, trastornos de conducción, glaucoma o HBP. Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,

11 Criterios diagnósticos
Eco de estrés diagnóstico Máxima carga o máxima dosis Alcanzar FC objetivo (85% FCMT según la edad) Positividad ecocardiográfica Positividad ECG Dolor torácico sugestivo de angina Eco de estrés no diagnóstico Síntomas de intolerancia Respuesta HTA (TAS >220 mmHg o TAD >120 mmHg) Hipotensión sintomática ( TA >10 mmHg) Arritmias supraventriculares: TSV o FV Arritmias ventriculares: EV frecuente, TV o FV La prueba se considera diagnóstica cuando se alcanza la máxima carga o dosis, se alcanza la FC objetivo, presenta angina severa, positividad ECG (descenso ST > 2mm o ascenso en derivaciones sin onda Q) o positividad ecocardiográfica mientras que se considera no diagnóstica en caso de presntar síntomas de intolerancia que obliguen a suspender la prueba, respuesta HTA, hipotensión sintomática o arritmias severas. Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,

12 ¿Qué hacemos en nuestro hospital?
100 151 138 99 144 46 33 14 36 980 1074 912 948 1060 34 12 5 6 115 140 136 55 109 480 270 467 537 660 633 678 708 875 903 280 420 560 700 840 1120 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 36 En nuestro hospital se realiza mayoritariamente eco de ejercicio habiendo disminuído progresivamente el número de ecos de estrés a pesar de que el número de ecos de estrés total que se realiza ha aumentado. Eco farmacológico (n=1.362) Eco-EJ (n=10.883) Eco-EJ + ATP (n=107)

13 Aplicación de nuevas tecnologías
Eco con contraste Eco 3D El uso de contraste estaría indicado en pacientes con ventana subóptima para realzar el reborde endocárdico. Además nos aporta información sobre la perfusión por lo pudiera ser un buen complemento a la valoración de la contractilidad. La ecocardiografía de perfusión miocárdica sería la técnica que, en combinación con vasodilatadores, detectaría más tempranamente la isquemia al poner de manifiesto la heterogeneidad del flujo, tal como hacen las técnicas isotópicas. La principal diferencia con la gammagrafía miocárdica de perfusión es que el talio o los compuestos tecneciados se depositan en la célula cardíaca, indicando integridad o viabilidad celular, mientras que la ecocardiografía de perfusión señala exclusivamente integridad de la microcirculación. La principal ventaja del eco 3D en tiempo real es que nos permite valorar todos los segmentos del VI simultaneámente y los resultados iniciales en eco de estrés han sido alentadores. Eco de perfusión

14 Aplicación de nuevas tecnologías II
Doppler tisular Strain y strain rate El doppler tisular nos permite una valoración cuantitativa y reproducible de la velocidad y deformación miocárdica para lo cual se debe evaluar cada uno de los segmentos miocárdicos.. La medida del strain (medida del acortamiento o alargamiento) y el strain rate (tasa de deformación) nos permite una mejor valoración de la contracción y relajación miocárdica que los cambios en las velocidades. Actualmente no está demostrada la superioridad de las técnicas cuantitativas sobre el análisis convencional en valoración de isquemia y viabilidad. La introducción de estos métodos en la práctica clínica requerirá su validación y la simplificación de las técnicas de análisis. Detección automática del borde endocárdico

15 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos
2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

16 Probabilidad pre-test
EDAD SEXO ANGINA TÍPICA ANGINA ATÍPICA DOLOR NO ANGINOSO ASINTOMÁTICO 30-39 años Varón Intermedia Baja Muy baja Mujer 40-49 años Alta 50-59 años 60-69 años Eco de estrés Probabilidad intermedia La probabilidad pre-test en la evaluación del dolor torácico depende de la edad, el sexo y las características clínicas del dolor. Esta tabla muestra el porcentaje de pacientes con lesiones significativas en la coronariografía: el primer dígito corresponde a pacientes sin FRCV y el segundo con FRCV. El eco de estrés estaría indicado en la evaluación de pacientes con dolor torácico con probabilidad intermedia. Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70

