Sección Electrofisiología Hospital Dr. Cosme Argerich ABLACION POR RADIOFRECUENCIA DE LA FIBRILACIÓN : Qué debe saber el clínico. DR CARLOS LABADET Sección Electrofisiología Hospital Dr. Cosme Argerich

QUE ARRITMIAS SE CURAN ? Síndrome de Wolff Parkinson White Taquicardia paroxística supraventricular Aleteo Auricular Nódulo Auriculo Ventricular Taquicardias Auriculares Desde la implementación de la terapia de ablación por radiofrecuencia, se ha obtenido la curación de diferentes sustratos electrofisiológicos clásicos, como son las taquicardias paroxísticas supraventricuales por participación de una vía accesoria o la reentrada intranodal. También se alcanza una alta tasa de eficacia en la ablación del circuito del aleteo auricular típico, istmo dependiente. ÉXITO 90 - 100 %

Éxito…~ 70% ADELANTOS EN ABLACION FIBRILACION AURICULAR TAQUICARDIAS VENTRICULARES EXTRASISTOLIA VENTRICULAR ALETEOS AURICULARES ATIPICOS Los adelantos tecnológicos y el mayor conocimiento fisiopatológico han permitido la ablación de otros sustratos, entre ellos la fibrilación auricular, sin duda la arritmia sostenida más prevalente en la práctica clínica. El éxito de la ablación por radiofrecuencia es inferior a los anteriores debido a la mayor complejidad del mecanismo subyacente en estos casos. Éxito…~ 70%

FIBRILACIÓN AURICULAR Problemás Aumento de la Mortalidad! Embolismo y Stroke Hospitalización ICC: Falta de Sístole Auricular Cardiomiopatía por Taquicardia Dilatación auricular izquierda (AI) por FA Anticoagulación Crónica Síntomás crónicos por FA (palpitaciones, fatiga, etc.) La FA es una arritmia asociada a múltiples problemás para los pacientes. Sin duda que a destacar en primer plano se debe mencionar la mayor mortalidad a largo plazo, la incidencia 5 veces mayor de stroke, la tasa de internaciones (el tercio de las internaciones por arritmias, la genera la FA) y lógicamente la presencia de síntomás con la consiguiente disminución de la calidad de vida, claramente reportado en estos pacientes. Siempre se debe considerar en una paciente fibrilado con disfunción ventricular izquierdo la posibilidad de taquicardiomiopatia, muy especialmente cuando no se detectan causas secundarias de esta última que la justifiquen.

COMO EVITAR ESTO CON UN “ANTIARRITMICO”?? Edad Enfermedad Degenerativas Aumento de la AI Disfunción VI Sistólica Taquicardia “begets” o induce más taquicardia Disfunción VI Diastólica FIBRILACION AURICULAR Obesidad HTA Fibrosis Auricular Inflamación Es claro, que pocas arritmias se asocian a una enorme variedad de trastornos como la FA. En diferentes estudios hay numerosas alteraciones cardiacas y extracardiacas que se vinculan a esta arritmia y son la razón que explican la dificultad terapéutica principalmente de los fármacos pero también de los procedimientos de ablación. Taquicardia induce más taquicardia se refiere al remodelado inicialmente eléctrico y luego anatómico que lleva a los episodios de FA a ser más sostenidos e irreversibles. Síndrome Metabólico Tóxicos Genéticos Diabetes T. Endocrinológicos Apnea del sueño Trastornos respiratorios Grasa Pericárdica

Algunos autores, luego de analizar los diferentes estudios que comparan estrategias de control de ritmo o control de frecuencia con fármacos antiarritmicos llegan a la conclusión de la poca efectividad y la mayor peligrosidad de estos fármacos. Las conclusiones del estudio AFFIRM y RACE coinciden sobre la necesidad de contar con terapias más efectivas.

