Insulina: Tipos y formas de administración Frateros 2014 Curso Latinoamericano de Diabetes Insulina: Tipos y formas de administración Dra. Marisela Nuez Vilar. Esp. Endocrinología. HCQ: Hermanos Ameijeiras.

INSULINA. ORIGEN Animal Humana: Análogos Bovina o porcina: alergénica, diferente a la humana por 1 a 2 aminoácidos Humana: Tecnología recombinante Saccaromyces cerevisiae (levadura del pan) Análogos Tecnología recombinante + Modificaciones a la cadena de aminoácidos

Secreción basal y picos de secreción

Tiempos de acción de las insulinas Acción rápida Regular Acción intermedia NPH Lente Acción prolongada Ultralenta Acción ultracorta Aspart Lispro Acción basal Detemir Glargine 4 8 12 16 20 24 28 32 36 2 6 10 14 18 22 26 30 34 Horas

Preparaciones actualmente disponibles de insulina. De acción corta: inicio de acción dentro de los 30 min, efecto máximo en 2–4 h, duración 6-8 horas Insulina corriente Acción rápida: inicio de acción dentro de los 15 min; efecto máximo en 1-2 h, duración hasta 4-5 h NovoRapid® ( insulina aspárica) Humalog® (insulina lispro) Apidra® (insulina glulisine)

Preparaciones actualmente disponibles de insulina. Acción intermedia: inicio de acción dentro de las 2 hs, efecto máximo en 4–8 h, duración 12-24 h NPH Acción prolongada: inicio de acción en 2 hs, duración 20-24 h Levemir® (insulina detemir) Lantus® (insulina glargina) Premezcla: contiene tanto insulina de acción rápida o inmedita y de acción intermedia 30% acción corta / 70% NPH (insulina humana bifásica - Mixtard® 30) 30% insulina aspártica / 70% (insulina aspártica protamina (NovoMix® 30) 25% insulina lispro / 75% insulina lispro protamina (Humalog® Mix 25).

Qué significa análogos de insulina? Insulina producida por tecnología recombinante + modificaciones a la cadena de aminoácidos para: Acortar el inicio de acción y duración de acción (insulinas de uso prandial) Alargar la duración de acción y abolir picos (insulinas de uso basal “peakless”)

Ultracorta (Aspart y Lispro ) 1 8 9 10 2 3 4 5 S GLY SER VAL GLU PHE CADENA a b 6 7 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ASN GLN HIS LEU CYS ALA TYR ARG THR LYS PRO ILE 30 ASP Cambio de prolina por ácido aspártico Insulina Aspart Insulina Lispro 1 8 9 10 2 3 4 5 S GLY SER VAL GLU PHE CADENA a b 6 7 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ASN GLN HIS LEU CYS ALA TYR ARG THR LYS PRO ILE 30 Inversión de prolina con lisina

VENTAJAS ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA -ACTUAN MÁS RÁPIDO Y DURAN MENOS TIEMPO. -ÚTILES EN LA HIPERGLUCEMIA INCIDENTAL. -DISMINUYEN LA FRECUENCIA DE HIPOGLUCEMIAS. -DISMINUYEN LOS ANTICUERPOS ANTIINSULINA. -MEJORAN EL CONTROL POST- PRANDIAL. -LIBERALIZACIÓN DE LA DIETA (SE ADMINISTRAN ANTES DE COMER O INMEDIATAMENTE DESPUÉS)

DESVENTAJAS DE LOS ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA. -DETERIORO DEL CONTROL GLUCÉMICO NOCTURNO. -NO CONTROLAN LA HIPERGLUCEMIA DE AYUNO. -MAYOR COSTO.

INSULINA Basal NPH (Novolin N) Análogos de insulina Inicio de 1-2 hrs, pico 8-13 hrs, duración 16-18 hrs Análogos de insulina Glargina o Detemir (Levemir) Inicio 2-3 hrs, duración de 18-24 hrs Degludec (fase III ensayo clínico),nueva generación de análogos , acción ultralenta, duran más de 24 horas, no picos,menos hipoglucemia.