17 Diagnóstico de enfermedad arterial coronaria
Eco de ejercicio Eco de estrés farmacológico Incapacidad para realizar ejercicio 1. Síndrome de WPW 2. Descenso ST basal >1mm 3. BRIHH con QRS>120ms 4. Ritmo de marcapasos 5. Tratamiento con digoxina 6. HVI con descenso ST<1mm Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente ECG basal no interpretable Clase I Pacientes con revascularización previa en los que es importante localizar la isquemia Alternativa a la prueba de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pre-test como mujeres con dolor torácico atípico Valorar la severidad funcional de estenosis intermedias en la angiografía Localizar la isquemia para decidir opciones de revascularización tras la coronariografía Alternativa a la prueba de esfuerzo según disponibilidad del centro Clase IIa Son indicación clase I en el diagnóstico de EAC pacientes con probabilidad pretest intermedia que presentan. - Anomalías en el ECG en reposo, bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), depresión del segmento ST > 1 mm, marcapasos o síndrome de WPW que impiden la correcta interpretación de los cambios electrocardiográficos durante el ejercicio. – Pacientes con ECG de esfuerzo no concluyente pero con tolerancia razonable al ejercicio que no presentan alta probabilidad de enfermedad coronaria significativa y cuyo diagnóstico es dudoso. Son indicación clase IIa: – Pacientes con revascularización previa (ICP o CABG) en los que la localización de la isquemia es importante. – Como prueba alternativa al ECG de esfuerzo en centros que dispongan de las instalaciones, el presupuesto y los recursos humanos adecuados. – Como alternativa al ECG de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pretest de tener la enfermedad, como mujeres con dolor torácico atípico. – Para valorar la severidad funcional de estenosis intermedias observadas en la coronariografía (nivel de evidencia C). – Para localizar la isquemia a la hora de decidir las opciones de revascularización en pacientes a los que se ha realizado una coronariografía. Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70

18 Pronóstico y estratificación del riesgo
Eco de ejercicio Eco de estrés farmacológico Incapacidad para realizar ejercicio ECG basal no interpretable Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente con una probabilidad intermedia o alta de enfermedad Clase I Pacientes con deterioro de los síntomas después de la revascularización Como alternativa a la prueba de esfuerzo en los centros que dispongan de las instalaciones, presupuesto y recursos humanos adecuados Clase IIa Son indicaciones Clase I en la evaluación del pronóstico y la estratificación del riesgo: – Pacientes con anomalías en el ECG en reposo, BCRI, depresión del segmento ST > 1 mm, marcapasos o síndrome de WPW que impiden la correcta interpretación de los cambios del ECG durante el ejercicio. Pacientes con un ECG de esfuerzo no concluyente, pero con una probabilidad intermedia o alta de tener la enfermedad. Clase IIa – Pacientes con un deterioro de los síntomas después de la revascularización. – Como alternativa al ECG de esfuerzo en los centros que dispongan de instalaciones, presupuesto y recursos humanos adecuados. Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70

