Carla Osses Pincheira Becada Medicina Familiar U. De Concepción Sindrome dress Carla Osses Pincheira Becada Medicina Familiar U. De Concepción

Historia Clínica Antecedentes Joven sexo masculino Iniciales E.H.R. Fecha nacto. : 6 abril 1997 16 años de edad. Domicilio en Talcahuano.

Historia clínica: 1ª hospitalización Paciente sin antecedentes mórbidos de importancia sufre caída del techo de su casa el día 28/02/13. Desde ese episodio queda con anticonvulsi-vante profiláctico: Fenitoina 100mg. c/8h. RNM Cerebro:Pequeñas contusiones hemorrágicas corticales frontales derechas subagudas con pequeño hematoma cortico-subcortical frontal anterior ipsilateral.

Historia clínica 17 días después consulta en Urgencia con: Fiebre 38,5 a 39ºC ºC de 2 días Rush eritematoso eritematoso en cara Mialgias Odinofagia Al examen físico sólo se constata faringe eritematosa Se diagnostica Escarlatina y se trata con PNS 1 millU + PNB 1,2 millU, alta a su domicilio.

Historia clínica: 2ª hoSPitalización Al día siguiente vuelve a consultar y queda hospitalizado para estudio de Sd. Febril. Al 2º día de hospitalización evaluado por neurólogo y suspende Fenitoina y cambia por Levetiracetam. Dg. DRESS. Al 3er día hospitalización mejor clínicamente: afebril, disminuye exantema, alta a su domicilio con control en poli neurología.

23/03/13 24/03/13 25/03/13 GLICEMIA 103 CREATININEMIA 0,93 0,84 PCR 11,8 11,1 RCTO. BLANCOS 8830 7170 6190 HEMATOCRITO 39,6 37,1 HEMOGLOBINA 13,4 12,4 12,5 RCTO. PLAQUETAS 195000 GOT 80 GPT 83 GGT 214 FOSF ALCALINAS 109 BILI DIRECTA 0,16 BILI INDIRECTA 0,25

Historia clínica: 3ª hospitalización 3 días después del alta (29/03) consulta por fiebre 39ºC, exantema pruriginoso de cara, tronco, EESS, dolor abdominal, odinofagia, diarrea. 29/04 Neurología: suspende levetiracetam 03/04 Dermatología: para confirmar DRESS, descartar mononucleosis. 10/04 Gastroenterología: evalúa daño hepático, sin signos de gravedad

Al examen físico: Piel con exantema maculopapular morbiliforme pruriginoso de todo el cuerpo. Faringe eritematosa y placas blancas en amígdalas Ganglios cervicales e inguinales palpables y aumentados de tamaño. Abdomen: no se palpa masas, dolor a palpación profunda en hipocondrio derecho Examen cardiopulmonar normal

29/03 30/03 31/03 1/04 2/04 3/04 5/04 8/04 Glicemi 125 94 53 121 PCR 10,7 6,5 Creat 0,75 0,61 0,59 0,63 BUN 8,6 5,7 Uremia 18,5 Na 144 153 K 3,3 3,7 Cl 1,1 110 Bili tot 1,16 2,06 3,49 0,97 Bili D 1,17 2,04 3,32 Bili Ind 0,01 0,02 0,17 0,22 Fosf alc 197 281 466 395 295 GGT 427 465 519 456 338 GOT 442 438 308 1490 111 90 GPT 565 709 1290 621 320 ALB 3,9 2,7

29/03 31/03 2/04 3/04 5/04 Hto 39,6 38,2 39 35,4 Hb 13,4 12,7 12,9 13,2 11,9 BG 14,4 34,99 45,75 45,01 23,52 Plaq 270 271 251 206 217 VHS 2 Eosin 15,5% 17,5%

Coagulación: 28/03 1/04 3/04 5/04 T Pr 68,1% 58,3% 34,8% 60,8% INR 1,42 1,81 2,8 1,75

Ex orina completa : Proteinas 59,1 VHA y VHB (-) Perfil autoinmunidad hepática (Ac. Antimusculo liso, Ac. Antimicrosomal, Ac anti LKN) : negativo ASO: 60 IgM para cápside Epstein Barr: negativo IgG G : positivo Ig M para CMV: negativo Ig G para CMV: positivo

Ecografía abdominal y pelviana: 3/04/13 Edema parietal vesicular Leve esplenomegalia Moderado liquido libre Derrame pleural derecho como hallazgo incidental

A los 17 días de hospitalización el paciente se encuentra en sólo con leve prurito de la piel de brazos y piernas, pero sin eritema de la piel, afebril, ganglios tamaño normal, Además transaminasas en franco descenso, hemograma normal. Alta el día 16 de abril de hospitalización Alta de Poli neurología el 8/05 con TAC cerebro y EEG normal.

