Caso 1

M.M. 35 años femenino Enero 2001 MC. Infección urinaria recurrente Dispareunia Incontinencia de orina leve Un año de evolución Dos hijos por parto

M.M. 35 años femenino Exámen físico general: normal Exámen urogenital: Tumor palpable blando-renitente doloroso en pared anterior de vagina de 3 x 2 cms Por compresión del mismo aparece líquido purulento por meato

Pared Anterior de Vagina - Diagnóstico Diferencial Lesión Localización Clínica Hallazgos Notas Divertículo Uretra Pared Anterior Línea media Quiste, UTI, goteo Dispareunia, pus Uretroscopía Rx Contraste Múltiples ? Quiste Anterior, Medio ó lateral Quística Nada ó compresión Quiste Gartner Pared Anterolateral Uréter ectópico? Mülleriano Línea Media Ureterocele Vejiga, Utero Uretra, Vagina Urograma Cistocopía Leiomioma Pared Vaginal Masa sólida blanda Maligno ? Neoplasias Uretra ó dura Exéresis Completa

Dianóstico Diferencial 1 Cistocele 2 Quiste pared anterior de vagina Leiomioma 4 Divertículo de uretra 5 Cáncer de vagina

Propuesta Terapéutica 1 Tratamiento médico (ATB + AINES) 2 Punción evacuadora Drenaje - Marzupialización Diverticulectomía 5 Diverticulectomía + Sling

Evolución favorable al mes – Conducta ? Control 2 Diverticulectomía 3 Plástica de Incontinencia 4 Diverticulectomía + Sling

Evolución al año Incontinencia de orina G 2 Tipo II Urodinamia: vejiga estable VLPP de 80 cms Cistoscopía: cuello semiabierto

Cirugía de la Incontinencia de Orina Tipo I VLPP + 90 G 1 grandes esfuerzos Tipo II VLPP 60-90 G 2 medianos esfuerzos Tipo III VLPP – 60 G 3 pequeños esfuerzos Slings Trans-obturadores Slings Pubo-uretrales Burch abierto Agentes de Impactación Slings Reajustables Slings pubo-uretrales Agentes de impactación Esfínter artificial FAU: Curso a distancia Uro-ginecología 4to. Móddulo

Propuesta Terapéutica 1 Sling pubouretral 2 Agentes de impactación Sling TOT Burch abierto 5 Burch laparoscópico

Evolución al año de Burch Incontinencia de orina G 3 Tipo III Urodinamia: vejiga estable VLPP de 50 cms Cistocopía: Cuello semicerrado bien posicionado

Cirugía de la Incontinencia de Orina Tipo I VLPP + 90 G 1 grandes esfuerzos Tipo II VLPP 60-90 G 2 medianos esfuerzos Tipo III VLPP – 60 G 3 pequeños esfuerzos Slings Trans-obturadores Slings Pubo-uretrales Burch abierto Agentes de Impactación Slings Reajustables Slings pubo-uretrales Agentes de impactación Esfínter artificial FAU: Curso a distancia Uro-ginecología 4to. Móddulo

Slings : 4 Generaciones 1 ra. Generación Slings “Clásicos” - a tensión Göebell-Stöeckel Mc Guire 2da. Generación Implantes Libres de Tensión “Tension Free” T.V.T. Sparc 3 ra. Generación ILT Reajustables Safyre Remeex 4 ta. Generación T.O.T Transobturadores Safyre Monarc

Propuesta Terapéutica 1 Esfínter Artificial 2 Agentes de impactación Sling TOT Sling reajustable pubo-uretral 5 Sling cross-over

Ajustable - Safyre Paulo Palma – Brasil 2000

Paraná Junio 2003

Caso 2

M.A. 45 años femenino Agosto 2001 MC. Incontinencia de orina permanente Dermatitis urinosa Años de evolución Médica nefróloga Alergia – asma Tres hijos por cesáreas Apendicectomía

Manejo Inicial de la Incontinencia de Orina Femenina Anamnesis Pérdida con los esfuerzos Pérdida con los esfuerzos y urgencia Pérdida con urgencia Situaciones Complejas Incontinencia recidivada Incontinencia asociada a: Dolor – Hematuria – Infección recurrente – Vaciado incompleto – Radioterapia ó Cirugía pelviana – Fístula urinaria Exámen Físico Estudios Complementarios Abdominal – vaginal – neurológico Movilidad uretral Pruebas de esfuerzo Objetivar IOE Custionario de calidad de vida Diario miccional – Urocultivo R.P.M Otras anormalidades Diagnóstico Presuntivo Incontinencia de esfuerzo I.O.E Incontinencia mixta I.O.M Incontinencia de urgencia I.O.U Tratamiento ELECCION QUIRURGICA MEDICO FRACASO Manejo Especializado

M.A. 45 años femenino Exámen físico general: normal Residuo post-miccional 180 ml. Test del hisopo: nó hipermobilidad Se comprueba IOE a pequeños esfuerzos Nó distopias Laboratorio normal