19 Valoración de valvulopatías
AVA igual Aumento del GIMA Aumento del AVA >0,2 cm GIMA similar ECO CON DOBUTAMINA EAO severa EAO no severa Estenosis aórtica EAo con bajo gradiente y disfunción ventricular EAo severa asintomática Insuficiencia aórtica Valoración de reserva contráctil Estenosis mitral Estenosis severa asintomática Síntomas desproporcionados Insuficiencia mitral Enfermedad mitral reumática IM severa con FE normal En cuanto a la valoración de las valvulopatías la indicación principal es en la estenosis aórtica severa de bajo gradiente con disfunción ventricular (AVA < 1 cm2 con GIMA < 30 mmHg). En estos pacientes se usa la un protocolo de eco con dobutamina a dosis bajas para valorar tanto la severidad de la estenosis como la reserva contráctil. Si con la dobutamina se produce un aumento del gradiente manteniendose igual el AVA corresponde a una verdadera EAo severa mientras que si se produce un aumento del AVA con pequeños cambios en el gradiente corresponde a una estenosis funcional debido al bajo gasto. Los pacientes con ausencia de reserva contráctil presentan peor pronóstico tanto con tratamiento médico y quirúrgico. En la IAo severa con disfunción VI nos permite evaluar la reserva contráctil que implica un mejor pronóstico tras la cirugía com mejoría de la función sistólica. En la estenosis mitral estaría indicada en EM severa asintomática y en pacientes con síntomas desproporcionados al grado de estenosis. Si PSAP > 60 con el ejercicio o ausencia de reserva contráctil se beneficiarían de valvuloplastia o RVM. En la IM severa con FE normal y en la enfermedad mitral reumática para valorar reserva contráctil y el comportamiento con el ejercicio de la IM. PSAP > 60 mmHg con el ejercicio Ausencia de reserva contráctil Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9, Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography Vol 20 N 9

20 Otras indicaciones Valoración de viabilidad
Evaluación de reserva contráctil Valoración del riesgo preoperatorio Pacientes con riesgo cardiaco perioperatorio alto >5% Evaluación del origen cardiológico de la disnea Ecocardiograma en reposo Detección HTP Detección de elevación de presiones de llenado con el ejercicio Valoración de reserva coronaria Doppler pulsado en porción distal de DA Eco de perfusión Otras indicaciones serían: La evaluación de viabilidad mediante la presencia de reserva contráctil. La valoración del riesgo preoperatorio en pacientes con alto riesgo cardiaco. La evaluación del origen cardiológico de la disnea: el ecocardiograma en reposo nos permite identificar posibles causas de disnea mientras que durante el ejercicio podemos encontrar HTP o elevación de presiones de llenado. La valoración de la reserva coronaria representa la capacidad del lecho arteriolar coronario de dilatarse como respuesta al incremento de las necesidades metabólicas cardiacas. Se calcula como el cociente entre la velocidad del flujo coronario después de la administración de vasodilatadores y la velocidad en situación basal. Los equipos de última generación permiten la visualización transtorácica del flujo a través de la porción distal de la DA, lo que ofrece la ventaja de que permite calcular la reserva coronaria a ese nivel. Visualizar el flujo de la arteria descendente anterior exige cierta experiencia, así como el uso de planos modificados. La ecocardiografía de perfusión miocárdica sería la técnica que, en combinación con vasodilatadores, detectaría más tempranamente la isquemia al poner de manifiesto la heterogeneidad del flujo, tal como hacen las técnicas isotópicas. La principal diferencia con la gammagrafía miocárdica de perfusión es que el talio o los compuestos tecneciados se depositan en la célula cardíaca, indicando integridad o viabilidad celular, mientras que la ecocardiografía de perfusión señala exclusivamente integridad de la microcirculación. Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9, Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography Vol 20 N 9

21 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos
2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

22 SIGNO DE ISQUEMIA EN ECO DE ESTRÉS
Respuesta al estrés SIGNO DE ISQUEMIA EN ECO DE ESTRÉS Empeoramiento en la contractilidad regional inducido por el estrés siendo normal en reposo Normocinesia Hipercinesia Hipocinesia Acinesia Discinesia Engrosamiento 30-80% >80% <30% <10% NO Movimiento 4-10 mm >10 mm <4 mm Hacia fuero REPOSO ESTRÉS BAJA DOSIS ESTRÉS ALTA DOSIS NORMAL Normocinesia Hipercinesia ISQUEMIA Hipocinesia Acinesia VIABILIDAD Hipo-acinesia NECROSIS El signo de isquemia en el eco de estrés es el empeoramiento de la contractilidad regional inducido por el estrés siendo normal en reposo. Para que la disminución del flujo se pueda detectar en la eco tiene que afectar al menos al 20% del grosor del miocardio y un 5% de la masa total. La contractilidad se valora dependiendo del engrosamiento y el movimiento del miocardio como podemos ver en la primera tabla. Las posibles respuestas del miocardio al estrés son una respuesta normal, isquemia, viabilidad y necrosis cuyas características podemos ver en la segunda tabla. Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9): Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104.

