Hay tuberculosis en el colegio, ¿Qué hago? Aránzazu Garza Espí Lidia Cardiel Valiente Centro de Salud Fuentes Norte

Mycobacterium tuberculosis Transmisión vía respiratoria (pacientes bacilíferos) Los niños no suelen ser bacilíferos. Incidencia mundial 2012:14/100,000 España 2012: 13,1/100,000 <15 años 2012: 5,4/100,000 Uno de los problemas sanitarios más importantes en el mundo. E. Rodríguez, S. Villarrubia, O. Díaz, O. Tello. Situación epidemiológica de la tuberculosis en España. 2012. Boletin epidemiológico semanal. 2013. Vol. 21. nº 11. 125-142

Problemas en edad pediátrica Mayor probabilidad de progresión desde infección a enfermedad, incluidas formas graves y extrapulmonares. Problemas - Diagnósticos: discernir entre infección y enfermedad. - Terapéuticas: escasos estudios, cumplimentación.

Caso Índice Niño de 14 años ingresado en Hospital Infantil Miguel Servet por tuberculosis pulmonar bacilífera con clínica de tos de meses de evolución….

Todo el mundo está muy preocupado Todo el mundo está muy preocupado. Acude la madre de un niño del barrio de 10 años, que no asistía al colegio de nuestro paciente, por si su hijo padece esa enfermedad. Tras realizar una anamnesis, el paciente se encuentra asintomático. ¿Qué debería hacer? a) Realizamos prueba de Mantoux b) Realizamos Rx tórax c) a y b d) Derivamos al Hospital para estudio. e) no hacemos nada

Identificar contactos Fisiopatología Identificar contactos

Estudio contactos 1)Alta prioridad: 2) Prioridad media: Contacto >6 horas/día <5 años Inmunodeprimidos 2) Prioridad media: Contacto diario < 6 horas 3) Baja prioridad: Contacto esporádico No diario

Acude al centro de salud, un compañero de la misma clase Acude al centro de salud, un compañero de la misma clase. ¿Qué actuación se debería realizar? a) Realizamos prueba de Mantoux b) Realizamos Rx tórax c) a y b d) Derivamos al Hospital para estudio. e) no hacemos nada

Mantoux Administrar intradérmicamente componentes antigénicos del bacilo (PPD o derivado proteico purificado) Lectura 72 h:induración del diámetro máximo transversal al eje mayor del brazo Estudio contactos

Interpretación Mantoux Induración >5 mm Positivo si Induración >10 mm Niños contacto íntimo caso índice Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica Inmunodeprimidos Conversión reciente Mantoux previamente negativo Positivo siempre incluido: Inmigrante Cribado niño sano Independiente vacunación BCG Consenso SEIP-SENP sobre el diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica. An Pediatr (Barc). 2010;73(3):143.e1–143.e14

El resultado del Mantoux es negativo El resultado del Mantoux es negativo. ¿Qué actuación está indicada acontinuación? a) Rx tórax b) No hacemos nada c) Repetimos Mantoux 8-12 semanas d) Instauramos tratamiento de tuberculosis

En los contactos de un paciente bacilífero, en quienes Mantoux salga negativo Repetir en 8-12 semanas para descartar un contacto muy reciente.

¿Qué deberíamos realizar a continuación? En la familia del caso índice, conviven 3 niños sanos de edades entre los 23 meses y 6 años. La pediatra realiza la prueba de Mantoux con resultado en todos los casos >10 mm. ¿Qué deberíamos realizar a continuación? a) Rx tórax b) No hacemos nada, los pacientes no son inmunodeprimidos c) Derivamos al paciente para ingreso d) Instauramos tratamiento de tuberculosis

Radiografía tórax Contactos íntimos: SIEMPRE Independiente resultado Mantoux Resto de casos: Mantoux +

Lactante 23 meses Niño de 5 años Consolidación lobar superior incluida língula Afectación parenquimatosa hiliar izquierda.

Niña 6 años Consolidación lobar superior izquierda

Ante estos hallazgos radiológicos….. es necesario tratamiento pero no realización de más pruebas complementarias, es una tuberculosis b) Ingresamos para diagnostico microbiológico con expectoración y tratamiento c) Ingresamos para diagnostico microbiológico mediante jugo gástrico y tratamiento

Radiología alterada Estudios microbiológicos. Estudio en jugo gástrico, 3 muestras en ayunas mediante sonda nasogástrica en días consecutivos. Sensibilidad 30-40% Se realizará baciloscopia, cultivo y PCR micobacterias

Resultados Baciloscopia directa (Ziehl-Neelsen) NoBAAR Baciloscopia tras descontaminación (Auramina): no BAAR Cultivo Micobacterias: Mycobacterium tuberculosis PCR Mycobacterium tuberculosis complex: Positiva

¿Qué tratamiento es el más indicado para estos pacientes? Isoniacida+Pirazinamina+ Rifampicina+ Etambutol 2 meses y Isonizida, Rifampicina, durante 4 meses. Isoniazida durante 2 meses Isoniazida durante 9 meses.