GLARGINA B29 A21 A1 CADENA A CADENA B B1 Phe Gly Phe Arg Tyr Glu Thr Pro Lys Cys Lys B29 A21 Asn Cys Val Tyr Leu A1 Gly Asn Tyr Ile CADENA A Glu Leu Val Leu Ala Glu Gln Glu Gln Tyr Val Cys Leu Cys Thr Ser Ser Ile Cys Leu His Ser Gly CADENA B Cys B1 Phe Val Leu Asn Gln His

Insulina detemir LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30) C14 ácido graso (Acido mirístico) Phe Phe Gly Arg Tyr Glu Thr Gly Pro Cys Lys Thr Val Lys B29 A21 Asn Cys Tyr Leu A1 Gly Asn Tyr Ile Glu Leu Val Leu Ala Glu Gln Glu Gln DES THreo Miristic acid Tyr Val Cys Leu Leu Solución transparente pH neutro Cys Thr Ser Ile Cys Ser His Ser Gly Cys Val Asn Gln Leu B1 Phe His

En quién podemos usar insulina? Diabéticos tipo 1? SI, es lo único que podemos usar O transplante de páncreas o células beta Diabéticos tipo 2? SI! 30-40% de los pacientes necesitarán insulina por que la producción de insulina se deteriora con el tiempo

INDICACIONES DE INSULINA EN DM2 Persistente hiperglucemia con AO Descontrol y pérdida de peso Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) Enfermedad renal o hepatica asociada Alergia a los AO Eventos intecurrentes: MI, CVA, cirugias Mujeres planificando embarazo Diabetes gestacional HbA1c mayor a 8%

INSULINA Dosis de insulina Para iniciar recordar que Recordar que la producción de insulina TOTAL en 24 hrs es 0.3-0.5 ui/kg/día (en personas sanas) Para iniciar recordar que ?Grado de resistencia a insulina ?Grado de déficit de secreción de insulina ?Efecto de hipoglucemiantes orales

¿Cómo se debe diseñar un régimen de insulina en tipo 1? COMBINANDO INSULINA PRANDIAL Y BASAL PRANDIAL Ultrarápida (aspart, lispro, glulisina) Rápida (regular) BASAL Intermedia (NPH o Lente) Larga (Detemir o Glargina) O MEZCLAS 70/30 (NovoMix 30), 75/25 (Humalog Mix 25) 70/30 humana

Dosis de inicio de insulina basal en DM 2 Tradicionalmente se han utilizado: 10-12 unidades a la hora de acostarse 0.15-0.2 UI/kg Bases: iniciar dosis bajas para Evaluar la respuesta en glucosa de ayunas Familiarizar al paciente con la técnica de inyección Evitar episodios de hipoglucemia temprananamente

INICIO INSULINOTERAPIA EN DIABETES TIPO2 ( GUÍAS ALAD) Cuando no se logre control adecuado aún con dosis submáxima de ADO, en un período de 6 meses. Recomendación :Agregar insulina basal al tto de ADO (insulina acción intermedia (NPH) al dormir ó análogos de acción prolongada (Glargina 1vez /día ó Detemir 2 veces) Análogos:menos hipoglucemia, cubren mejor los requerimientos, alto costo.)

AJUSTE DE LA DOSIS . Tener en cuenta la glucemia en ayunas. Comenzar con 10 und /día, aumentar o disminuir según mediciones de la glucemias . Los mejores resultados análogos con ADO . Al sustituir NPH por análogos reduce HbA1C 1% sin riesgo hipoglucemia. Mejores resultados cuando se ajustan las dosis diariamente.

INSULINA ACCIÓN CORTA PREPRANDIAL. Cuando se logra la meta de glucemia en ayuna, pero la HbA1C aumenta o no obtenemos la meta esperada, así como las glucemias post-prandiales. Insulina regular 30 minutos antes de la ingesta. Análogos de acción rápida, al iniciar la ingesta, e incluso la finalizar, duran 4 horas. Insulina inhalada, al iniciar la ingesta ,farmacociné tica igual a los análogos.

CÁLCULO DE LA DOSIS Tener en cuenta el contenido de CHO de cada comida, se recomienda 1 und / cada 10-15 gramos. Glucemia post-prandial de 2 horas parámetro para ajustes de la dosis. Comenzar en aquella comida del día que cause mayor grado de descompensación y se aumenta el número de bolos según necesidades. Con los bolos se suspenden las SU, continuar con ADO que sensibilicen la acción de la insulina.

CÁLCULO DE LA DOSIS A medida que aumenta el deterioro de la célula beta, aumenta el número de bolos. 3 bolos + suplemento basal = INSULINOTERAPIA INTENSIVA, se puede sustituir insulina regular por análogos de acción rápida, menos episodios de hipoglucemia. Se puede sustituir insulina NPH por análogos de acción prolongada. Igual a la empleada en diabetes tipo1. AUTOMONITOREO intensivo.