Registro Español de Ablación 2007 Los fracasos de los antiarritmicos para mantener ritmo sinusal a mediano y largo plazo son la principal razón que empujan el desarrollo explosivo de la ablación por radiofrecuencia. El registro de FA realizado en España entre el 2006 y 2007 es un ejemplo del crecimiento a nivel mundial del tratamiento mediante ablación de la Fibrilación auricular. En este caso un aumento del 22% en un año. Obsérvese el incremento del numero de ablaciones de otras arritmias complejas como la taquicardia ventricular. Rev Esp Cardiol 2008;61:1287

Varón, 26 años consulta por palpitaciones En este electrocardiograma realizado en una guardia se puede apreciar una FA a partir de la derivación aVR. En las derivaciones DI, DII y DIII, hay una taquicardia regular ancha que se transforma a FA en aVR. La existencia de una taquicardia regular precediendo una FA debe hacer sospechar, en un paciente joven con FA solitaria, la posibilidad de una Taquicardia paroxistica supraventraicular que desencadene FA. En este caso se descubrió una vía accesoria oculta en posición lateral izquierda que fue exitosamente ablacionada sin repetir FA. Varón, 26 años consulta por palpitaciones

Varón 40 años, sin cardiopatía palpitaciones 5 hs Otro caso similar al anterior, en un paciente con varios episodios de FA que durante una internación se le administra propafenona oral. Posteriormente desarrolla una taquicardia supraventricular regular compatible con taquicardia supraventricular o aleteo. La arritmia se interrumpió con adenosina iv lo que avala el primer diagnostico. El estudio electrofisiológico posterior reveló la presencia de una vía anómala. Luego de la ablación de la misma no hubo recurrencias de la FA. En ocasiones el interrogatorio en pacientes con FA suele ser revelador ya que los pacientes relatan palpitaciones Regulares antes de la FA. Este mecanismo debe sospecharse con estos datos en pacientes jóvenes sin cardiopatía. En otras palabras, los pacientes en quienes se piensa realizar una ablación de la FA, se deben realizar pruebas electrofisiológicas para evaluar estos diagnósticos. PROPAFENONA ORAL 450 mg

FA: CUAL ES EL MECANISMO La FA es iniciada por Focos gatillos, 95% en venas pulmonares (VP) La FA es perpetuada por microreentradas múltiples o “rotores” Los rotores dominantes se localizan en la unión VP-AI. El impulso vagal puede gatillar y mantener FA. Hay zonas ganglionares vagales en la unión VP-AI. Los pacientes que pueden tener una taquicardia con un circuito reentrante como los ejemplos anteriores, son solo alrededor del 10% de los pacientes jóvenes con FA. En el resto la causa más común por lejos, es la actividad ectópica o arrítmica de la pared de las venas pulmonares (VP). Una vez desencadenada la FA se perpetua por reentradas o rotores ubicados mayormente en la union entre la VP y la AI. La actividad aumentada de los plexos vagales también juegan un rol. Estos plexos se encuentran en la unión VP-AI y son de localización epicárdica.

MECANISMO DE LA FA Y OBJETIVOS DE LA ABLACION Anatomia e Histologia de venas pulmonares Anatomía e Histología de venas pulmonares VPSI Preparado anatómico donde se visualiza la región posterior e izquierda de la auricula izquierda (AI). Se aprecia la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) desembocando en la AI. En color ocre oscuro se representa el miocardio auricular. Las flechas marcan la existencia de bandas de este miocardio que desde la pared de la AI, se prolongan algunos centímetros por la pared de la vena pulmonar, estableciendo una conexión entre las VP y la AI. Este miocardio puede albergar células con actividad automática anormal (estrella azul) cuyo impulso es conducido por la banda muscular (Flecha naranja), invadir la aurícula en el periodo vulnerable e iniciar FA o bien la descarga repetitiva de estos focos ser fuente de FA (conducción fibrilatoria). La ablación se realiza a nivel del ostium o en el antro apuntando a bloquear la entrada de estos impulsos desde la VP a la AI , a este procedimiento también se lo conoce como desconexión o aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (Barra blanca) AI Bandas Miocardio

FOCOS GATILLOS EN LAS VENAS PULMONARES El Dr. Haissaguerre fue el primero en demostrar la actividad ectópica de las venas pulmonares. En este registro original, se observa un catéter ubicado en la vena inferior derecha (RIPV) en el canal superior donde se aprecian marcados con asteriscos la extrasístoles repetitivas de la venas y luego la producción de fibrilación auricular. Abajo a la izquierda una extrasístoles de la vena (asterisco) y nuevamente hacia la derecha la actividad repetitiva de las mismás. Haissaguerre et al. Circulation 1997;95:1120

TECNICA DE DESCONEXIÓN ELÉCTRICA DE VENAS PULMONARES VPSI VPII En estas imágenes radiológicas en posición frente se puede apreciar el catéter circular de 20 polos en el ostium de la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) a la izquierda y en la vena pulmonar inferior izquierda (VPII) a la derecha. El catéter de ablación (ABL) se posiciona a ese nivel para obtener el aislamiento o desconexíón entre la vena pulmonar y la aurícula izquierda.