23 Valoración de la contractilidad
Contractilidad global (FEVI) Contractilidad segmentaria - Normal = 1 - Hipocinesia = 2 - Acinesia = 3 - Discinesia = 4 Forma VI Tamaño VI Para la valoración de la contractilidad podemos utilizar un modelo de 16 o 17 segmentos (incluye el ápex) comparando la contractilidad segmentaria del estudio basal con la del estudio estrés. En aquellos protocolos que se adquieran imágenes en varias etapas del estrés se deben revisar todas las etapas para ver en cual y a que FC aparece la isquemia. Se debe valorar la contractilidad global y la contractilidad de cada uno de los segmentos que se puntúan como se indica en la imagen tanto en reposo como en estrés. Además también debemos prestar atención a la forma y el tamaño de VI los cuales se pueden modificar en caso de isquemia extesa. El indice de motilidad regional se calcula como el cociente entre la suma de todas las puntuaciones entre el número de segmentos. Índice de motilidad regional = Número de segmentos Suma de puntos de cada segmento Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9, Braunwald Tratado de Cardiología 7ª edición

24 Isquemia global severa sobre todo en DA con caída FE con EJC
Respuesta isquémica Reposo Pico estrés Isquemia global severa sobre todo en DA con caída de FE con el ejercicio Isquemia global severa sobre todo en DA con caída FE con EJC

25 Basal Pico de estrés Post estrés
Isquemia DA y CX extensa con caída FE con EJC Recuperación en el post ejercicio inmediato Basal Pico de estrés Isquemia en DA y CX extensa con caída de FE con ejercicio. Recuperación en el post inmediato. Post estrés

26 Criterios de mal pronóstico
Anomalías contráctiles extensas en reposo (>4 segmentos) FE basal < 40% Isquemia extensa (>4 segmentos) Afectación multivaso Bajo umbral de isquemia IMS elevado (>1.5) en estrés máximo Anomalías contráctiles en reposo con isquemia “remota” Aumento del volumen telesistólico con el estrés No cambios o disminución de la FE con el estrés Los criterios de mal pronóstico derivados del eco de estrés son: Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography Vol 20 N 9

27 Causas de falsos negativos
Ventana subóptima Obesidad Enfermedad pulmonar Hiperventilación y movimiento torácico Prueba inferior a submáxima Mala capacidad funcional Uso de betabloqueantes No adquisición de imágenes en ejercicio máximo Enfermedad de 1 vaso Arteria circunfleja Tratamiento antiisquémico Presencia de HVI Mala interpretación Ejercicio El uso de atropina aumenta sustancialmente la sensibilidad asociado al eco dobutamina. Los falsos negativos en pacientes con HVI son más frecuentes en el eco dobutamina ya que la hipercinesia y la disminución de los volúmenes inducidas dificultan la detección de alteraciones aisladas. Dobutamina Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography Vol 20 N 9

28 Causas de falsos positivos
Espasmo coronario Respuesta HTA Miocardiopatía hipertrófica – HVI Afectación microvascular HTA Síndrome X DM Miocarditis Calcificación del anillo mitral o RVM Movimiento septal anómalo BRIHH Marcapasos Error en la interpretación Artefactos Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography Vol 20 N 9

29 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos
2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