Cateterismo intermitente Manejo Especializado ENDOSCOPIA URODINAMIA IMAGENES Diagnósticos I.O.E. I.O.M. I.O.U. ASOCIADA A Obstrucción uretral Anomalías del tracto urinario inferior Detrusor acontráctil Desobstrucción Cateterismo intermitente Neuromodulación Tox. Botulínica Corrección quirúrgica Cateterismo Intermitente Neuromodulación In flow Cirugía de la I.O.E. del prolapso Neuromodulación Ampliación Vesical Derivación Urinaria Tox. Botulínica

Exámenes complementarios? 1 Urodinamia 2 Ecografia pelviana 3 Ecografia renal 4 Cistofibroscopía 5 Uretrocistografía 6 Exámen neurológico especializado 7 Todos

Exámenes complementarios Diagnóstico urodinámico Capacidad cistométrica 600 ml Ausencia de CNI Perdida de orina al esfuerzo con 200 ml VLPP 40 cms de agua Micción con prensa abdominal Residuo 180 cms Vejiga hipoactiva + DEI

Exámenes complementarios Ecografia Ginecológica Normal Vesical normal RPM aprox. 180 Ecografia Renal Normal Uretro-Cistofibroscopía normal, cuello abierto. Videocistouretrografía normal con cuello abierto y residuo Exámen neurológico especializado normal

Propuestas Terapéutica 1 Obstruir la uretra 2 Autocateterismo intermitente limpio Obstruir la uretra + autocateterismo intermitente limpio 4 Neuromodulación 5 Rehabilitación del piso pelviano

Tratamiento Sling + ACIL

Complicaciones Evolución favorable durante 1 año Al año: Dolor brusco al autocateterizarse con Sonda tipo Couvelaire

Exámenes complementarios? Urodinamia 2 Ecografia pelviana 3 Ecografia renal 4 Uretro-Cistofibroscopía 5 Uretrocistografía

Uretroscopía

Propuesta Terapéutica Uretrolisis

Uretrolisis Vaginal Abdominal Suprameática Combinada (Vaginal + Abdominal) Combinada (Suprameática + Abdominal)

Pubis Uretra Vagina

Uretrolisis Vaginal 2 Abdominal 3 Suprameática 4 Combinada (Vaginal + Abdominal) 5 Combinada (Suprameática + Abdominal)

Suprameática + abdominal

Evolución Continente Dolor hipogástrico ocasional + Hematuria intermitente sin infección

Evolución Al año Continente Dolor hipogástrico + Hematuria importantes Dispareunia

Evaluación Dolor hipogástrico + Hematuria nó infecciosa Cateterrismo doloroso Dolor a la movilización del utero

Exámenes complementarios? Ecografia pelviana Urograma Excretor Uretro-Cistofibroscopía Todos

Evaluación Cistoscopía: Zona eritematosa en fondo vesical de 2x 3 cms Urograma normal Ecografía ginecológica normal

Diagnóstico Diferenciales Cistitis intersticial Endometriosis vesical Colopatía diverticular complicada a vejiga Cistitis eosinofílica Cáncer de vejiga

Complementarios Cistoscopía: Zona eritematosa en fondo vesical de 2x 3 cms (única localización) CA 125 normal TAC normal: Utero intimamente adherido a la vejiga, duda de tumor entre pared posterior de vejiga y utero Colon por enema: normal PAP y Colposcopía: Normales

Diagnóstico Diferenciales Cistitis intersticial 2 Endometriosis vesical 3 Colopatía diverticular complicada a vejiga Cistitis eosinofílica 5 Cáncer de vejiga

Propuesta Terapéutica 1 Biopsia de vejiga por RTU Exploración Quirúrgica Elmiron como prueba terapéutica

Histerectomía + Cistectomía Parcial

Anatomía Patológica Utero sin particularidades Vejiga: Cistitis Eosinofílica

Cistitis Eosinofílica Más frecuente en mujeres Terreno alérgico Instrumentaciones urológicas Sonda a permanencia Clinica: Dolor – Hematuria nó infecciosa Tratamiento: evitar noxas, antialérgicos, corticoides, analgésicos cirugía

Evolución PO inmediato UTI Por trastornos respiratorios (dificultad ventilatoria) Y cuadro neurológico acompañado de plejias que evolucionan a paresias ... luego de dos meses se normaliza Diagnóstico: ??

Evolución PO Evaluaciones neurológicas Enfermedad de neurona motora Enfermedad desmielinizante ? Esclerosis en placa ? Estudios nó concluyentes

Evolución PO 6 meses Estado Neurológico Normal Estado Urológico: Continente con ACIL Cistalgia importante Hematuria

Propuesta Terapéutica 1 Tratamiento médico: antihistamínicos corticoides opiáceos 2 R.T.U. 3 Tratamiento quirúrgico abierto

Terapéutica Tratamiento médico: antihistamínicos corticoides opiáceos Fracaso

Evolución RTU de vejiga en múltiples zonas Cistitis Eosinofílica en todas las muestras Persiste dolor y hematuria

Propuesta Terapéutica Cistectomía Uretro-cistectomía Alcoholización de la vejiga Embolización ambas hipogástricas

Propuesta Terapéutica Uretro-Cistectomía Total

Propuesta Derivación Externa Bricker Interna: Mainz II Interna: Neovajiga rectal Externa: Ostómica continente

Propuesta Terapéutica Uretrocistectomía + Neovejiga Ostómica Continente con delgado y procedimiento tipo Nissen