ERROR HUMANO ¿Por qué cometemos errores? Andrea Astorga Psicóloga 2012 Departamento Prevención de Accidentes

PARA EMPEZAR… ¿Qué podemos decir del Error humano?

OBJETIVO Comprender la dinámica del “error humano” en un contexto operativo. Identificar aspectos que nos pueden inducir a “errores operacionales”.

TÓPICOS CONCEPTO ERROR MODELOS ERROR OPERACIONAL PERCEPCIÓN COMUNICACIÓN

HISTÓRICAMENTE... El modo en que la industria de la aviación ha investigado el impacto del desempeño humano en la seguridad aérea ha sido a través del análisis retrospectivo de las acciones del personal operacional que dieron lugar a fallas raras y drásticas. CONCLUSIÓN: LA CAUSA SE DEBIÓ AL ERROR HUMANO

La evolución del pensamiento en materia de seguridad... FACTORES TÉCNICOS FACTORES HUMANOS FACTORES ORGANIZACIONALES PRESENTE 1950s1970s1990s 2000s Fuente: James Reason

EL MODELO SHEL(L) Software Hardware Environment Liveware Relación entre la persona y los contextos operacionales. S H LL E

ERRORES “Acción u omisión en el actuar del OPERADOR que lleva a desviaciones respecto a las intenciones o expectativas que tiene de la operación.” DAN 91 Tipo de Errores: Manipulación de equipo, Procedimientos, Comunicación (en base a la interacción primaria). Subtipos: inintencional, intencional y relacionados a las competencias.

Algunos errores… Aproximaciones no estabilizadas. Problemas por falta de combustible. Dificultades en las comunicaciones con ATC.

MIS ERRORES ¿Cuántos accidentes ocurren cada día? ¿Cuántos errores se cometen cada día en una típica Organización? ¿Cuántos errores cometo cada día? Incidentes serios 30 Incidentes 600 Errores/Condiciones Inseguras Accidentes

MANEJO DE MIS… ERRORES:  Procedimiento  Comunicación ERR: ERROR, RESPUESTA, RESULTADO RESPUESTA:  Se detectó y hubo acción correctiva  No se detectó  Se ignoró RESULTADO:  Sin consecuencias  Estado no deseado  Desencadenó un error adicional

ACTOS INSEGUROS ACTOS INSEGUROS Violaciones s Errores Excepcionales Rutinarias Errores de Percepción Errores de Decisión Errores de Competencia SILENCIO REF: FAA, 2002

Liderazgo y Capacidad de Gestión Comunicación Carga de Trabajo / Fatiga Roles/Estatus Estado de ánimo y Salud Personalidad Atención /Vigilia Conciencia Situacional Trabajo en Equipo Nivel de Estrés ¿POR QUÉ COMETEMOS ERRORES? Percepción

PERCEPCIÓN

La percepción es un proceso activo en que el ser humano busca información del entorno y la procesa desde su propia subjetividad.

Comunicación

FUENTE CODIFICACIONCANALDECODIFICACIÓN RECEPTOR Mensaje Retroalimentación PROCESO DE COMUNICACIÓN

BARRERAS DE LA COMUNICACIÓN

1. No esperar para atacar 2. Aprovecha a tu compañero 3. Todo movimiento debe tener un propósito

ASERTIVIDAD “La habilidad de expresar nuestros deseos de una manera amable, franca, abierta, directa y adecuada, logrando decir lo que queremos sin atentar contra los demás". Está en el tercer vértice de un triángulo en el que los otros dos son la pasividad y la agresividad.

ESTILOS COMUNICATIVOS: Asertivo Sumiso Agresivo No expresa pensamientos ni sentimientos, aceptando lo que dicen los demás. No defiende sus puntos de vista y puede guardar rencores. “Mis necesidades son irrelevantes”. Expresa con claridad lo que piensa, siente y quiere, sin demandar y tolerando los “no”. “Yo gano, tú ganas”. Comunicación hostil. Se impone por la fuerza. No escucha sugerencias Mensajes “tú ___” (culpa) y uso de etiquetas. Supuesto: “Tus necesidades son irrelevantes - Yo gano, tú pierdes”.

Fuente: Sistemas de reportes, 2011

MODELO MENTAL COMPARTIDO

Espacio práctico figuras

Conclusiones Qué no sabemos y deberíamos saber Qué saben los otros que yo necesito saber Qué sé yo que ellos necesitan saber Qué no estamos atendiendo o considerando

ERROR HUMANO ¿Por qué cometemos errores? Psicóloga Andrea Astorga 2012 Departamento Prevención de Accidentes