Neumonía de la comunidad La enfermedad.....su gravedad...? Los agentes etiológicos ..clásicos y variados... Resistencia antibiótica.? Clínica y metodología diagnóstica...son limitadas en su utilidad...? Manejo por escena epidemiológica y score de gravedad.....estàndar dorado? Podemos influir en el pronòstico...? Podemos mejorar el confort y disminuir costos institucionales...? Fracasos terápeuticos..porque..?

Neumonía de la comunidad Su gravedad....? Ambulatoria: 1 - 5% En internación general: 10 – 20% En UCI: 40% Guidelines for the Management of Adults with CAP. Am J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.

Impacto de la NAC Pronóstico de la NACN: Mortalidad global: 10%; Bacteriemica (30%): 40%; c/Meningitis: 55%; > 60: 20%; >85 años: 40% Presentación más lenta en ancianos, menos síntomas particular tos, escalofrios, expectoración, dolor pleurítico

Neumonía de la comunidad Los agentes etiológicos ..clásicos Neumo Hin Morc Atipicos o variados... Resistencia antibiótica.........?

Neumonía de la comunidad Etiologìa en etilistas Grupo de edad Nº de pacientes % Menores de 25 años 2 5,71 25-39 años 7 20 40-59 años 15 42,86 >= 60 años 11 31.43 TOTAL 35 100 11 PACIENTES CON ETILISMO Y SENECTUD "Etiología de la Neumopatía aguda en un grupo de riesgo de la Comunidad". Teglia O. F., C. Berra A., Asef S., Zucalli B., Gennero V., Elías G., Libman R.. La Prensa Médica Argentina , 78:494-499, Diciembre 1991.

Neumonía de la comunidad Etiologìa en etilistas Gèrmenes Nº % S. pneumoniae 9 25,71 H. influenzae 4 11,43 Klebsiella p. 2 5,71 Proteus vulgaris 1 2,86 M. catarrhalis 2 5,71 S. pneumoniae- M. catarrhalis 1 2,86 S. pneumoniae - Klebsiella p. 1 2,86 Diplococos Gram + 1 2,86 Bacilos Gram - 1 2,86 Falsos negativos 7 20 Contaminados 6 17,14 35 100

Neumonía de la comunidad Pronòstico en etilistas % Edad Nº de casos Gèrmenes 8,33 < 60 años 2 Klebsiella pneumoniae Klebsiella p-Streptococcus p 27,27 > 60 años 3 Klebsiella pneumoniae Streptococcus pneumoniae Falso - MORTALIDAD GLOBAL: 14, 2% Tto. Empìrico inicial: ceftriaxone 2 gr. EV dìa

Neumonía de la comunidad Etiología según epidemiología Senectud Alcoholismo S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias, Staph.(h.55%), Virus respiratorios (10%) S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias, Anaerobios

Neumonía de la comunidad Etiología según epidemiología EPOC, tabaquismo S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias (Klebsiella), S.aureus, Strep. pyognes

Neumonía de la comunidad Etiología según epidemiología Residencia en hogar de ancianos S. penumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias (Klebsiella, Proteus, E. coli), S.aureus, TB, Influenza

Neumonía de la comunidad Etiología según epidemiología S. penumoniae, H. influenzae S.aureus, Anaerobios Pseudomonas aeruginosa y cepacia, S.aureus Obstrucción de la via aerea Enfermedad estructural pulmonar (bronquiectasias, fibrosis quística)

Neumonía de la comunidad Etiología según epidemiología Influenza en la comunidad Influenza, S.pneumoniae H. influenzae S.aureus, Strep. pyogenes

Neumonía de la comunidad Etiología según epidemiología Exposición a roedores, ámbito rural Brote de neumonía en grupos cerrados Hantavirus, Leptospirosis Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma p.(otoño verano), Adenovirus, Influenza A, VSR

Neumonía de la comunidad Gérmenes según factores de riesgo (*) Mayores de 65 años Terapia con B-lactámicos en los últimos 3 meses Alcoholismo Múltiples comorbilidades Exposición a chicos que concurren a guarderias S. pneumoniae resistente a penicilina (*) Fundamento de: Guidelines for the Management of Adults with CAP Am J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.

