Apolipoproteínas y riesgo de cardiopatía isquémica McQueen MJ, Hawken S, Wang X, Ounpuu S, Sniderman A, Probstfield J et al for the INTERHEART study investigators. Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): a case-control study. Lancet 2008; 372: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes Hasta el momento, las decisiones sobre la intervención en el metabolismo lipídico para la prevención de las enfermedades cardiovasculares se basa en los valores analíticos del colesterol plasmático y sus fracciones. Sin embargo, algunos grupos de trabajo han elaborado recomendaciones para cambiar el foco hacia las apolipoproteínas.

AP al día [ ] Objetivos Comparar el valor predictivo de las apolipoproteínas y las fracciones del colesterol.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio de casos y controles (INTERHEART): – personas que habían sufrido un primer infarto de miocardio (síntomas y cambios ECG sugestivos) ingresados en una unidad coronaria en las primeras 24 horas tras el inicio de los síntomas y – controles, sin cardiopatías conocidas ni dolor torácico al esfuerzo, –apareados por edad y sexo, –atendidos en 262 centros de 52 países de los 5 continentes. Algo más de la mitad de los controles provenían de ingresos hospitalarios en otros servicios y la mayoría de los restantes, de la comunidad.

AP al día [ ] Diseño (2) A los participantes se les hizo un análisis de sangre sin ayuno previo y se registró el tiempo desde la última comida. Se determinaron: –colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, –apoA1 y apoB. A partir de estos resultados se calculó el colesterol no HDL y el colesterol LDL (en los que tenían triglicéridos <4,5 mmol/L). Entre las medidas de asociación que se estudiaron se encuentran: –odds ratios de varias categorías, –odds ratio asociada a una desviación estándar y –curvas ROC.

AP al día [ ] Resultados (1) Se dispuso de análisis del 79% de los participantes. En el 21% de los casos, las extracciones se llevaron a cabo después de las 24 h. siguientes al ingreso. La edad media de los participantes varió entre los 51 años de los pacientes del Sur de Asia a los 63 años de los chinos. Los casos tuvieron valores más altos de colesterol total, no-HDL y apoB y más bajos de colesterol HDL y apoA que los controles.

AP al día [ ] Resultados (2) Los cocientes colesterol total/col HDL y ApoB/ApoA fueron más elevados en las personas del sur de Asia, los árabes-persas y en los latinoamericanos. Fueron más bajos en los chinos y en los negros africanos. En todos los grupos étnicos, las mujeres tuvieron valores más elevados de colesterol total y colesterol HDL que los varones.

AP al día [ ] Resultados (3) Riesgo de infarto ajustado y deciles de lípidos y apolipoproteínas

AP al día [ ] Resultados (4) Riesgo de infarto ajustado y cocientes de lípidos y apolipoproteínas

AP al día [ ] Resultados (5) En todos los grupos raciales excepto en los negros africanos, el incremento en los niveles de Apo A1 se asoció a un menor riesgo de infarto de miocardio. En el análisis de las curvas ROC el área bajo la curva del cociente apo A1/apo B fue superior al del colesterol total/colesterol HDL (0,641 frente a 0,755; P<0,0001). A pesar de que el valor predictivo del cociente apo A1/apo B perdió algo de capacidad predictiva con la edad, en todas ellas fue superior al cociente del colesterol. La exclusión de los pacientes en tratamiento hipolipemiante no modificló de forma importante los resultados.

AP al día [ ] Resultados (6) Col. Total / col. HDL Apo A1/ apo B

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que el cociente apoA1/apoB: –es superior a cualquier otro cociente de fracciones del colesterol –en todos los grupos étnicos, de edad y en los dos sexos y –se debe introducir en la práctica clínica habitual.

AP al día [ ] Comentario (1) El estudio INTERHEART tenía como principal objetivo conocer cuál era la importancia relativa de los factores de riesgo coronario en todo el mundo. Para ello se diseñó un estudio de casos y controles llevado a cabo en 52 países. Su principal conclusión fue que más del 90% del riesgo de infarto de miocardio se debe a la presencia de unos pocos factores de riesgo: el tabaquismo, los lípidos plasamáticos, la HTA, la diabetes, la obesidad abdominal, factores psicosociales, el consumo de frutas y verduras, el consumo habitual de alcohol y la actividad física regular.

AP al día [ ] Comentario (2) En cuanto a los niveles de lípidos, hasta hace poco tiempo los principales grupos de trabajo sobre el tema recomendaban que las decisiones se basasen en la utilización del colesterol y sus fracciones, lo que se ha convertido en la forma de trabajo habitual en todo el mundo. Sin embargo, en 2007, una reunión de consenso se la American Diabetes Association y la American College of Cardiology Foundation llevada a cabo en 2007 recomendaron que se cambiase estas recomendaciones para basar la intervención en los niveles de las apolipoproteínas.

AP al día [ ] Comentario (3) En concreto, argumentaban que a pesar de la probada relación de los niveles de colesterol LDL con el riesgo de cardiopatía isquémica, los métodos analíticos directos de esta lipoproteína eran caros y estaban poco estandarizados y su estimación a través de la fórmula de Friedewald tendía a infraestimar el colesterol LDL, especialmente cuando los triglicéridos estaban elevados. Por último, el efecto del colesterol LDL sobre el riesgo venía influenciado de forma importante por otros factores como la resistencia a la insulina o la hiperglicemia.

AP al día [ ] Comentario (4) La apoB se encuentra presente en todas las lipoproteínas aterógenas (quilomicrones, VLDL, IDL, LDL y Lp(a)), por lo que podría ser un buen valor sintético de los niveles de todas ellas. Por otro lado se puede medir de forma sencilla y barata. En algunos estudios epidemiológicos y en los análisis post hoc de algunos ensayos clínicos se ha mostrado superior al colesterol LDL en la capacidad de predicción del riesgo de infarto de miocardio. Parece ser que su capacidad sería incluso superior en los pacientes con riesgo cardiometabólico elevado.

AP al día [ ] Comentario (5) Los resultados de este trabajo apuntan en el mismo sentido. En otros estudios no se han encontrado diferencias importantes en la capacidad predictiva de los cocientes de apoproteínas y de las fracciones de colesterol. Los puntos fuertes de este estudio son el gran tamaño de las muestras estudiadas y la distribución mundial de los sujetos. Sin embargo, se trata de un estudio de casos y controles, por lo que sería conveniente disponer de estudios de cohortes e incluso de intervención que confirmasen la superioridad de este cambio de estrategia.