Seminario Central de Clínica Médica 4/11/2017 11:01 PM Seminario Central de Clínica Médica Dr. Emanuel Corba Dr. Matías Nonino © 2007 Microsoft Corporation. Todos los derechos reservados. Microsoft, Windows, Windows Vista y otros nombres de productos son o podrían ser marcas registradas o marcas comerciales en los EE.UU. u otros países. La información incluida aquí solo tiene fines informativos y representa la vista actual de Microsoft Corporation a fecha de esta presentación. Ya que Microsoft debe responder ante los cambios en el mercado, no debe considerarse responsabilidad suya el hecho de garantizar la precisión de la información facilitada después de la fecha de esta presentación. MICROSOFT NO FACILITA GARANTÍAS EXPRESAS, IMPLÍCITAS O ESTATUTORIAS EN RELACIÓN A LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTA PRESENTACIÓN.

Motivo de consulta Oligoartritis y sensación febril

Enfermedad actual Paciente femenina de 20 años, presenta cuadro de 2 meses de evolución, caracterizado por dolor de ambos tobillos y articulaciones metatarsofalangicas a predominio del 1° dedo de ambos pies, continuo, de intensidad 8/10, con exacerbación en la movilización activa y pasiva, y disminución con el consumo de AINES. En la última semana presenta empeoramiento del compromiso articular asociado a impotencia funcional, parestesias e hipoestesias de ambos miembros inferiores a predominio del miembro inferior derecho. En los últimos días agrega afección de la articulación interfalangica proximal y distal del 5° dedo de la mano izquierda, caracterizada por dolor a la movilización, aumento de la temperatura local, enrojecimiento e impotencia funcional; y sensación febril. Además de los síntomas articulares, la paciente refiere que el cuadro de 2 meses se acompaña de pérdida de peso no cuantificada, hiporexia, caída del cabello, aparición de exantema malar ante la exposición solar, xerostomía y fenómeno de Raynaud. Resulta importante un episodio presentado 45 días antes del ingreso, caracterizado por ptosis palpebral derecha, asociado a diplopía y hemiplejia de los motores oculares derechos.

Antecedentes socioeconómicos Antecedentes familiares Noción de foco Ama de casa, secundario completo, vive en una casa con piso de mosaico. Antecedentes familiares No tiene hijos, padre vivo, sano; madre murió por complicaciones DBT. 3 hermanos vivos y sanos Noción de foco Positivo para Chagas, TBC, FHA y parasitosis Antecedentes personales Episodios de broncoespasmos no estudiados Antecedentes ginecológicos Menarca 15 años, FUM 13/09/14, ritmo 4/30, nuligesta nulípara, sin controles ginecológicos

Estudios previos LAB 28/07/14: VES 125mm/h PCR ++ Antiestreptolisina 250UI (normal hasta 200) Latex para FR: ++ Rose Ragan: positivo Anti ADN: positivo Células LE: positivo FAN: positivo 1/1280, patrón moteado fino

Examen físico Paciente que impresiona severamente enferma, vigil, lucida, orientada globalmente. Peso: 55kg Talla: 1,65 IMC: 20 SV: T°: 38,1C° FC: 102 lpm FR: 18 rpm TA: 120/90

cabello normoimplantado, seco y quebradizo Mucosas semihumedas R1 y R2 normofoneticos, sin R3 ni R4, con soplo sistólico 2/6 en foco mitral, con irradiación a axilas Abdomen doloroso en forma difusa a la palpación profunda, sin defensa ni descompresión Leucorrea sin fetidez, cuello uterino satisfactorio, masa anexial derecha palpable, de aproximadamente 2x2 cm A nivel del 5° dedo de mano izquierda presenta moderada impotencia funcional, dolor a la movilización activa y pasiva, tumefacción, leve enrojecimiento y aumento de la temperatura local Paresia de ambos miembros inferiores 4/5, en contexto de dolor articular; parestesias e hipoestesias a nivel infraumbilical, a predominio del miembro inferior derecho Articulaciones móviles, dolorosas a nivel de ambos tobillos, con exacerbación a la movilidad activa y pasivo, con edema Godet +++ a nivel del dorso de ambos pies