Neumonía de la comunidad Gérmenes según factores de riesgo (*) Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasia) Terapia con corticoides > 10 mg. Día Antibioticoterapia de amplio espectro en el último mes > 7 dias Malnutrición Pseudomona aeruginosa (*) Fundamento de: Guidelines for the Management of Adults with CAP Am J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.

Neumonía de la comunidad Uso de antibiòticos...ha sido racional...? Resistencia antibacteriana actual...?

Neumonía de la comunidad Clínica y metodología diagnóstica..... son limitadas en su utilidad...?

Neumonía de la comunidad Manifestaciones clínicas Sme. Típico: Inicio brusco, invierno, inicio de primavera, fiebre, escalofrios,dolor pleurítico, foco de rales o consolidación. Rx. consolidación. Sme Atípico: Síntomas constitucionales preceden a los respiratorios, 25-50% via aerea superior, expectoración escasa, dolor retroesternal. Rx consolidación o intersticial Se encuentran infecciones mixtas entre 3-40% de los casos Neumococo Chlamydias, Mycoplasma,Virus, etc

Neumonía de la comunidad Manejo por escena epidemiológica y score de gravedad..... Son el estàndar dorado......?

Manejo por escena epidemiológica y score de gravedad Manejo por escena epidemiológica y score de gravedad..... Son el estàndar dorado......? Si (*) Los scores de severidad de la enfermedad pueden ser usados para identificar pacientes candidatos a manejo ambulatorio, internación en sala general y UCI (nivel de evidencia I) Los scores deben ser suplementados siempre con la determinación clínica y la seguridad de que el paciente cumplirá con ttos ambulatorios (nivel II) (*) Infectious Disease Society of America and American Thoracic Society.Management of CAP. Clin Inf Dis march 07, supp.2

Neumonía de la comunidad - score de riesgo* Caracteristicas del paciente Puntaje Edad hombre número de años Edad mujer Nº de años -10 Residencia en hogar de ancianos 20 Enfermedad neoplásica 30 Enfermedad hepática 20 Insuficiencia cardíaca 10 Accidente cerebrovascular 10 Enfermedad renal 10 (*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000:31, Agost. and 2003:37, Dec.

Neumonía de la comunidad - score de riesgo Examen físico Puntaje Estado mental alterado 20 Fc. respiratoria > 20 mt. 20 Presión sistólica <90 mm Hg 20 Temperatura <35º o > 40º 15 Fc. cardíaca > 125 mt 10 (*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000, 31, Agost and 2003:37, Dec.

Neumonía de la comunidad - score de riesgo Laboratorio - radiología Puntaje pH arterial < 7.35 30 Uremia > 30 mg % 20 Sodio < 130 mEq/l 20 Glucosa > 250 mg/l 10 Hematocrito < 30 % 10 PO2 < 60 mm Hg 10 Derrame pleural 10 (*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000, 31 and 2003:37, Dec.

Neumonía de la comunidad - Manejo s/ score Score de riesgo Puntaje Mortalidad % Manejo Bajo I Edad<=50 II < o =70 0,1 AMBULATORIO 0,6 Intermedio III 71-90 3,3 EXTERNACION RAPIDA ESTABLE Alto IV 91-130 8 HOSPITALIZACION V > 130 30

Neumonía de la comunidad - Manejo s/ score Diagnóstico de NAC Mayor 50 años SI Tiene alguno de los siguientes factores de riesgo...? Neoplasia, ICC, ACV, Enfermedad renal o hepática Tiene alguno de los siguientes hallazgos..? Estado mental alterado, FC>125, FR > 30, TA < 90, T < 35º->40º Asignar al paciente de II a V NO Asignar al paciente la categoría I

Neumonía de la comunidad Podemos influir en el pronòstico de nuestros enfermos...?