30 SIGNO DE VIABILIDAD EN ECO DE ESTRÉS
Fisiopatología SIGNO DE VIABILIDAD EN ECO DE ESTRÉS Mejora en la contractilidad regional inducido por niveles bajos de estrés siendo anormal en reposo Disfunción sistólica reversible Aturdimiento miocárdico Isquemia agudo severa Hibernación miocárdica Isquemia crónica Revascularización RESERVA CONTRÁCTIL Mejoría del score de motilidad parietal Incremento de FE>4% Incremento del flujo aórtico >20% Incremento del volumen latido >20% El signo de viabilidad en el eco de estrés es la mejora de la contractilidad regional inducido por niveles bajos de estrés siendo anormal en reposo. Tiene su principal aplicación en pacientes con disfunción VI reversible que puede deberse a 2 fenómenos: Miocardio aturdido: aparece tras un episodio isquémico agudo y severo tras el cual el flujo se reanuda observándose una recuperación de la función miocárdica en 7-10 días. Miocardio hibernado: se debe a una disminución del flujo coronario de forma crónica sin un acontecimiento agudo identificable. El eco con dobutamina a dosis bajas es un medio excelente para determinar la viabilidad miocárdica. Se considera que presenta reserva contráctil si hay mejoría de score de motilidad parietal, incremento FE >4%, incremento del flujo transvalvular aórtico >20% o incremento del volumen latido >20%. En caso de viabilidad se producirá una recuperación funcional tras la recuperación. Recuperación funcional Braunwald 7ª Edición

31 Metodología Eco de estrés con dobutamina Dosis
Ejercicio, dipiridamol, estimulación con marcapasos Dosis Bajas: inicio 2,5 μg/Kg/min, incremento a 5, 7’5, 10 y 20 Altas: continuar hasta 40 μg/Kg/min Eco basal: sugieren ausencia de viabilidad Segmentos adelgazados < 6 mm e hiperrefringentes Segmentos acinéticos Patrón de llenado mitral restrictivo Respuesta a la dobutamina Mejoría sostenida Respuesta bifásica : mejora a dosis bajas, empeora a dosis altas No mejoría Empeoramiento Viable Habitualmente se utiliza la dobutamina pero también se podría utilizar el ejercicio, el dipiridamol o estimulación con MP a baja carga. Existen hallazgos en el eco basal que sugieren ausencia de viabilidad como son los segmentos adelgazados, hiperrefringentes o acinéticos y el patrón de llenado mitral restrictivo. En cuanto a la respuesta a la dobutamina existen 4 tipos de respuesta: mejoría sostenida, respuesta bifásica, no mejoría y empeoramiento. Las 2 ultimas con baja dosis son indicación de terminar la prueba. Si hay mejoría y no aparecen efectos secundarios se recomienda continuar hasta dosis altas. La respuesta bifásica y la mejoría sostenida indican viabilidad. Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography Vol 20 N 9

32 Pronóstico según la viabilidad
7,7 16 3,2 6,2 2 4 6 8 10 12 14 18 20 Viable revascul Viable médico No viable médico No viable revascul Mortalidad (%) p < 0,0001 ¿Influye el tipo de respuesta? El pronóstico es peor en los pacientes a los que se ha identificado miocardio viable y no se ha revascularizado como vemos en esta gráfica. Respecto al tipo de respuesta el mayor beneficio de la revascularización se obtiene en los pacientes con respuesta bifásica. Allman et al; J Am Coll Cardiol 2002;39,1151

33 Necrosis extensa sin viabilidad en DA Respuesta bifásica en CX extensa
Basal Dobutamina baja dosis Necrosis extensa sin viabilidad en DA respuesta bifásica en CX Dobutamina alta dosis

34 Aumento del defecto en DA y defecto en CX con ejercicio
Defecto en DA en reposo Aumento del defecto en DA y defecto en CX con ejercicio Defecto en DA en reposo Aumento del defecto en DA y defecto en CX con ejercicio

35 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos
2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