Estudios basicos

Laboratorio 14/10/14 21/10/14 28/10 Hcto/Hb (índices) 29/8,8 (85/24)   14/10/14 21/10/14 28/10  Hcto/Hb (índices) 29/8,8 (85/24) 25,4/7,9 (80/24)  30,2/9,2 (87/26) GB (Formula) 37.200 (82/5/0/5/8) 25.100 (87/0/0/6/7)  12.500 (67/0/0/16/16) Plaquetas 291.000 529.000  438.000 Glicemia 87 130  102 Ur/Cr 30/0,6 53/0,8  62/0,6 Ionograma 134/3,6/102 136/3,1/105  141/3,5/105 TGO/TGP/FAL 58/97/163 35/120/118  19/59/115 Bil T/F 0,2/0,1 0,3/0,1  0,2/0,1 GGT 79 144  76 TP/KPTT 11/35 Amilasemia 29 Ca/P/Mg 7,7/2,7/1,6 CPK 34 LDH 198 420 222  Prot T / albumina 7,1/2,1

Orina completa amarillo turbio, densidad 1015, pH 5, proteínas: trazas, Hb +++, GB +++, CE ++, Pio ++, gérmenes ++++

Radiologia

Electrocardiograma ECG: ritmo sinusal, regular, FC 105, P 0,08”, PR 0,12”, QRS 0,08”, QT 0,32”, sin alteración del ST- T ni Q patológicas. Sin signos de sobrecarga ni bloqueo

Gravindex: negativo Hamburguer: GB 3.000; GR 700.000 sin cilindros Proteinuria 24hs: 1,42 g/24hs; 3,3 l/24hs clearance de Cr 73 ml/h VHC no reactivo; VHB no reactivo; VDRL no reactivo; CMV no reactivo; VEB negativo; VIH negativo Fe: 10 µg %; TIBC: 137 µg % Sat: 7% TSH 2,73 ; T4 libre: 1,9 Procalcitonina: 0,4 C3 68; C4 6; CH50 11 Rose Regan: no reactivo; FAN 1/640 moteado (SSA/Ro); anti ADN negativo; ANCA C no reactivo; ANCA P no reactivo LCR: cristal de roca, 3 elementos, glucorraquia 54 (HGT 100), proteinorraquia 0,5, LDH 100 Sondaje para estrongiloide: negativo

Cultivos Hemocultivo 14/10/14: ½ E. coli BLEE +: S imipenem, meropenem, amikacina, colistin Hemocultivo 15/10, 17/10 y 19/10: negativos Urocultivos 15/10/14: >105 UFC E. coli: S Piperacilina/tazobactam, amikacina, nitrofurantoina. R cefotaxima, ceftazidima, ampicilina, AMS, ceftriaxona, TMS y ciprofloxacina Urocultivo 25/10/14: negativo

Ecografía ECOCARDIOGRAMA 16/10/14: septum 10 mm; pared posterior 9,7mm; FEy 79%, AI 34 mm. Insuficiencia mitral leve, no se observan vegetaciones, pericardio sin derrame ni engrosamiento ECOGRAFIA ABDOMINAL 17/10/14: dilatación pielocalicial moderada ECOGRAFIA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL 28/10/14: sin particularidades

Resonancia magnética dorso-lumbar 17/10/14 (Preinforme): Se observan múltiples imágenes hiperintensas en T2 y STIR, e isointensas en T1, a nivel de la medula espinal dorsal, que predominan a la altura de D3-D4 y D6-D8, provocando ensanchamientos medulares focales, que se asocian a dilataciones ependimarias segmentarias. Estas lesiones se localizan predominantemente en región central y periférica posterior de la medula, y no presentan refuerzo tras la administración del contraste ev. Estos hallazgos podrían corresponder a proceso inflamatorio agudo-subagudo (mielitis transversa?), sin poder descartar otra etiología. Discreto edema de los músculos paravertebrales y del tejido celular subcutáneo a nivel lumbar

Muchas gracias