Si........!. Regla de las tres etapas Primero identificación de factores de riesgo que comprometan el Tto ambulatorio: comorbilidades, inestabilidad hemodinámica, requerimiento de oxígeno, via oral inapropiada. Asignar al paciente categoría de riesgo según score Juicio clínico para definir si el paciente puede ir a su casa (Aspectos sociales, psíquicos pueden definir internación)

Neumonía de la comunidad Manejo del paciente Diagnóstico clínico-radiológico de NAC Manejo ambulatorio según score I y II (AI), vía oral Tinción de Gram/Cultivo del esputo (opcional), Ag.S. p en orina, ojo virales SARS No realizado (II) o sin datos >de 10 diplococos Gram+ lanceolados por campo S:62% E: 85% Neumococo < 50 años (**) Macrólidos > 50 años N. Fluoroquinolonas o C2-3 +macrólidos CID 2003:37, Dec. Amoxicilina

NAC tratamiento < 50 años (**) Macrólidos Con resistencia de neumococo a macrólidos superior al 25% (CIM> a 16 ug/ml) considerar levofloxacina 750 mg.día

Antígeno neumococcico urinario, CID, 2003:37 (1 December) Test estandarizado como los Hemos., el esputo, con la potencial ventaja de rapidez (15 min.) Técnica inmunocromatogáfica detecta Ag. capsulares comunes a muchos serotipos S: 50-80%, E:90%, S > c/ bacteriemia: 70-90% 10% + en NAC de otras causas. En Chicos >, colonizados, bacteriemias por Strep. oralis o mitis Su positividad en adultos puede llevar a ttos más focalizados, particularmente útil para ptes. recibiendo antibioticoterapia al diagnóstico

Neumonía de la comunidad Manejo del paciente Diagnóstico clínico-radiológico de NAC Manejo hospitalizado según score III-V (AI) Admisión en Emergencia, esputo, dos hemocultivos, etc..., atb. EV Manejo transitorio en Emergencias y externación score III Sala general UCI Biterapia: Cefalos. 2 o 3 o IBL Ertapenem + macrólido o Monoterapia: Nuevas fluoroquinolonas o TIGECICLINA Biterapia: Cefalos de 3 o Ertapenem+ macrólido o + NF Externación con parámetros estables en horas, via oral NF Terapía Específica (***)

NAC tratamiento Terapía Específica (***) Una vez que el diagnóstico etiológico de la neumonia Ha sido establecido debe recibir terapéutica específica (III)

Las GPC influyen en el pronóstico de nuestros enfermos….?* 529 pacientes con NAC severa (UCI) mortalidad global 27.9% Mortalidad sin adherencia a GCP 33.2% Mortalidad con adherencia a GCP 24.2% 20 casos de P.aerug. 75% tto. Empírico incorrecto 50% adherencia a IDSA * Bodi M. et al. CID 2005:41 december

NAC por P. aeruginosa CID 2005:41 december EPOC Malignidad Exposición previa a antibióticos Rápida progresión de los infiltrados

ROL DE LA TEREUTICA ESPECIFICA CONTRA PATOGENOS ATIPICOS…?

Soporte bibliográfico para Tx. De B-Lactámicos sin macrólidos Levofloxacina (n=226) vs ceftriaxone o cefuroxime (n=230) solo150 pacientes tenian agentes atípicos los resultados fueron 99 vs. 94% Antimicrob Agents and Chemotherapy 1997 Trial multinacional comparó ertapenem vs ceftriax. sin macrólidos ni fluoroquinolonas TOC fue 92 vs 91% Metanalisis JAMA 05 NO EXISTEN DIFERENDCIAS SIGNIFICATIVAS DE NO EXISTIR LEGIONELLA

Legionella pneumophila Antígeno en orina: S: 95%, E:95% En un brote de 188 pacientes la utilización del antígeno urinario redujo el ingreso a UTI y mortalidad en un 38% dirigiendo la terapia específica Letinga et al. Emerging Inf. Dis. 2002

Neumonía de la comunidad Analisis “obligatorios” en el hospitalizado Rto. de blancos, urea, creatinina, PFH, electrolitos, saturación arterial de O2 HIV entre 15 y 54 años Tinción de Gram y Cultivo del esputo Dos hemocultivos Directo/ cultivo para TB con > 1 mes evolución Toracocentesis ante derrame > 10 mm en DL Opcional: Serologías Mycoplasma, Chlamydias, Leptospira, Hantavirus, Virales, SARS.