36 Superioridad frente a la ergometría
17 43 54 59 20 40 60 80 Modelo clínico Modelo clínico + score de Duke score de Duke + eco basal eco basal + eco de estrés p<0,0001 p<0,01 p<0,05 Chi-cuadrado 11 - 10,6 4,9 2,3 2,0 2,1 1 RR 7,7 7,4 3,4 1,6 1,4 1,5 0,7 Eventos, %/año 33 7 196 144 180 117 238 731 Pacientes, n 2-3 Territorios en EE Duke alto Duke moderado Duke bajo Con respecto a la ergometría el eco de estrés presenta mayor precisión diagnóstica siendo esta diferencia estadísticamente significativa como se puede ver en la primera gráfica. La segunda muestra la tasa de eventos según el resultado del eco de estrés y el score de Dukes que muestra una tasa de eventos con eco normal y riesgo bajo < 1% Peteiro et al;Am Heart J 2006;151:1324

37 Valor diagnóstico según el tipo de estrés
Sensibilidad y especificidad similar Sensibilidad Este metaanálisis de 15 estudios con eco de ejercicio y 28 estudios con eco dobutamina mostró una sensibilidad y especificidad similares. El uso de contraste en pacientes con mala ventana acústica presenta una alta sensibilidad aunque mala especificidad que podría estar causado por la limitada experiencia en su uso. Esta otra revisión muestra una alta sensibilidad y especificidad para todas las pruebas de estrés en torno al 90% siendo ligeramente superior para el eco de estrés farmacológico. En cuanto a los pacientes que estaban a tratamiento con betabloqueantes tanto el eco con dobutamina y dipiridamol mantienen su E y S el eco de ejercicio resulta menos S siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93– Nedeljkovic et al.Cardiovascular Ultrasound 2006, 4:22

38 Comparación con otras técnicas
80 86 77 84 87 89 90 95 20 40 60 100 Sensibilidad Especificidad ECO NUCLEAR RM TAC En relación al SPECT Mayor especificidad Menor sensibilidad En comparación con otras técnicas de diagnóstico el eco de estrés es ligeramente menos sensible y más específico como muestra la primera gráfica. Con relación al SPECT que es la técnica de imagen con indicaciones similares al eco de estrés en el momento actual presenta una clara mejor especificidad y una ligera menor sensibilidad. Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9): Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104.

39 Valor pronóstico del eco de ejercicio
Este estudio en el que se incluían 250 pacientes mostró que un eco de ejercicio anormal fue predictor de todos los eventos cardiacos asi como también fueron predictores otros parámetros como la función en reposo, el IMS y la FE. En cuanto a parámetros cuantitativos un IMS > 1,4 se asoció a mayor tasa de eventos cardiacos, isquemia y mortalidad cardiaca. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el valor pronóstico del la ergometría y el eco de ejercicio no así entre este y el SPECT. Olmos et al; Circulation 1998;98:

40 Valor pronóstico del eco farmacológico
En cuanto al eco farmacológico un resultado normal también presenta una mayor supervivencia siendo el grupo con necrosis e isquemia el de peor pronóstico. En comparación con el eco de ejercicio presenta una mayor tasa de eventos tanto si es positivo como negativo. Schuijf et al; Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104 Marwick TH et al; J Am Coll Cardiol 2001;37(3):754-60

41 Nuestra experiencia: valor pronóstico
Supervivencia libre de eventos (%) 500 1000 1500 2000 60 70 80 90 100 Log Rank test 97 p< 0 terr 1 terr 3 terr 2 terr Días de seguimiento 500 1000 1500 2000 60 70 80 90 100 Log Rank test 133 p< 1.0 > 2.0 Días de seguimiento Supervivencia libre de eventos (%) 500 1000 1500 2000 Log Rank test 82 p< Isquemia a distancia Normal Isquemia Necrosis 60 70 80 90 100 Días de seguimiento Supervivencia libre de eventos (%) Con datos recogidos en nuestro hospital y un seguimiento largo son indicadores de mal pronóstico la afectación de 3 territorios, la presencia de isquemia a distancia y un IMS >1,5. - Afectación de 3 territorios Isquemia a distancia IMS > 1,5 MAL PRONÓSTICO Peteiro et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58:924-33