AISLAMIENTO CIRCUNFERENCIAL VPSD VPSI VPID VPII Esquema tomado desde el interior de la AI mostrando los ostium de las cuatro venas pulmonares y la técnica de ablación realizando el aislamiento circunferencial mediantes aplicaciones a nivel más antral o más alejadas de la desembocadura de las venas. La aplicación en estas áreas permite asimismo ablacionar áreas involucradas en el mantenimiento de la FA como los rotores de la unión VP-AI y los plexos vagales. Esta técnica ha disminuido notablemente la incidencia de estenosis de venas pulmonares. ANTRO

VPSI PRE RF VPSI POST RF VP S Ejemplo de una ablación de FA realizada por nuestro grupo donde se aprecia a la izquierda en los canales de color amarillo los electrogramás de la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) marcados como VP y a la derecha su desaparición luego de aplicar radiofrecuencia. La ablación se realizo durante el marcapaseo constante del seno coronario (S). S

PRE ABLACION POST ABLACION Paciente de 37 años con FA paroxística recurrente a quien realizamos un procedimiento de ablación de FA. En la imagen pre ablación se observa una dupla generada en la vena pulmonar (asteriscos) que son conducidos hacia la aurícula (flecha roja y A) Luego de efectuar la ablación se aprecia la misma dupla de la vena pulmonar que es incapaz de conducir a la aurícula por el efecto de la desconexión o aislamiento eléctrico exitoso.

DESCONEXION ELECTRICA VP-AI 120 mseg Cuando se obtiene el aislamiento eléctrico completo de la VP, se puede observar que a pesar que la actividad ectópica de la vena persiste en forma de FA (Canales PV 1/2 al PV 9/10) , estos impulsos no pueden ser conducidos a la aurícula la cual permanece en ritmo sinusal como puede observarse en las derivaciones de superficie en la parte superior de la diapositiva. En este caso la fibrilación auricular es completamente originada a partir de “drivers” o focos en las venas pulmonares, siendo los casos ideales ya que no hay focos presentes en otros sitios de la pared auricular como podría ocurrir en presencia de n aurícula izquierda dilatada. Los asterisco señalan el ritmo sinusal y las flechas indican el registro del campo lejano o “far field” de la actividad auricular en la vena pulmonar DESCONEXION ELECTRICA VP-AI A A A A V V V V

REGISTRO DE VENAS PULMONARES FA Registro de las venas pulmonares por el catéter circular (canales B1+B2 hacia abajo hasta B1+B10) donde se aprecia al igual que el anterior, que la vena pulmonar persite con FA que es conducida al resto de la auricula ( flechas más largas) como se aprecia en las derivaciones DII , DIII y en el seno coronario (SC) del lado izquierdo. Al alcanzar el aislamiento mediante radiofrecuencia se observa bloqueo de la conducción de la FA desde la VP y paso a ritmo sinusal (flechas y A), finalmente se detiene la FA en la pared de la VP (asterisco) al continuar aplicando corriente de radiofrecuencia. Ablación unión VP-AI A A A A

ABLACIÓN DE VENAS PULMONARES- Mecanismos Potenciales Aislamiento de VP y focos Eliminación de focos gatillo Modificación del sustrato Denervación autonómica (Plexos vagales) Por lo tanto, mediante la aplicación de radiofrecuencia se buscan estos objetivos: El aislamiento ya mencionado previamente junto a la modificación del sustrato, la denervación autonómica. Cuando se detectan focos gatillos o drivers provenientes de otras áreas como ser en la pared de la aurícula izquierda, derecha o inclusive de las venas cava superior o el seno coronario los mismos son mapeados y ablacionados.

