ARTRITIS Dra. Lucía Ríos

ARTRITIS Inflamatoria No inflamatoria

ARTRITIS Anamnesis . Nº articulaciones comprometidas Evolución (Ag – Cr) Inicio Brusco Aditivo Migratorio

ARTRITIS Grupos articulares más comprometidos (grandes/pequeñas) Tipo de compromiso Simétrico Asimétrico Dolor (corta y larga evolución)

ARTRITIS Rigidez: “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad” Debilidad: “sensación de falta de fuerza” Impotencia Funcional Tiene otros compromisos?

ARTRITIS Áreas de Inflamación Aumentos de volumen Deformidad Limitación de movimientos articulares Dolor

ARTRITIS Monoartritis 1 art Oligoartritis 2-3 art (nº de articulaciones afectadas) Monoartritis 1 art Oligoartritis 2-3 art Poliartritis >3 art AGUDAS CRONICAS Semanas

POLIARTRITIS MONOARTRITIS INFLAMATORIAS INFLAMATORIAS Por Cristales Artritis Reumatoide Enfermedad Reumática Espondiloartropatías Por Cristales Infecciosas Postinfecciosas (reactivas) NO INFLAMATORIAS Degenerativas (artrosis) Hemofilia MONOARTRITIS INFLAMATORIAS Por Cristales Infecciosas NO INFLAMATORIAS Degenerativas (artrosis) Necrosis ósea aséptica Tumorales Traumáticas Mecánicas (inestabilidad ligamentosa) Semiología Médica, 2ª ed, Dr. Alejandro Goic

LIQUIDO SINOVIAL Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No. PMN % Normal Claro <200 < 25 % PMN No Inflamatorio Amarillento Transparente 200 a 2000 < 25 % PMN Inflamatorio Amarillo Turbio 2000 a 50000 > 50-70 % PMN Séptico Opaco Purulento >50000 > 75-90 % PMN

MONOARTRALGIA HISTORIA CLINICA traumatismo DERRAME Rx SI NO Puntos dolorosos PUNCION SI NO ARTICULAR Tendinitis? ESPERAR Bursitis? Sangre Inflamatorio Cristales Bacteriol + Esteril E.R.?

ARTTRITIS REUMATOIDE

CONCEPTOS Enfermedad inflamatoria crónica Afecta articulaciones y otros tejidos extrarticulares

EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia 0,2-1% Incidencia 0,2-0,4 por 1000 personas/año (aumenta con la edad) > Mujer (proporción 6-7:1 Chile) (proporción 1-3:1 en EEUU) Edad de Inicio 40 ± 10 años Acortamiento de la expectativa de vida

EPIDEMIOLOGÍA 60% discapacidad a 20 años 30% mueren en igual período

ETIOPATOGENIA Base genética Respuesta inmunológica Reacción inflamatorio Sinovial: engrosada, edematosa Tj. Sinovial adherido a los bordes del cartílago hialino y se transforma en tj de granulación o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartílago.

ETIOPATOGENIA Destrucción de cartílago Contacto entre superficies opuestas a través de fibrina Destrucción de epífisis Desviación y luxación

HISTORIA CLÍNICA síntomas Generales: Comienzo con malestar general, fatiga, anorexia y baja de peso Rigidez matinal de 30-60 minutos o más

HISTORIA CLÍNICA síntomas Articulares: Dolor y aumento de volumen articular Pérdida de la función articular (inflamación o daño estructural) Dolor laríngeo, disfagia o ronquera por compromiso cricoaritenoídeo

HISTORIA CLÍNICA síntomas Oculares: Ojo seco en 1/3 de los pacientes. Sensación cuerpo extraño, ardor o secreción Epiescleritis: Dolor y ojo rojo Sin compromiso polo posterior

HISTORIA CLÍNICA síntomas Cardíacos: Angina y respiración entrecortada: Pericarditis. Usualmente asintomático Pulmonares: Disnea: Inflamación pleural o nódulos. Sd. Kaplan, HTP

EXAMEN FISICO Se debe buscar edema, aumento de T°, derrame, deformidad y alteración de los ROM en todas las articulaciones Principalmente en dedos, pie, muñecas y rodillas. Raro monoartritis Nódulos reumatoídeos en 30% de los pacientes

EXAMEN FISICO Manos 1° aumento de volumen de las IFP y 2°-3° MCF. Raro IFD Subluxación de las MCF con desviación cubital de los dedos. Deformidades en Boutonnière Deformidad en cuello de cisne

EXAMEN FISICO Manos Pérdida de la pinza Tenosinovitis de flexores o extensores Dedos en telescopio

EXAMEN FISICO Muñecas Edema simétrico en dorso Prominencia de la estiloides cubital STC Inmovilidad por compromiso radiocarpiana, intercarpiana o carpometacarpianas Limitación severa pronosupinación

EXAMEN FISICO Codos Contractura en flexión Derrame periolecraneano Nódulos reumatoídeos sobre la superficie extensora del cúbito proximal. Bursitis olecraneana Nódulo Reumatoideo Granulomas ubicados en tejido subcutáneo olécranon, superficie dorsal de los dedos, rodilla, cara anterior de la tibia, zonas de roce y tendones. Presentes en 25-30% de los enfermos Seropositivos. Indoloros

EXAMEN FISICO Hombros Caderas Tendinitis delmanguito rotador Tendinitis bicipital Compromiso glenohumeral y acromioclavicular Caderas Menos común. Se desarrolla al final Marcha dolorosa, dolor con la movilización activa y pasiva

EXAMEN FISICO Rodillas Gran inestabilidad Contracturas en flexión Atrofia de cuádriceps Deformidades en valgo Derrame mayor o menor Quiste de Baker

EXAMEN FISICO Pies y tobillos Subluxación MTF Caída del arco del pie, deformidad en valgo Hallux valgus Dedos en garra Dolor y limitación de los movimientos .

