Traumatismos de la columna cervical

Raquis cervical Causas más frecuentes: Accidentes de tráfico Zambullidas Heridas por arma de fuego Mecanismo de producción Aceleración-desaceleración (efecto latigazo): En accidentes de tráfico con golpe trasero (primero hiperextensión con lesión en musculatura anterior del cuello, rotura del ligamento vertebral anterior y protusión anterior del disco intervertebral y posteriormente una hiperflexión con afectación de los ligamentos interespinosos) Extensión: Similares a las anteriores Flexión: Por hiperflexión brusca (al tirarse a aguas poco profundas) pudiendo provocar arrancamiento de apófisis espinosas, aumento del espacio interespinoso, Fx en cuña anterior del soma (Fx en lágrima o “tear-drop”). Latero-flexión: Propia de los niños y poco frecuentes; se produce acuñamiento lateral del soma. Lesiones combinadas: Extensión-rotación(impacto en un lateral de la cabeza provocando compresión en lado contrario) y flexión-rotación(similar a la flexión asociándose el componente rotatorio provocando Fx o luxaciones de la carilla articular)

A. Fractura del atlas(Jefferson) B. Fx de odontoides . C. Fractura del ahorcado D. Luxación unifacetaria(columna cervical baja) E. Luxación bilateral ( desplazamiento>50%). F. Fractura en lágrima con lesión de partes blandas

Clínica Sospechar en todo paciente con dolor cervical tras un traumatismo y poner espacial cuidado en TCE, intoxicación etílica y en politraumatizados El síntoma más frecuente es el dolor, pudiendo ser mínimo en las primeras 24 horas para ser máximo en el 2º o 3º día y aumenta con los movimientos. Irradiación más frecuente es hacia occipucio aunque también hacia hombros y brazos. Otros : *Sensación vertiginosa, zumbido de oídos y visión borrosa por espasmo de arteria vertebral *Disfagia por hematomas retrofaríngeos *Contractura en esternocleidomastoideo, escalenos y trapecio *Puntos dolorosos a nivel apófisis espinosas

Diagnóstico Rx AP y laterales completas (debe verse al menos hasta carilla suprior de D1) Rx transorales y oblicuas: para ver pedículos de C2 TAC y/o RMN Criterios radiológicos de inestabilidad: *Traslación de una vértebra sobre otra >3.5 mm en Rx lateral *Para las dos primeras vértebras cervicales a. distancia de occipucio-odontoides debe ser < 4.5 mm b. distancia entre anillo de C1 y apófisis odontoides debe ser <3 mm c. en proyección transoral la distancia entre apof. odontoides y masas laterales del atlas debe ser < 7 mm Tratamiento El objetivo es evitar o minimizar la lesión neurológica por lo que es fundamental la inmovilización precoz mediante collarín rígido o semirrígido. Tratamiento definitivo mediante sistemas de tracción craneal y chalecos de halo- tracción o bien reducción abierta y artrodesis instrumentada.

Atlas     7. C7 Axis      8. Apófisis espinosa prominente C3         9. Arco posterior del atlas C4        10. Fosa cerebelosa C5        11. Maxilar inferior C6        12. Peñasco

Anillo de Harris: es un anillo radiopaco proyectado sobre la base de la odontoides y cuerpo de C2. Solo su parte inferior puede aparecer interrumpida, cualquier otra disrupción  descartar fractura de la base de la odontoides.

