Actualización NAC – Revisión Guías Dr. Diego F. Medina Servicio de Neumología HCIPS

Epidemiología Estrategia diagnóstica Evaluación de la gravedad Etiología Recomendación tratamiento empírico Fallas terapéuticas

Introducción Es una enfermedad común. Potencialmente grave. Causa frecuente de morbilidad y mortalidad Guías – Herramienta – IDSA/ATS – ATS Enfermedad inflamatoria aguda, de causa infecciosa que compromete el parénquima pulmonar, causada por virus, hongos y bacterias. Afuera del ambiente hospitalario o de unidades de atención de la salud o que se manifiesta hasta 48 horas de la internación

Epidemiología En Estados Unidos fue responsable de 500000 admisiones hospitalarias en el año 2009 5º causa de muerte Incidencia 5-11% población adulta Consumo de alcohol, tabaco, malnutrición, uremia o EPOC Sexo masculino Extremos de la vida Otoño e invierno

Estrategia diagnóstica - Clínica Tos Disnea Expectoración Dolor torácico Fiebre Confusión Mialgia Cefalea Examen físico: Hallazgos focales

Radiografía de tórax ddd

Análisis laboratoriales No: pacientes ambulatorios Sí: HMG, Electrolitos, Perfil renal y hepático, Sat O2 – Gasometría arterial Biomarcadores: PCR y procalcitonina. Cortisol, pro- adenomodulina,

Análisis microbiológicos: HMC: 5-14%. NAC grave. Deficiencia complemento, asplénico, hepatopatías crónicas y leucopénico Esputo: GRAM, cultivo (cuantificación) Antígeno urinario: St. Pneumoniae y Legionella pneumophila tipo 1 (80%) – Inmediato –alta sensibilidad – No hay esputo – No hay bacteremia – Antibiograma PCR: Patógenos atípicos y virus – Costo alto – No hay reactivos y no hay test de validación Serologías: Clamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella – Fase aguda o convalescencia

Evaluación de la gravedad IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

PSI PNEUMONIA SEVERITY INDEX FINE MJ ET AL: A PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA.NEJM 1997;336:243 as a site-of-care tool. BUN, blood urea nitrogen; CHF, chronic heart failure; SBP, systolic blood pressure.

Pneumonia Severity Index CLASE PUNTAJE IMPLICANCIAS DE RIESGO CLÍNICAS I MANEJO AMBULATORIO II < 70 MANEJO AMBULATORIO III 71 - 90 MANEJO AMBULATORIO U HOSP CORTA IV 91 - 130 NECESITA HOSPITALIZACION V > 130 NECESITA HOSPITALIZACIÓN

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE Categoria Edad/pts Mortalidad 1 <60 0.4% 2 <70 0.7% 3 71-90 2.8% 4 91-130 8.5% 5 >130 31.1%

CRITERIOS DE SEVERIDAD Criterios menores FR > 30 x min b) Pao2/FiO2 < 250 b) Infiltrados multilobares Confusión/Desorientación Uremia(BUN>= 20mg/dl o >a 65 mg/dl) Leucopenia (< 4000 cel/mm3) Trombocitopenia(<100.000/mm3) Hipotermia ( temp< 36 º C ) Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos Criterios mayores Ventilación mecánica invasiva Shock Séptico con necesidad de vasopresores a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

CRITERIOS DE SEVERIDAD Criterios para NAC grave (Criterios de Ewig 2004 – Sociedad brasilera Neumología)

Etiología Tipo de paciente Etiología Extrahospitalario Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios* Ingresado(No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración Paciente en UCI S. pneumoniae Staphylococo Aureus Bacilos gramnegativos Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S

RECOMENDACIÓN EMPÍRICA Pacientes extrahospitalarios Previamente sano y sin tto ATB 3 meses previos: Macrólidos( Nivel I de evidencia) Doxiciclina(Nivel II de evidencia) 2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de ATB 3 meses previos: FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) 3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación) Pacientes ingresados fuera de UCI FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

RECOMENDACIÓN EMPÍRICA Pacientes en UCI Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina ( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados Consideraciones especiales Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia) 2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

¿ Cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ? Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia ¿ Qué tiempo debe durar el tto Atb ? Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Duración del Tratamiento - Antibiótico seleccionado. - Comorbilidad. - Bacteriemia. Cuenta - Severidad. - Evolución. - Respuesta Clínica. Duración - Patógeno. - Antibiótico seleccionado. S. Pheumoniae y M. Influenza: (7 – 10 días) M. Pheumoniae y C. Pheumoniae: (10 – 14 días) L. Pheumophila: (14 – 21 días) Neumonía Necrotizante-Empiema: (14 – 21 días)

PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TTO INICIAL DETERIORATION OR PROGRESSION EARLY (72 H OF TREATMENT) Severity of illness at presentation Resistant microorganism Uncovered pathogen Inappropriate by sensitivity Metastatic infection Empyema/parapneumonic Endocarditis, meningitis, arthritis Inaccurate diagnosis PE, aspiration, ARDS Vasculitis (e.g., SLE) DELAYED Nosocomial superinfection Nosocomial pneumonia Extrapulmonary Exacerbation of comorbid illness Intercurrent noninfectious disease Pulmonary embolus Myocardial infarction Renal failure

- Falla cardiaca. - TEP. - TBCP. - Micosis. - Sarcoidosis. - Alveolitis alérgica intrinseca. Diagnóstico Incorrecto - Neumonía Eosinofilica. - Bronquiolitis obliterante. - Granulomatosis obliterante. - Aspergilosis. - Carcinoma broncogénico . - Metastasis.

RESISTENCIA ANTIBIÓTICA Neumococo resistente a las drogas: Su incidencia se ha estabilizado en los últimos 5 años, incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas, sin embargo continúa incrementándose para Macrólidos, y Quinolonas como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto - Factor de riesgo más importante: Tto Ab previo con BLM, Macrólidos o Quinolonas - Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Atb se puede lograr resultados en el tto 2. SAMR como causa de NAC ( CA –MRSA): Reciente incremento de su incidencia, con 2 patrones típicos: el similar a la Nosocomial por SAMR y otro epidemiológica, fenotípica, y genotípicamente diferente. - Este último con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL) que se asocia con Neumonía NECROTIZANTE, Abscesos, Empiemas, Shock y Fallo Respiratorio Frecuentemente asociado con Influenza previa, sospecharlo en ptes con infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo, toma de conciencia, gingivitis) PROBLEMA EMERGENTE ! IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Discusión El uso de escalas de severidad tales como el CURB-65 y PSI son de gran utilidad (nivel de evidencia I), por lo que se deberían emplear en nuestro medio. El CURB-65 sería más útil para emplearlo en la urgencia. El uso de estas escalas es recomendado, sin embargo siempre debe complementarse con el criterio del médico (nivel de evidencia II) En cuanto a las recomendaciones sobre el tratamiento ATB empírico, es razonable utilizar las recomendaciones de la ATS 2007, sin embargo se deben esperar estudios prospectivos a nivel nacional para validarlos.

Muchas Gracias por su atención!!! 0991 701559 @diegomedinameza diegomedinameza@gmail.com