ABLACION DE FA EN CENTROS DE REFERENCIA RESULTADOS Las series publicadas por centros de referencia muestran resultados alentadores con tasas de curación promedio del 81 % con uno o dos procedimientos. Estos resultados son más frecuentes en poblaciones con FA de tipo paroxístico y con escasa o minima cardiopatía.

ABLACION DE FA RECURRENCIAS Las primeras series no randomizadas de ablaciones mostraban una notable mejoría con la ablación. En este trabajo pionero del Dr. Pappone, hay una significativa menor tasa de recurrencia con la ablación comparativamente con aquellos que permanecieron con antiarritmicos. Pappone et al J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97)

70% Éxito 50% 2do ARF 2-3% complicac NEJM 2004;351:2373 Uno de los estudios más impactantes debido a las implicancias fisiopatológicas de los resultados, son los publicados por el grupo del Dr. Haissaguerre , que mostró en un grupo de pacientes con FA, disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca, que la ablación por radiofrecuencia exitosa provoca aumento de la fracción de eyección y mejoría de los diámetros del ventrículo izquierdo. Estos efectos son significativos e independientes de la presencia de causa secundaria de la cardiopatía y de la frecuencia controlada o no de la FA. Se destaca que al ser FA más persistentes, la tasa de éxito aceptable del 70% requirió un segundo procedimiento en la mitad de los pacientes. La complicaciones (no fatales) fueron menores al 3 % NEJM 2004;351:2373

STROKE /AÑO : RITMO SINUSAL 0,4% FA 2 % (Tipo AFFIRM) >65 AÑOS + HTA-DBT-ICC-STROKE-FEVI<40% FE>40 RS FE<40 RS FE>40 FA FE<40 FA Una de las preguntas más frecuente a la hora de realizar una ablación de FA es la posibilidad de abandonar el tratamiento anticoagulante. En esta serie, donde se incluyeron pacientes con factores de riesgo para embolismo similares a las del estudio AFFIRM, la tasa de stroke al años fue realmente más baja que aquellos que permanecieron con FA. (0.4% vs 2%). Si bien son hallazgos alentadores, fue un estudio no randomizado y en la actualidad, se sugiere continuar con anticoagulación si el paciente tiene un score de riesgo alto como ser CHADS de 2 o más. STROKE /AÑO : RITMO SINUSAL 0,4% FA 2 % Nademanee JACC 08,50:843

Guías Europeas de Cardiología 2010 Tabla de los estudios randomizados más importantes comparativos entre la ablación y las drogas antiarritmicas. Obsérvese que la edad de los pacientes es inferior a los 65 años, mayormente con FA paroxísticas, con un gran cruzamiento al grupo ablación por fracaso de las drogas. Menos del 40% de los pacientes con antiarritmicos permanecen sin recurrencias de FA en comparación con el 70-90% en el grupo ablación. Guías Europeas de Cardiología 2010

ABLACION DE FA EN EL MUNDO REAL COMPLICACIONES El principal inconveniente con la ablación de la FA radica en sus potenciales complicaciones. Estas están ligadas a diferentes variables que incluyen: la selección del paciente, edad, tipo de FA, comorbilidades y experiencia del grupo de trabajo. En este registo del año 2005 la mortalidad fue de 5/1000 y el stroke un 0.9 %. Lo más frecuente y con relevancia clínica es el taponamiento (1%) que debe ser rápidamente diagnosticado y tratado. Circulation 2005;111:1100

162 centros con 45. 115 procedimientos en 32. 569 ptes 162 centros con 45.115 procedimientos en 32.569 ptes.(1995-2006) Mortalidad 30 días = 0.98/1.000 ptes. REGISTRO ESPAÑOL DE ABLACION 2007 1.624 Vías Accesorias Mortalidad = 1/1000 2.065 Reentrada Nodal: Mortalidad= 0.5/1000 El adelanto tecnológico sumado al mayor conocimiento de la técnica de ablación ha logrado un reducción de las complicaciones. En esta serie del 2009 con registro de más de 45000 ablaciones, la mortalidad fue del 1/1000 que resulta similar a la de un procedimiento coronario , o a la publicada en el registro español en la ablación de vías accesorias. La causa más frecuente de esta mortalidad esta dado por el taponamiento. La fístula auriculo esofágica es actualmente muy rara ya que se toman varios recaudos ( menor potencia durante la aplicación sobre la pared posterior, control de temperatura del esófago, etc). El accidente vascular cerebral es < 1% y en el 80% de los casos se obtiene una reversión funcional casi total. JACC 2009;53:1798

