Claus Behn Universidad de Chile 060901 Sangre II Claus Behn Universidad de Chile 060901

Sangre II Aspectos generales Hematopoyesis Hemostasis Ref.: Fisiología Humana de Houssay H.E.Cingolani et al, Ed. Ateneo p.95-160

Indices Eritrocitarios Volumen corpuscular medio (VCM) hematocrito VCM = ------------------ = L/eritrocito =  90fL No eritrocitos/L Hemoglobina corpuscular media (HCM) conc de Hb (g/L) VCM = ------------------ = g/eritrocito =  30 pg Conc corpuscular media de Hb (CHCM) VCM = ------------------ = g/L eritrocito =  320 g/L

Hemostasis Aspectos generales Vasoconstricción Plaquetas Coagulación Fibrinolisis Laboratorio

Aspectos generales (1) Hemostasis y Fibrinolisis constituyen un sistema integrado destinado a prevenir hemorragia y trombosis

Aspectos generales (2) Lesión vascular. Secuencia de eventos : a) contracción músculo liso pared vascular b) adherencia y agregación de plaquetas c) coagulación de la sangre a + b = hemostasia primaria (sol. provisoria) (normal en hemofílicos, incluye unión de fibrinógeno a plaquetas) c = hemostasia secundaria (sol. duradera) (alterada en hemofílicos, incluye paso de fibrinógeno a fibrina)

Vasoconstricción Permite control inmediato de la hemorragia Efectiva especialmente en arteriolas. Origen neurogénico (10-30 seg) y/o miogénico (1 hra) Participación de substancias vasoactivas Ej serotonina (5-hidroxitriptamina) y tromboxano A2

Plaquetas (1) Productos plaquetarios Actividad proagregante Actividad procoagulante Actividad vasoconstrictora Trombo plaquetario Actividad plaq. procoagulante

Plaquetas (2) Productos plaquetarios Actividad proagregante ADP Adrenalina Endoperóxidos cíclicos Tromboxano A2 Serotonina

Plaquetas (2) Productos plaquetarios (cont) Actividad procoagulante Factor plaquetario 3 (FP3): fosfolípidos de la monocapa interna (fosfatidiletanolamina, fosfatidilserina) que evierten en relación con transformación plaquetaria. Proveen plataforma para interacción de proteinas de la coagulación

Plaquetas (3) Productos plaquetarios (cont) Actividad procoagulante (cont) Factor plaquetario 4 (FP4): proteina que neutraliza acción anticoagulante de la heparina Platelet derived growth factor (PDGF). Induce proliferación de fibroblastos y cels musculares lisas Actividad vasoconstrictora Serotonina, Tromboxano A2

Plaquetas (4) Inducción Transmisión Reacción

Plaquetas (5) Inducción Colágeno Trombina ADP Adrenalina Endoperóxidos Tromboxano A2 Colágeno Trombina

Plaquetas (6) Transducción Liberación de Ca 2+ al citosol Activación de fosfolipasas C y A2. Liberación de ac. araquidónico. Metabolitos: Prostaciclina (PGI2) = vasodilatador e inhibidor de agregación plaquetaria Tromboxano A2 (TXA2) = vasoconstrictor y promotor de agregación plaquetaria. Ac acetilsalicílico (aspirina) inhibe ciclooxigenasa de plaquetas.

Plaquetas (7) Reacción plaquetaria Adhesión Cambio de forma y liberación de gránulos Agregación Consolidación (actina , calmodulina)  Nota: Las plaquetas contienen casi todos los factores de la coagulación

Plaquetas (8) Reacción plaquetaria (Cont) Adhesión Complejo formado por glicoproteinas plaquetarias (GPIb,IX,V y GPIaIIa), adhesinas (factor von Willebrand, fibronectina) y estructuras fibrilares (colágeno, elastina). Enf.de von Willebrand: Plaquetas no se adhieren a la pared vascular lesionada. Defecto del factor von Willebrand o proteina transportadora del factor VIII. Plaquetas no se aglutinan por ristocetina pero se agregan con colágeno.

Coagulación Aspectos generales Factores Secuencias Fases

Aspectos generales Fibrinógeno (proteina soluble) pasa a fibrina (polímero insoluble ) por acción de trombina. El trombo plaquetario pasa a trombo hemostático. Hipótesis de la cascada: Casi todos los factores de la coagulación circulan en forma de proenzimas que son activadas a enzimas durante el proceso.

Factores (1) Factores que se modifican durante la coagulación Grupo de la protrombina Grupo de factores de contacto

Factores (2) 1) grupo de los factores que se modifican durante la coagulación I (fibrinógeno), V (proacelerina), VIII (factor antihemofílico A), y XIII (factor estabilizador de la fibrina) coprecipitan con el fibrinógeno todos interactúan con la trombina concentraciones aumentan en relación con inflamación, embarazo e ingesta de anticonceptivos

Factores (3) 2) grupo de la protrombina II (protrombina), VII (proconvertina), IX(factor Christmas) y X (factor Stuart-Prower) dependen de vitamina K. Carboxilación de residuos de ac glutámico confiere a los factores la capacidad de unirse a fosfolípidos en presencia de Ca2+ no son modificados por trombina

Factores (5) 3) grupo de factores de contacto XI (antecedente tromboplastínico del plasma) y XII (factor Hageman) la deficiencia del factor XI,pero no la del factor XII afecta la hemostasis

Secuencia de reacciones (1) La coagulación resulta de la conversión de fibrinógeno en fibrina, reacción catalizada por la trombina La generación de trombina a partir de protrombina es mediada por via intrínsica y/o extrínseca. Ambas vías activan el factor X que a su vez inicia la vía común.

