B-Bloqueadores en Cardiologia Prof Aux Dr Juan Prohias Martinez Cardiocentro HHA.

Han evolucionado hasta convertirse en parte fundamental del Son farmacos que inhiben la actividad simpatica mediada por receptores b-adrenergicos.Esto se consigue por competencia con las catecolaminas endogenas en todos los organos. Fueron de los primeros farmacos que controlaban la presion arterial sin efectos secundarios importantes y controlaban la angina cuando solo habia nitroglicerina y la frecuencia de la enfermedad aumentaba exponencialmente. Han evolucionado hasta convertirse en parte fundamental del tto de la enfermedades cardiovasculares mas importantes aun de la insuficiencia cardiaca donde estuvieron contraindicados.

Mecanismo de accion

Distribucion de receptores adrenergicos en la economia y sus tipos de respuesta

Titulo pendiente.

Efectos Sobre la funcion cardiaca disminuyen la contractilidad y mejoran la funcion diastolica. Vasculares aumentando las resistencias perifericas.(vasoconstrictor alfa,reflejo por bajo gasto,bloqueo vasodilatador) Reduccion del tono bronquial Metabolicos:tolerancia a la glucosa, bloqueo de la lipolisis,lentificacion de la respuesta a la hipoglicemia insulinica. SNC: Insomnio.

Propiedades farmacodinamicas Cardioselectividad: Bloqueo preferente de los B1 respetando la interaccion del agonista con el receptor B2.(dosis dependiente). Accion agonista parcial:Capacidad de activar el receptor B adrenergico en determinadas circunstancias y en relacion con la activacion preexistente. Accion estabilizante de membrana.

Principales BBloqueadores Atenolol: Cardioselectivo,no agonista Propanolol: No cardioselectivo,no agonista,Estabilizante de membrana. Metoprolol:Cardioselectivo, no agonista si estabilizante. Bisoprolol:Muy cardioselectivo, no agonista Carvedilol, Sotalol: No tienen estas propiedades.

Farmacocinetica Hay diferencias marcadas entre ellos Liposolubilidad:Metabolismo hepatico,atraviesan la barrera,y semivida corta. Hidrosolubles:Se eliminan por el rinon,no atraviesan la barrera y su semivida es mas larga. La semivida biologica es mas larga que la plasmatica por acumulo tisular y metabolitos activos.

Efectos adversos Debidos al bloqueo B1:Bradicardia,bloqueo AV,inotropismo negativo,hipertrigliceridemia,astenia. Debidos al bloqueo B2:Obstruccion bronquial,frialdad de extremidades,IAC ,Raynaud,estrenimiento,potenciacion hipoglicemia. Debidos farmacocinetica:Nerviosos,insomnio,alucinaciones pesadillas.Efecto rebote tras suspension. Toxicos:Cutaneos

Contraindicaciones Absolutas:Asma bronquial,EPOC severa,bloqueo AV avanzado. Relativas:Bradicardia importante,Dislipidemias graves,arteriopatias perifericas,atletas oactividad fisica intensa,angina vasoespastica,depresion grave. Valorar siempre tipo de b bloqueador y la necesidad de imponer el tratamiento.

Aplicacion en la hipertension arterial VII reporte plantea su empleo en primera linea en conjunto con los diureticos. Los estudios CAPPP,INSIGHT,NORDIL,STOP no mostraron diferencias en mortalidad por HTA(lo importante es reducir la TA) Los estudio HOPE,IRMA2,RENAAL,plantean que en subgrupos especiales(diabeticos o con dano vascular) pudiera ser preferible I-ECA. ALLHAT demostro diureticos primera linea con combinacion de BB bloqueadores. La normalizacion de la TA debe presidir la estrategia terapeutica. Utilizando combinacion de farmacos.