Esguince cervical (síndrome del latigazo cervical(SLC)) Es la lesión de uno o más elementos de la columna cervical 2º a movimiento brusco de aceleración-desaceleración. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico por impacto posterior o lateral. Clínica Dolor cervical generalmente no irradiado que aumenta con la movilización Contractura paravertebral refleja y rigidez Se pueden originar lesiones óseas o de tejidos blandos provocando: *Radiculitis cervical: dolor cervical irradiado a mandíbula, hombros y tórax con o sin parestesias *Contusiones cerebrales: confusión, cefalea, desontientación temporo-espacial,… *Síntomas psiconeuróticos: fatiga, ansiedad, irritabilidad,… *Lesiones lumbares que se manifiestan por dolor en la zona y MMII *Hernia discal: clínica similar a la radiculitis pero con más espasmo y limitación funcional

Esguinces moderados Esguinces graves

Flexión Riesgo neurológico importante Las lesiones discales y ligamentosas son irreversibles Estabilización por medio de una artrodesis intervertebral

Extensión

Confirmación del diagnóstico debe realizarse en base a : Clasificación : Dada la relevancia de esta patología se formó una Comisión para el Estudio del SLC que en febrero del 2002 publicó el denominado Protocolo Barcelona (protocolo de actuación y valoración) Confirmación del diagnóstico debe realizarse en base a : Evolución clínica: Mediante cuestionarios como por ej. el SF-36 Exploración clínica incluyendo exploración neurológica Rx. dinámica (hiperflexión e hiperextensión) Otras pruebas complementarias, si es preciso, como RMN y EMG Grado I Síntomas directamente relacionados con el traumatismo sin datos patológicos en examen físico Grado II Grado I + limitación de la movilidad cervical y sin afectación neurológica Grado III Grado II + afectación neurológica

Inestabilidad Fx asociada del arco posterior Subluxación

Ante inestabilidad: Artrodesis intersomática

Tratamiento Grado I Grado II Grado III Tto. inicial No collarín + AINEs y miorrelajantes Collarín no > de 72 h + AINEs y miorrelajantes Collarín no más de 72 horas Reposo No No > de 4 días No >de 4 días RHB No o hasta 10 sesiones 15-20 sesiones 30-45 sesiones Pruebas complementa- rias RMN (60-90 días) RMN y EMG (60-90 días) Días de baja Hasta 21 días 45-60 días Pruebas (-) 90 días; pruebas (+) hasta 180 días

Luxaciones y subluxaciones Preferentemente entre C6 y C7 Radiológicamente se observa: Desplazamiento del cuerpo vertebral sobre vértebra inferior > 25% del diámetro antero-posterior en las subluxaciones y > 50% en las luxaciones. Aumento del espacio interespinoso Pérdida de lordosis fisiológica Pérdida del paralelismo entre carillas articulares Fx. apófisis odontoides de C2 Por traumatismo intenso en rotación Radiográficamente : En proyección transoral se aprecia línea de Fx transversal a través de la apófisis En proyección lateral se aprecia aumento del distancia entre arco posterior del atlas y odontoides > 3mm

*Dolores sub-occipitales (disfagia) *Trastornos neurológicos: Descargas eléctricas a la flexión de la cabeza Síndrome de Brown Sequard Tetraplejía + trastornos respiratorios

*Riesgo medular *Tracción o halo de tracción * Posible desplazamiento *Minerva durante 8 semanas

Tratamiento de las Fx de odontoides Osteosíntesis atornillado directo

Evolución de las Fx de odontoides Complicaciones neurológicas tardías *Parestesias en las manos *Fatiga de los miembros inferiores *Tetraparesias asimétricas Pseudoartrosis

Fractura de C1 (Fx. De Jefferson) Frecuente en golpes de frente con el parabrisas y en golpes de la cabeza contra el fondo de una piscina al caer desde altura Provoca dolor y limitación de la movilidad (sobre todo extensión) Lesiones medulares a este nivel son poco frecuentes (de producirse causarían la muerte inmediata) Rx. transoral: desplazamiento > 7 mm de las masas laterales del atlas respecto al axis. Tratamiento: Inmovilización mediante ortesis cervicotorácica. Fractura de C2 (Fx. De Hangman o del ahorcado) Se producen en ahorcados y en traumatismo directo de la barbilla (golpe contra el volante) por un mecanismo de compresión + hiperextensión Fx bilateral de partes posteriores afectando a los agujeros de conjunción con luxación del cuerpo de C2 sobre C3. Debe realizarse Rx y TAC Tratamiento: Reducción cervical a posición neutra + inmovilización; a veces precisa osteosíntesis quirúrgica.