Secuencia de reacciones (2) Vía extrínseca. Se inicia con factor III o factor tisular (TF),glicoproteina que se origina en células dañadas. El factor III es el receptor del factor VII que así puede activar al factor X. Deficiencias en la vía extrínseca se expresan a través del alargamiento del tiempo de protrombina

Secuencia de reacciones (3) Vía intrínseca. Se inicia a través del contacto del factor XII (factor de Hageman) con una superficie distinta al endotelio intacto. Se evalúa a través del tiempo parcial de tromboplastina

Fases (1) A) Contacto Proteinas plasmáticas involucradas: factor XII , precalicreina, cininógeno de alto peso molecular y factor XI Factor XII = cadena polipeptídica. Porción aminoterminal = sensor de cargas negativas. Porción carboxiterminal = serina-proteasa cuya activacion (XIIa) activa al factor XI.

Fases (2) A) Contacto (cont) Relación con fibrinolisis, activación del complemento, sistema calicreinas-cininas. Calicreina convierte plasminógeno en plasmina. Todos los agentes que pueden activar fase de contacto tienen cargas negativas (ej vidrio,caolin, sulfato dextrano etc) Activadores biológicos: membrana basal, colágeno, cristales de urato, endotoxinas, jabones de ac grasos saturados

Fases (3) B) Activación del factor IX En presencia de Ca2+ , el factor XIa activa al factor IX, una glicoproteina dependiente de vitamina K. Deficiencia del factor IX = enf de Christmas o hemofilia B El factor IX tb puede ser activado por el complejo formado por el factor VII, el factor tisular (TF,ex factor III o tromboplastina tisular) y Ca2+ (vía alternativa extrínseca)

Fases (4) B) Activación del factor IX (cont) El factor IXa activa al factor X en presencia de factor VIII y Ca2+ en un complejo multimolecular formado sobre los fosfolípidos plaquetarios El factor VIII actúa como cofactor en la activación del factor X por parte del factor IX

Fases (5) B) Activación del factor IX (cont) El factor VIII está disminuído en pacientes con hemofilia A, como también en la enf de von Willebrand El factor de von Willebrand actúa en la hemostasis primaria y se identifica por su capacidad de inducir agregación plaquetaria en presencia de ristocetina

Fases (6) C) Activación del factor X Como el factor IX, el factor X también es una glicoproteina dependiente de vit K El factor X se activa por proteólisis inducida por vía intrínseca y/o extrínseca

Fases (7) C) Activación del factor X (cont) Vía extrínseca: activación del factor X por el factor VII, a su vez activado por el factor tisular (TF o factor III), en presencia de Ca2+ El TF es liberado por endotoxinas bacterianas y por el factor de necrosis tumoral (TNF). El factor VII es un zimógeno que circula como proteina plasmática y que es activado por el TF El complejo VII-TF- Ca2+ activa el factor X por la vía extrínseca y también puede activar el factor IX (vía alternativa extrínseca)

Fases (8) C) Activación del factor X (cont) Vía intrínseca: activación del factor X por el factor IX, a su vez activado por el factor XI, en presencia del factor VIII (cofactor), del factor XII (Hageman) activado por contacto, de la precalicreina plasmática (factor Fletcher) y del cininógeno de altopeso molecular (HMWK)

Fases (9) D) Formación de trombina La trombina es una enzima proteolítica que se forma a partir de su precursor inactivo, la protrombina (factor II) por efecto del f. Xa Vida media de la trombina: aprox. 60 hrs La protrombina tb es una glicoproteina sintetizada en el hígado y dep de vit K La acción del f. Xa se optimiza por presencia del f. V (proacelerina), fosfolípidos (plasmáticos y plaquetarios) y Ca2+

Fases (10) E) Formación de fibrina Tres etapas: a) proteólisis b) polimerización c) estabilización Fibrinógeno: Proteina plasmática (300mg/dl) tres pares de cadenas polipeptídicas, 340 kDa, síntesis hepática,vida media 3 días

Fases (11) E) Formación de fibrina (cont) a) Proteólisis, generación de fibrinopéptidos (A y B) y monómero de fibrina b) Polimerización, agregación de monómeros de fibrina.Generación de fibrina S (soluble, lábil, hidrolizable por plasmina) c) Estabilización. El factor XIIIa activado por trombina introduce uniones covalentes en la fibrina polimerizada y agrega otras dos proteinas plasmáticas, la fibronectina y el inhibidor de plasmina ( 2-antiplasmina).

La línea eritroide da lugar al proeritroblasto, el cual para su maduración y multiplicación requiere de la eritropoyetina. El proeritroblasto es la primera cel. eritroide quese puede identificar morfológicamente. A través de pasos madurativos sucesivos va a conducir a la formación de eritroblasto basófilo eritroblasto policromatófilo eritroblasto ortocromático reticulocitos conuna producción teórica de 16 eritrocitos, lo que no se produce ya que hay cierta eritropoyesis inefectiva.

El proeritroblasto demora 5 días para madurar hasta el eritroblasto ortocromático. La eritropoyesis se caracteriza por una disminución progresiva del tamano celular, un aumento progresivo del contenido de hemoglobina , disminución de las organelas y condensación y expulsión final del núcleo. En un adulto normal la catidad de ritrocitoses de 25 x 1012, de los cuales se renueva diariamente el 0,8%, o sea aprox. 160 mio/min.