42 Nuestra experiencia: influencia de la IM
500 1000 1500 2000 70 80 90 100 Días de seguimiento Supervivencia libre de eventos (%) EE (-)/incremento IM EE (-) / No incremento IM EE (+) / No incremento IM EE (+) / incremento IM Rangos logarítmicos, 73; p < Con respecto al papel de la IM los pacientes con eco de estrés positivo y empeoramiento de la IM presentan un peor pronóstico siendo la tasa de eventos el doble de la que presentan los pacientes con eco positivo sin incremento de la IM. Peteiro et al.European Journal of Echocardiography 2008;9,18–25

43 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos
2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

44 Complicaciones Registro internacional de complicaciones del eco de estrés 85997 ecos de estrés Ejercicio 31% Dobutamina 41% Dipiridamol 28% Tasa 1/6.574 Tasa 1/557 Tasa 1/1.294 4 63 19 COMPLICACIONES EJERCICIO DOBUTAMINA DIPIRIDAMOL IAM 1 11 5 TV sostenida 2 27 FV Ruptura cardiaca Asistolía 4 AIT o ACV 3 Hipotensión/shock BAV completo En este registro se incluyeron como complicaciones mayores: TV sostenida, FV, IAM, BAV de tercer grado, hipotensión severa que requiera tratamiento, parada cardiaca, ruptura cardiaca, ACV y muerte. Participaron 300 centros y 71 investigadores aportando datos de pruebas, recogiendo datos desde 1998 a El ejercicio fue usado en casos, la dobutamina en y el dipiridamol en casos. Ocurrieron complicaciones en 86 casos: durante el ejercicio en 4 pacientes (tasa de 1/6.574), durante la dobutamina en infusión (baja dosis para viabilidad y alta dosis para isquemia) en 63 patients (tasa 1/557) y durante el test con dipiridamol en 19 patients (tasa 1/1.294). De los 86 pacientes con complicaciones 5 fallecieron durante el eco con dobutamina (FV 2; rotura cardiaca 3) y 1 durante el eco con dipiridamol (shock cardiogéncico) En conclusión la ecocardiografía de estrés es un método seguro pero pueden ocurrir graves complicaciones. El eco de ejercicio es más seguro que el eco con estrés farmacológico probablemente porque los criterios de preselección. Safety of stress echocardiography. Varga et al; Am J Cardiol 2006;98:541–543

45 Seguridad 57% 0,13% 0,45% 0,27% Este estudio evaluó la seguridad de la ecocardiografía de estrés en España y Portugal participando 29 hospitales entre ellos el nuestro. Se incluyeron ecos de estrés (11000 ejercicio, dobumina baja y alta dosis y 1300 dipiridamol) registrándose 26 complicaciones. Se observó una tendencia a la disminución del número de complicaciones cuanto mayor era la actividad realizada y los años de experiencia encontrándose una evidente distribución temporal (57% en los 2 primeros años de experiencia). La tasa de complicaciones se situó en un 0,13% en los centros > 3 años de experiencia, 0,27% entre 2-3 años y 0,45% < 1 año. Por último las complicaciones con la dobutamina aparecen sobre todo a altas dosis no habiéndose registrado con dosis de 10 microg. Rodriguez MA et al; Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 8, Agosto 2001;

46 Ventajas e inconvenientes
Menor sensibilidad para detectar enfermedad de 1 vaso o enfermedad leve en imágenes de post-esfuerzo Mala ventana acústica Incapacidad de visualizar todo el ventrículo izquierdo en algunos pacientes Análisis muy dependiente del operador No análisis cuantitativo Detecta peor la zona de infarto Contraste: falsos defectos en pared posterolateral VENTAJAS Mayor especifidad y sensibilidad que la ergometría Valor pronóstico añadido Duración corta Identificación de anomalías cardiacas estructurales coexistentes Con contraste: evaluación simultánea de la perfusión Coste inferior Ausencia de radiación Braunwald 7ª Edición

47 muchas gracias