B-bloquadores en la HTA Reducen la actividad vasomotora y la liberacion de noradrenalina por las terminaciones nerviosas. Reduccion del GC(FC x Vol Sist) RVS se incrementa al producirse vasoconstriccion,posteriormente se reducen regulacion cronica del GC y cambios estructurales y funcionales de la pared arterial. Efecto antirenina:Reduccion del volumen plasmatico,Disminucion de la sensibilidad de los baroreceptores. Prostaglandinas con efectos vasodilatadores. Reduccion del calcio libre intracelular. Regresion del HVI

Estudio UKPDS Ausencia de incremento del riesgo de IC durante el seguimiento. Efecto protector de las arritmias No empeoro la vasculopatia periferica No efecto desfavorable sobre la funcion renal. Escaso efecto perjudicial sobre el control de la diabetes. Ligeramente peor tolerancia al tto.

B-Bloqueadores en la cardiopatia isquemica. Disminucion del consumo de oxigeno Contractilidad Tension parietal FC Bradicardia Aumenta la duracion de la diastole Mejora el flujo coronario y la redistribucion Subendocardio subepicardio.

Angina de pecho Disminuye el numero de crisis de angina,umbral isquemico,y la isquemia ambulatoria silente y sintomatica. A dosis equipotentes son iguales aunque es preferible los cardioselectivos. Angina variante:La evidencia clinica es controversial. Prudente anticalcicos.

Sindromes coronarios Sindrome coronario sin elevacion del ST: Reduce mortalidad,recidiva isquemia,evolucion a IMA. Con elevacion del ST:Metanalisis de mas de 50000 pacientes ha demostrado que su empleo en fase aguda reduce la mortalidad entre un 20 y un 40%.Pre trombolisis ISIS-1 Post trombolisis:TIMI-11B T to inmediato con diferido con Metoprolol Mortalidad,angina y reinfarto fue significativamente menor.

Post infarto Reduccion de efectos perjudicialesdel SN simpatico Mejoria de la isquemia Mejoria del sustrato arritmogenico. Freno del deterioro ventricular progresivo. Metanalisis de 31 trabajos y 24000 pacientes Reduccion de mortalidad de un 23% Cooperative Cardiovascular Project:201,752 pacientes el 34%tomaba BB y a los 2 a la mortalidad fue un 40% menor que los que no lo tomaban.

Insuficiencia cardiaca Pacientes estables con ICC ligera,moderada o severa tanto de etiologia isquemica como no isquemica con funcion sistolica deprimida con clase funcional de II-IV NYHA con tto con I-ECA CAPRICORN,CIBISII,COPERNICUS,MERIT-HF Limitan la activacion neurohumoral progresion de la enfermedad y la mortalidad Incremento de la densidad y sensibilidad de los B receptores miocardicos Limita la cardiotoxicidad de las catecolaminas Menor muerte necrotica y apoptosis Acciones antihipertensivas,antiisquemicas y antiarritmicas

Aspectos del manejo en IC Dosificacion progresiva Mantenimiento Alerta ante efectos adversos Si hipotension administrar en momentos distintos a otros farmacos Retencion hidrica control del peso.

Otras aplicaciones Arritmias Sind hiperquinetico De primera eleccion Sind disautonomico Tratamiento eficaz en muchos casos Fibrilacion auricular reduccion frecuencia Control de la frecuencia Rara vez reversion Extrasistolia funcional de primera eleccion Arritmias ventriculares Algunos casos Sotalol. Sind del QT largo Tto cronico Taquicardia auricular multifocal no usar.

Otras indicaciones cardiacas Prolapso Valvular mitral Miocardiopatia hipertrofica Tetralogia de Fallot crisis hipoxicas.

Otras indicaciones no cardiacas Hipertiroidismo Ansiedad Deprivacion alcoholica Sind de hiperventilacion Glaucoma de angulo abierto Alto riesgo preoperatorio para cirugia no cardiaca(Poldermans y col)

Conclusiones Los BB son parte fundamental del tto de las patologias cardiovasculares mas frecuentes. Las propiedades farmacologicas tienen importancia para un tto individualizado. Son bien tolerados Se considera mala practica no usarlo en la angina, Post IMA ,insuficiencia cardiaca y algunos tipos de arritmias