EXAMEN FISICO Columna Disminución de ROM y dolor Compromiso atlantoaxoídeo con compresión de ME (distancia atlantoaxoidea normal 2,5 cm) Si se sospecha inestabilidad se debe realizar examen neurológico.

CUADRO CLÍNICO Sitio Articular % MTCFs 90 MCFs, IFPs Tobillo Rodilla Sitio Extraarticular Ojo Escleritis, queratoconjuntiviris Pericardio Derrame Pulmón Derrame Nódulos linfáticos Fibrosis Bazo Esplenomegalia MO Anemia Músculo Atrofia Piel Atrofia, adelgazamiento SNP Neuropatía periférica Sitio Articular MTCFs MCFs, IFPs Tobillo Rodilla Muñeca Hombro Cadera Codo Columna Cervical Esterno Clavicular TM Cricoaritenoídea % 90 80 60 50 40

Estudios Diagnósticos Laboratorio FR (+) 75% Hemograma VHS PCR Eosinofilia Pruebas hepáticas Anemia NN Trombocitopenia Compromiso extraarticular Ningún examen es diagnóstico

FACTOR REUMATOIDEO 5-10 20% Psoriasis A.R.J. 10-25% Tuberculosis 40 25 Endocarditis bacteriana LES Lepra Enf hepáticas 80 90 Artritis reumatoidea Síndrome Sjögren % F. R. positivo ENFERMEDAD

Estudios Diagnósticos Líquido Sinovial Inflamatorio Cultivar Descartar Artritis por cristales Glucosa baja > 20.00 blancos < 50.000

Estudios Diagnósticos Radiografías Normales en etapa inicial Osteopenia periarticular Disminución de interlínea Subluxaciones Erosiones marginales y geodas intraóseas Erosiones marginales

Estudios Diagnósticos Cervical: Erosión de Odontoides Luxación A-A Tórax: nódulos y fibrosis

Estudios Diagnósticos Ecocardiograma Derrame pericárdico Estrechamiento valvular Dilatación raíz aórtica ECG Anormalidades de conducción por nódulos reumatoídeos

A.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOS A.R.A. - 1987 - revisados 1 - rigidez matinal de más de 1 hora 2 – artritis en 3 ó más áreas articulares 3 – artritis de las manos, al menos una 4 – artritis simétricas (no absoluto) 5 – nódulos reumatoideos 6 – factor reumatoideo 7 – hallazgos radiológicos : erosiones y/o zonas de descalcificación periarticular Sens : 94% 4/7 (+) Espec. 89% duración mínima de 6 semanas Arthritis Rheum 1988,31:315-324

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIAS HISTORIA CLINICA SINOVITIS?? NO PUNTOS SENSIBLES?? SINTOMAS > 6 sem NO SI SI NO ENFERMEDAD ARTRITIS FIBROMIALGIA REUMATICA REACTIVA TENDINITIS SISTEMICA BURSITIS probable ESTUDIOS ESPECIFICOS Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996,39:1-8.

Artritis Reumatoídea Limitaciones Funcionales Dependen de: Localización Severidad Compromiso extraarticular Del compromiso articular

Diagnóstico diferencial Gota Espondiloartropatías Artritis psoriática Artritis por cristales Artritis EII

Criterios de compromiso funcional Clasificación Funcional de Artritis Reumatoidea Clase I Independiente AVD Clase II No realiza actividades avocacionales Clase III Limitado en Act. vocacionales Clase IV Limitado en AVD

TRATAMIENTO Objetivo: Disminución del dolor Detener el proceso inflamatorio Evitar la progresión de la lesión articular Mejoría de la función Prevención de secuelas Reposo Articular: (ideal: alternar reposo-ejercicio) Ejercicio

TRATAMIENTO AINEs Analésicos: paracetamol Corticoides: prednisona Drogas modificadoras de la enfermedad Anti TNF Antimaláricos Oro Sulfasalazina Azatriopina Metotrexato Ciclosporina Ciclofosfamida

Rehabilitación Terapia ocupacional Etapa tardía Proveer adaptaciones funcionales para AVD Etapa temprana Educación para minimizar stress articular Férulas de reposo Ferulas en actividad si hay dolor

Rehabilitación Terapia Física Calor Dolor Frío Inflamación TENS Iontoforesis Hidroterapia Movilización articular Dolor Inflamación Reducir contracturas Mejorar fuerza muscular Mejorar función Mejorar condición general Ferulaje ejercicios Ejercicio aeróbico

Rehabilitación Insertos Plantillas Órtesis

Procedimientos En compromiso mono- oligoarticular Infiltraciones

Cirugía Reconstrucción/reemplazo Reparación de tendones Sinovectomía Estabilización de columna Si hay síntomas

Complicaciones Destrucción de articulaciones Neuropatías Mielopatía Rotura tendones ulceración nódulos Amiloidosis renal Escleritis

PRONÓSTICO DESFAVORABLES Altos títulos de FR Alto nivel de VHS o PCR   Altos títulos de FR Alto nivel de VHS o PCR Sinovitis agresivas  Erosiones tempranas  Nódulos reumatoideos  Compromiso visceral y sistémico  Prolongación de la etapa de actividad no controlada Bajo nivel socioeconómico

Criterios de remisión Criterios de respuesta al tratamiento El objetivo del tratamiento de la AR es conseguir la remisión de la enfermedad. Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos Ausencia de cansancio Ausencia de dolor articular Ausencia de dolor articular a la exploración Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis VSG normal La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisión completa de la enfermedad