Regímenes de múltiples inyecciones diarias (Basal-bolo) Insulina de acción corta antes de la comida Con insulina basal 1 o 2 veces por día Control más fisiológico de la glucemia Regímenes más flexibles El régimen basal-bolo es el que requiere el mayor número de inyecciones, pero ofrece el mejor control glucémico y el régimen más flexible para pacientes con vidas ocupadas. Se combina insulina de acción corta antes de la comida (insulina humana de acción corta o análogos de insulina de acción rápida) con 1 o 2 aplicaciones diarias de insulina de acción prolongada. Cuando se usa un análogo de insulina de acción rápida, la absorción más rápida del análogo de insulina permite un mejor control de la glucemia postprandial, y la mejor duración de la acción reduce el riesgo de hipoglucemia nocturna. El reemplazo independiente de toda la insulina basal (diurna y nocturna) evita la carencia de insulina entre comidas. Los pacientes no suelen necesitar la ingesta de refrigerios entre comidas. Basal+ inyección bolo Inyección bolo Inyección bolo Inyección basal (al acostarse)

USO DE LAS MEZCLAS. Se administran antes de las comidas al menos dos veces al día (70/30, 75/25) Aumentan el riesgo de hipoglucemia. No logran un buen control metabólico. No se recomiendan. Mezclas de análogos, menos hipoglucemia, dificultan el control óptimo, uso con cautela.

Regímenes 2 veces por día Inyección premezcla Inyección premezcla No alentada en la mayoría de los diabéticos tipo 1 Usado por su mayor conveniencia en aquellos que no pueden adaptarse a regímenes fisiológicos más complejos Dos inyecciones diarias de insulinas de acción corta e intermedia Administradas antes del desayuno y de la cena Por muchos años, la aplicación de dos inyecciones diarias de mezclas de insulina de acción corta e intermedia, administradas antes del desayuno y a la cena ha sido muy aceptada. La acción de la insulina de acción intermedia tiende a disminuir alrededor de las 3 AM (si se inyecta a las 6 PM), con los consecuentes altos niveles de glucemia antes del desayuno (hiperglucemia en ayunas). Este régimen también puede producir hipoglucemia nocturna cuando el pico de insulina de acción intermedia se produce en la mitad de la noche. Usnado una insulina de acción rápida en lugar de una insulina soluble de acción corta se puede mejorar el control glucémico posprandial y reducir la hipoglucemia nocturna. Estos regímenes no deben ser alentados en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1, pero son aceptables en pacientes que no se desean un control estricto por otras causas, o en pacientes que no pueden adaptarse a regímenes fisiológicos más complejos. Son probablemente más útiles para diabéticos tipo 2. Sin embargo, en los pacientes con diabetes tipo 1, que logran un buen control de la glucemia, llevan un estilo de vida satisfactorio y no tienen problemas de hipoglucemia mientras usan un régimen de dos aplicaciones diarias de este tipo, no se debe cambiar el régimen por otro más intensivo. La figura muestra el tratamiento de la diabetes con inyecciones de insulina pre-mezcla (insulina de acción corta y de acción intermedia).

Características de los diferentes tipos de insulina

Esquemas de insulinoterapia en personas con DM tipo 2

Guías cubanas de tratamiento de la DM tipo 2 Tratamiento Farmacológico (insulinas) Las personas con DM2 que tienen criterio de tratamiento insulínico de forma temporal o permanente son aquellos que presenten: no respuesta a terapia con ADO, infecciones, cuidados intensivos, IMA, AVE, politraumatismos, quemaduras, pie diabético, embarazo, uso de algunos fármacos como inmunosupresores, inhibidores de proteasa y antineoplásicos, insuficiencia renal o hepática. En aquellos que la situación sea temporal, una vez resuelta, se puede intentar regresar al tratamiento anterior con ADO. En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos. Para ello se suele emplear insulina de acción intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir. La combinación de Metformina con insulina mejora el control glucémico con una menor ganancia de peso.

Guías cubanas de tratamiento de la DM tipo 2 En pacientes con DM 2 que precisan insulinización no se recomienda el uso generalizado de análogos de insulina, excepto los de acción prolongada en aquellos con riesgo aumentado de hipoglucemias nocturnas. Cuando el paciente no logra control glucémico a pesar de las recomendaciones anteriores, se indica la administración de insulina de acción corta prandial, suspendiendo o disminuyendo la administración de secretagogos de insulina como las sulfonilureas, no así de otros ADO cuyo mecanismo de acción es sensibilizar la acción de la insulina, los cuales se pueden continuar y podrían seguir siendo útiles. El grupo de consenso considera que el paciente con diabetes tipo 2 que requiere insulina en forma transitoria o definitiva debe ser manejado preferiblemente por un médico especialista y un equipo de profesionales de la salud con entrenamiento en diabetes.

DÍA MUNDIAL DE LA DIABETES