Clasificar estadio enfermedad Infección probable Contacto reciente TBC Mantoux negativo Asintomático Infección TBC latente Mantoux + Asintomático + Rx tórax normal Enfermedad TBC Dx certeza: cultivo/PCR + TBC Dx sospecha: clínica+Rx+analítica

Paciente pediátrico ENFERMO tuberculosis 2 meses Isoniacida+Pirazinamina+ Rifampicina+ Etambutol Suspenderemos Etambutol si sensible 4 meses Isoniacida+Rifampicina Efecto adverso más frecuente: HEPATOTOXICIDAD IsoniacidaAjustar dosis 5 mg/Kg/día

Acude un compañero de clase Acude un compañero de clase. Le hemos realizado el Mantoux en el centro de salud y el resultado es POSITIVO. Le realizamos la radiografía de tórax y es normal. ¿Qué hacemos? Piracinamida y Etambutol 2 meses + Isonizida, Rifampicina, durante 6 meses. Isoniazida durante 2 meses Isoniazida durante 9 meses. Nada

Clasificar estadio enfermedad Infección probable Contacto reciente TBC Mantoux negativo Asintomático Infección TBC latente Mantoux + Asintomático + Rx tórax normal Enfermedad TBC Dx certeza: cultivo/PCR + TBC Dx sospecha: clínica+Rx+analítica

Paciente pediátrico TBC LATENTE: 9 meses Isoniazida 5-10 mg/Kg/día (12 m ID) Pauta intermitente: No es fácil asegurar el cumplimiento Isoniazida 15 mg/Kg/día x3 días semana (6-9 meses) El primer mes se hará de manera diaria. Paciente pediátrico INFECCIÓN PROBABLE: 2 meses Isoniazida 5-10 mg/Kg/d (máx 300 mg/día)

Importancia Primoinfección tuberculosa instaurar tratamiento evitar progresión a enfermedad y formas graves diseminadas. Papel pediatra atención primaria Implicarse en búsqueda de contactos caso de TBC Mantoux expuestos, profilaxis Ayuda en el seguimiento del paciente en tratamiento Informador sanitario pacientes bajo riesgo

Seguimiento 1. Control médico mensual. Cumplimiento Efectos secundarios Evaluar respuesta clínica y radiológica 1. Control médico mensual. 2. No analíticos excepto: mala evolución, toxicidad, enfermedad hepática. (Valorar realizar cada 2 meses) 3. Rx tórax: 2 meses y final tratamiento Si ha completado el tratamiento y asintomático la persitencia alteraciones radiológicas no implica mala evolución. >50 % de los niños no Rx normales al final del tratamiento lo que no significa una mala respuesta a la terapia establecida ni necesidad de prolongar más tiempo el tratamiento, si existió cumplimiento y el niño no tiene evidencia clínica de enfermedad.

Resumen Algoritmo CONTACTO TBC Isoniazida 5-10 mg/Kg 2-3 meses

A. Méndez Echevarría, F. Baquero-Artigao. Tuberculosis pulmonar A. Méndez Echevarría, F. Baquero-Artigao.Tuberculosis pulmonar. Pediatr Integral 2012; XVI(2): 149-155. D. Moreno-Pérez, A. Andrés Martín, N. Altet Gómez, F. Baquero-Artigao, A. Escribano Montaner, D. Gómez-Pastrana Durán et al. Diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectologá Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP). An Pediatr (Barc). 2010;73(3):143.e1–143.e14. F. Teruel, J. Castilla, J. Hueto. Abordaje de la tuberculosis en Atención Primaria. Estudio de contactos. An. Sist. Sanit. Navar. 2007; 30 (Supl. 2): 87-98. J. Uberos Fernández. Tuberculosis en pediatría: Revisión del protocolo de tratamiento. Bol. SPAO 2008; 2 (2) López-López AG, Garnica-Torrico F, Lopez-Montecinos M. Diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pediatría. Rev Méd-Cient “Luz Vida”. 2012;3(1):42-47. J. Pericas Bosch y grupo PrevInfad/PAPPS infancia y adolescencia. Cribado tuberculínico; prevención de la tuberculosis. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011; 13:611-28. A. Méndez Echevarría, M.J. Mellado Peña, F. Baquero Artigao, M.J. García Miguel. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica M.P. González Rodríguez. Tuberculosis pulmonar en la infancia. Pediatr Integral 2004;VIII(1):57-66. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Documento de consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en niños. An Pediatr (Barc). 2007;66(6):597-602 C. Figueras. Tuberculosis en el paciente pediátrico: protocolo diagnóstico-terapeutico y de seguimiento epidemiológico. Unidad de patología infecciosa e inmunodeficiencias de pediatria. Hospital Vall D’Hebron. Junio 2008. E. Rodríguez, S. Villarrubia, O. Díaz, O. Tello. Situación epidemiológica de la tuberculosis en España, 2012. Boletín epidemiológico semanal; Vol 21, No 11 (2013): Semanas 33-34-35-36. http://revista.isciii.es/index.php/bes/article/view/821

MUCHAS GRACIAS