Un caso de Imagen: Fibrosis miotendinosa aislada de músculo papilar posteromedial como expresión de isquemia miocárdica. D. Cordero Pereda, L. Ruiz Gómez, I. Diez Gonzalez Hospital Universitario de Basurto (Bilbao)

PRESENTACIÓN DEL CASO: Se presenta el caso de un varón de 50 años con fibrosis aislada de músculo papilar posteromedial, detectada ecocardiográficamente y confirmada por resonancia magnética y tomografía axial computerizada, dentro del estudio de un dolor torácico atípico. El paciente fue remitido a nuestras consultas por referir desde hace 4 meses episodios autolimitados de adormecimiento y pesadez en extremidad superior izquierda y dolor torácico, de duración menor a 5 minutos no relacionados con el esfuerzo. Entre sus antecedentes destacaban tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2. Buena situación funcional basal con vida activa. Se decidió solicitar un ecocardiograma transtorácico para completar estudio…

ECOCARDIOGRAFÍA En el ecocardiograma se constató unos ventrículo con buena función. No se evidenciaron valvulopatias ni alteraciones de la contractilidad segmentaria. Sin embargo, se objetivò una masa intraventricular hiperecogenica en relación con el músculo papilar posterior. Para mejor caracterización de la masa se realizó una resonancia magnética cardiaca…

Imagen con realce tardío RESONANCIA MAGNÉTICA La rensonancia magnética mostró un realce tardío en la unión miotendinosa del músculo papilar posteromedial del ventrículo izquierdo como único hallazgo importante Imagen con realce tardío

Con los hallazgos encontrados y la sospecha de fibrosis de musculo papilar como expresión de isquemia se decide realiza un ANGIO-TAC CORONARIO una estenosis severa en la coronaria derecha y una estenosis significativa en arteria coronaria descendente anterior. Las lesiones fueron confirmadas por cateterismo y se colocaron 2 stents en CD y DA. El paciente presentó posteriormente buena evolución sin recidiva del dolor torácico.

Discusión del caso: Fibrosis miotendinosa de músculo papilar posteromedial como expresión de isquemia. La fibrosis de músculo papilar (MP) es un hallazgo poco frecuente. En los estudios anatomopatológicos realizados sobre lesiones de MP la mayoría fueron necrosis y un 30% fibrosis. Las lesiones predominan sobre el MP posteriormedial debido a su irrigación predominante por un solo vaso (Cx o CD). frente a los dos vasos del anterolateral (Da y Cx ) [1,2,3] La visualización por ecografía puede dar lugar a duda por su patrón intermedio entre el calcio y el músculo miocárdico e incluso confundirse con un trombo. En este caso juega un papel fundamental la RMN [4,5,6]. Hay que tener en cuenta que el realce tardío en el MP se ha asociado predominantemente a isquemia, pero también a patologías cardiacas como miocardiopatía hipertrófica, sarcoidosis y a un aumento del riesgo de arritmias cardiacas. [7,8,9,10] En nuestro caso la visualización de una imagen susceptible de fibrosis por ecocardiografía, unido a la clínica y los antecedentes personales nos hizo sospechar de isquemia-infarto. Se solicito una RMN cardiaca que confirmo un realce miocárdico en la zona de lesión y un AngioTAC coronario para orientar más el diagnóstico de una forma no invasiva en un paciente joven. Finalmente el cateterismo confirmó las lesiones permitiendo realizar un tratamiento específico con buena evolución clínica.

Referencias: Muresian. The clinical anatomy of the mitral valve. Clin Anat. 2009;22(1):85-98. 2. Contreras Rodríguez R, Sánchez Torres G, Benítez Sánchez JA, Rodríguez Velasco A. Pathology of the papillary muscles. Arch Inst Cardiol Mex. 1983;53(4):363-71 3. Voci P, Bilotta F, Caretta Q, Mercanti C, Marino B. Papillary muscle perfusion pattern. A hypothesis for ischemic papillary muscle dysfunction. Circulation. 1995;91(6):1714-8. 4.García-Fuster R, Estornell J, Rodriguez I, Estevez V. Papillary muscle infarction: the role of magnetic resonance imaging. Ann Thorac Surg. 2007;83(5):1901 5. Flynn M, Curtin R, Nowicki ER, et al. Regional wall motion abnormalities and scarring in severe functional ischemic mitral regurgitation: A pilot cardiovascular magnetic resonance imaging study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(5):1063-70.e2. 6. Okayama S, Uemura S, Soeda T, et al. Clinical significance of papillary muscle late enhancement detected via cardiac magnetic resonance imaging in patients with single old myocardial infarction.Int J Cardiol. 2011 Jan 7;146(1):73- 7Harrigan CJ, Appelbaum E, Maron BJ, et al. Significance of papillary muscle abnormalities identified by cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2008;101(5):668-73. 8. Kang SJ, Lee EY, Song JK, et al. Assessment of papillary muscle function in patients with inferior wall myocardial infarction using Doppler tissue imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(8):815-20. 9. Bogun F, Desjardins B, Crawford T, Good E, Jongnarangsin K, Oral H, Chugh A, Pelosi F, Morady F. Post-infarction ventricular arrhythmias originating in papillary muscles. J Am Coll Cardiol. 2008;51(18):1794-802. 10. Sato Y, Matsumoto N, Kunimasa T, Imai S, Matsuo S, Nakano Y, Yoda S, Kunimoto S, Saito S, Hirayama A. Multiple involvements of cardiac sarcoidosis in both left and right ventricles and papillary muscles detected by delayed-enhanced magnetic resonance imaging.Int J Cardiol. 2008;130(2):288-90.