En ausencia de desplazamiento : yeso minerva En caso de desplazamiento : tracción por estribo y luego minerva Fractura de Jefferson

Radiografía transoral mostraría la separación de las masas laterales del atlas (>7 mm).

Dislocación Atlas - Axis Ligamento transverso Membrana atlanto-occipital anterior Lig. occipito-axoideo Dislocación Atlas - Axis

Fijación C1-C2 Cerclaje metálico + injerto posterior

Fijación C1-C2 Artrodesis C1-C2 por atornillado

Fracturas de los pedículos de C2 Mecanismo de hiperflexión Tratamiento quirúrgico Artrodesis anterior C2-C3 + osteosíntesis por placa

Fracturas de los pedículos de C2 Mecanismo en hiperextensión, con Fx del arco posterior de C2 Tratamiento quirúrgico Atornillado de los pedículos desde atrás

Fracturas del raquis inferior (c3-c7) Frecuentes las luxaciones pudiendo provocar compromiso de la médula espinal Mecanismo lesional: Compresión vertical: sobre todo en C5 Extensión: lesión del ligamento longitudinal anterior con o sin Fx de la cara anterior de los cuerpos vertebrales Flexión: sobre todo C5-C7 Exploración física debemos buscar: Contusiones o abrasiones en cabeza, cara y cuello (su presencia nos orienta sobre el mecanismo lesional) Puntos dolorosos en apófisis espinosas, limitaciones a la movilidad y contractura muscular Exploración neurológica es esencial y debe ser repetida en las primeras 24 horas (sobre todo si existen lesiones neurológicas incompletas)

Lesiones en flexión-extensión-distracción Esguinces Esguinces graves Fracturas-luxaciones biarticulares

Traumatismos por compresión Fx. hundimiento anterior Fx. conminuta Fx. “tear drop

*Lesión estable (la pared posterior se encuentra intacta) Fx. hundimiento anterior *Lesión estable (la pared posterior se encuentra intacta) *Minerva en lordosis C5

Fx. conminuta *No siempre son inestables *Los fragmentos óseos pueden producir lesiones nerviosas (50 %)

Fx. conminuta Fijación por placas En caso de trastornos neurológicos : descompresión + estabilización quirúrgica mediante osteosíntesis posterior o anterior

Fx. en “tear drop Fractura del ángulo inferior por compresión de la columna en flexión Protrusión del muro posterior Lesión del disco Lesiones posteriores: ligamentos articulares e interespinosos Estabilización quirúrgica: artrodesis

Lesiones en rotación Fx. uni-articular Fx. separación del macizo artic. Luxación uni- articular

Fractura uni-articular Faceta superior o inferior Inestabilidad Estabilización quirúrgica

Fractura-separación del macizo articular Doble trazo que aísla un macizo articular Trastornos radiculares (40%) Artrodesis

Luxación uni-articular

Facetas articulares, comparación entre el lado de la articulación luxada y el lado no luxado

Exploración radiológica debemos buscar: Alteraciones en la alineación de los cuerpos vertebrales Escalones en facetas articulares posteriores Líneas de Fx en los cuerpos vertebrales o elementos posteriores Aumento de la distancia entre dos apófisis espinosas o desplazamiento de las mismas Desplazamiento de una vértebra sobre otra Tratamiento Reducción mediante halo craneal y tracción Si la reducción no es posible deberá realizarse reducción de forma quirúrgica Lesiones estables (Fx acuñamiento, Fx apófisis espinosas y Fx aisladas de las láminas): collarín durante 8 semanas Lesiones inestables (luxaciones, subluxaciones con Fx del cuerpo vertebral inferior y Fx “tear drops”) se pueden tratar mediante: *Tracción durante 7 semanas + ortesis 8 semanas *Halo 11 semanas + ortesis 4 semanas *Fusión quirúrgica + ortesis 15 semanas