16/04/13: Buenas condiciones generales, afebril, sin dolor abdominal ni odinofagia, sin diarrea, sin prurito piel. Ex físico: piel sin eritema, leve descamación en piel, mucosas rosadas, escleras blancas, ganglios cervicales e inguinales tamaño normal Alta al domicilio con control poli gastro, neurología c/TAC cerebro, reducción progresiva de corticoides.

DRESS (Drug reaction with eosinophilia and sistemic symptoms) También conocido como al Síndrome de Hipersensibilidad a drogas o a anticonvulsivantes. Puede llegar a 10% de mortalidad principalmente por hepatitis fulminante. En niños o adultos que presentan: Erupción cutánea morbiliforme Fiebre Linfadenopatías Alteraciones hematológicas Manifestaciones multiorgánicas

Se presenta entre la 2º y la 6º semana del comienzo del uso de la droga, La incidencia es desconocida Pero se estima que podría corresponder a 1 de cada 1.000 a 10.000 expuestos

Los fármacos que más frecuentemente lo presentan son anticonvulsivantes y sulfonamidas. De los anticonvulsivantes más frecuentemente relacionados con reacción de hipersensibilidad es fenitoína y la carbamazepina

Mecanismos implicados Activación de linfocitos Defecto en una enzima que metaboliza la droga Producción de Eosinofilia Reactivación de Virus Herpes 6 humano

Mutación de la enzima Epoxido hidroxilasa que detoxifica de la metabolización de los anticonvulsivantes en Sistema Citocromo P450 (CYP-450), acumulándose metabolitos tóxicos que despertarían una respuesta inmune.

Juegan un papel en la función de detoxificación del sistema CYP-450 Las dosis de las drogas Las variantes genéticas Los factores ambientales tales como virus

Se ha observado disminución del recuento de linfocitos B, citoquinas , Ig A, M, G; lo que podría contribuir a la reactivación de virus herpes. Están elevadas IL-6 , FNT, proinflamatorias Drogas como Carbamazepina, fenitoina, lamotrigina y sulfametoxazol activan celulas T, las cuales secretan interferon-gamma e IL-5. Niveles elevados de IL-5, junto con eotaxina son los responsables de la significativa eosinofilia Los macrófagos también son activados para liberar FNT que juega un papel en el daño del tejido.

Las células dendríticas plasmocitoides se acumulan en la piel, bajando el nivel en sangre. Estas células son las mayores productoras de Interferón alfa que induce la maduración de las células B en orden a producir IgG antiviral. Estudios han comprobado aumento de riesgo de DRESS con los siguientes alelos: HLA B-5701 con exposición a Abacavir HLA A-3101 con exposición a Carbamazepina HLA B-5101 con exposición a Alopurinol

Se ha visto que la reacción cutánea y visceral del DRESS coincide en mucho con la activación de VHH-6, CMV , VEB La recurrencia y exacerbación del síndrome DRESS se puede ver en relación con recurrencia del HHV-6.

La lesión dermatológica que se ve más frecuentemente es el eritema morbiliforme La distribución cutánea clásica implica la cara, la parte superior del tronco y las extremidades, aunque puede afectar toda la piel. El hígado es el órgano más frecuentemente afectado

Suspected: sospecha, above: por encima, below: abajo, ALT:GPT

Tratamiento Suspender la droga sospechosa Corticoides sistémicos via oral En casos graves: metilprednisolona iniciar 0,1mg/k. Medidas de soporte

Evaluacion por organo Ev. hepática: virus hepatitis, función hepática, autoinmunidad, Ev. Cardíaca: ECG, enzimas Ev. Pulmonar: Radiografía, estudios de función pulmonar Ev. Renal, creat, BUN, análisis de orina, ecografía renal Ev. Neurologica: ex. Neurológico, TAC cerebro, EMG, EEG.

Bibliografia Hussain, Reddy y Schwartz, DRESS syndrome, J Am Acad Dermatol, May 2013. J.C. Roujeau. DRESS. Up to date 2013. Wolters Kluwer Health Rojas, Méndez y Arab, Síndrome de DRESS. Eritema cutáneo, fiebre y hepatitis asociado a Lamotrigina. Reporte de dos casos y revisión de la literatura. Gastroenterol latin 2010

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