Neumonía Grave de la Comunidad Criterios de internación en UCI Uno criterios mayores Necesidad de ARM (Hipoxemia creciente a pesar de la suplementación de oxigeno en sala general) Parámetros de shock séptico Tres criterios menores Respiración > a 30 mto. Enfermedad multilobar o bilateral PaO2/FIO2 < 250 Presión sistólica < a 90 o diastólica < 60 mmHg. Confusiópn mental Hipotermia Leucopenia (*) Infectious Disease Society of America and American Thoracic Society.Management of CAP. Clin Inf Dis march 07, supp.2

Neumonía Grave de la Comunidad Gérmenes Comunes: S. pneumoniae H. Influenzae BG (-), K. pneumoniae S. aureus Mycoplasma p. Pseudomona a. Raros: Chlamydias pneumoniae y psittaci Virus respiratorios Micosis endémicas Strep. pyogenes TBC Pneumocystis

Neumonía Grave de la Comunidad Factores de riesgo Comunes: - EPOC - ICC - Insuficiencia renal - Enf. Neurológica - Alcholismo - Edad - Diabetes - Residencia en hogar de ancianos Raras: Inapropiado tto. empírico inicial Inmunosupresión (SIDA, neoplasias, corticoides) Malnutrición Grosera aspiración Enf. Hepática Bacteriemia Smock

Neumonía Grave de la Comunidad Opciones de tratamiento Tratamiento Comentario Cefalo. de 3era.EV (ceftriaxone, cefotaxime) Cubre S. pneumo., H. Influ., BG (-), Klebsiella sp. o Inhibidor B- Lactámico EV (ampi-sulbac, piper- taz) más Macrólido EV (eritromicina, azitromicina) Cubre Mycoplasma, Chla- mydia Strep. pneumoniae resistente a peni. y P. aeruginosa esta última excepto piper-taz Pierden..?

Neumonía Grave de la Comunidad Opciones de tratamiento Tratamiento Comentario Nueva fluoroquinolona EV (levo.,gati., Todo lo anterior más P.aeuru- moxifloxacina solas o c/macrólido ginosa y S. pneumo. peni R o B-Lactámico antipseudomona EV Solos pierden: Mycoplasma, Chlamydias (piper-taz, imp, meropenem) Con o sin aminoglicosido o ciprofloxacina más Macrólido EV (eritro., azitromicina)

Neumonía de la comunidad Podemos mejorar el confort de los pacientes y disminuir costos institucionales...?

Neumonía de la comunidad Que tan precozmente podemos externar Neumonía de la comunidad Que tan precozmente podemos externar..? Solo uno en 24 hs. Temperatura > a 37.8 ºC FC > a 100 min. FR > a 24 min. TA sistóica < 90 mmHg. Saturación < 90% Via oral no apta CID 2003:37, Dec.

Neumonía de la comunidad Que formulaciones orales podemos usar.? Antibiótico Biodisponibilidad oral Dosis día Espectro Ofloxacina 85-95% 1-2 G -/ G+ Nuevas fluoroquino. > 95% 1 G -/ G +/atípicos Claritromicina 52-55% 2 G - /G+/atípicos Doxiciclina 80-95% 2 atípicos Amoxicilina 60% 3 G+/ G- (H.i.) Ampi/Amoxi.IBL > 60% 3 G +/G -/anaer.

Neumonía de la comunidad Que formulaciones orales podemos usar.? Antibiótico Biodisponibilidad oral Dosis día Espectro Cefalos. 2da. 3era. 90% 1-2 G -/G + Clindamicina 75-90% 3-4 G +/anaerob. Metronidazol 95% 3 Anaerobios Linezolid 100% 2 EAMR/EVR Cotrimoxazol 95% 2-3 G -/ G +

Neumonía de la comunidad Porque podemos fallar....?

Neumonía de la comunidad El porque del fracaso....? (10%) Diagnóstico incorrecto Diagnóstico correcto Huesped: Anomalia estruc- tural Obstrucción , HIC, Sobreinfección, Empiema, Foco metastásico Antibióticos Errores (*): Selección, Ruta, Aceptación, Reacción adversa Patógeno: Resistente, Mycobac., Nocardia, Hongos, Virus, P. carinii ICC, TEP Neoplasia Sarcoidosis Reacción a drogas Hemorragia (*) Los antibióticos no deberían ser cambiados en las primeras 72 hs de no surgir un importante deterioro clínico