Registro Español de Ablación 2007 Complicaciones Como ejemplo de la evolución del conocimiento de la técnica y la fisiopatología de la arritmia, en el registro español de ablaciones se observa una disminución de tres veces de las complicaciones de ablación de FA entre los años 2001-2007 Rev Esp Cardiol 2008;61:1287

INDICACIONES ACTUALES DE LA ABLACIÓN DE LA FA Las nuevas guías europeas muestran la inclusión del dronedarone en la prioridad farmacológica. Es fundamental apreciar que el fracaso de drogas antiarrítmicas con bajo perfil de efectos adversos extracardiacos como flecainida, propafenona o dronedarona son indicación de la opción entre amiodarona y la ablación por catéter. La ablación se recomienda antes que la Amiodarona en aquellos con minima cardiopatía (incluyendo a los hipertensos sin hipertrofia ventricular izquierda). Inclusive queda abierta la indicación precoz ( clase IIb) en aquellos pacientes con formás paroxísticas, muy sintomáticas en jóvenes sin cardiopatía.

Post ablación FA – Control inmediato Permanecer con ACO por 1-3 meses Primeras 72 hs, puede aparecer pericarditis (fiebre, dolor precordial, derrame, evaluar por ECO) Es común presentar FAP por efectos de la RF Alta en 24-48 hs. Mantener antiarritmicos durante los primeros 1 a 3 meses Aquellos pacientes a quienes se les realiza una ablación de FA deben permanecer anticoagulados entre 1 y 3 meses. Se puede detectar un sindrome inflamatorio posterior a la ablación que se expresa como dolor o fiebre. Luego la continuidad de esta terapia se basara en el score de riesgo embolico presente. Se deben esperar más de 3 meses para valorar el resultado ya que es frecuente observar recurrencias dentro de este lapso vinculado probablemente a fenómenos inflamatorios de la pared auricular ocasionados por la radiofrecuencia. Por este motivo tambien se continua con los antiarritmicos habituales. Los pacientes se externan entre las 24 o 48 hs.

Post ablación de FA Alejado Los pacientes pueden presentar FA o AA izquierdos durante los primeros 3 meses no asociados a recurrencia posterior. La complicación más seria: Fístula AE. (0,01%) aparece entre la primera a segunda semana: Fiebre, bacteriemia, leucocitosis, dolos epigástrico, foco neurológico= internación=RMN o TAC= cirugía NO endoscopia o estudio de contraste. Algunos pacientes pueden presentar aleteo auricular en los primeros meses secundarios a las líneas de radiofrecuencia en la pared auricular o por la reconexión eléctrica de las VP. La mayoría no se repiten en el seguimiento alejado. Como se comento la fístula auriculo esofágica es cada vez menos frecuente debido a los recaudos tomados. Especialmente la reducción de la potencia cuando se aplica radiofrecuencia en la pared posterior. Se debe sospechar ante la presencia de fiebre y foco neurologico.

Post ablación de FA Alejado Estenosis de VP: Alrededor del 1%: entre el 2do y 5to mes.: Disnea , Tos, Hemoptisis, dolor torácico Estenosis severa de una vena o múltiples venas Angioplastia con stent La estenosis de la vena pulmonar es una complicacion alejada. El sintoma más comun es la tos improductiva y la disnea. Los sintomás aparecen cuando la estenosis es muy severa en una vena o en varias venas. El tratamiento es la angioplastia y colocacion de un Stent. La posibilidad de reestenosis y necesidad de nuevas intervenciones no es infrecuente.

Sistema de Navegación tridimensional para ablación de FA AI Sin duda uno de los mayores adelantos tecnológicos que han permitido mejorar los resultados de la ablación de la FA y reducir las complicaciones es la utilización de los navegadores tridimensionales. Aunque el costo es elevado, en la actualidad la ablación de arritmias complejas como la fibrilación auricular requiere de este equipamiento. Estos sistema permiten en este ejemplo, visualizar una imagen real topográfica del paciente donde se aprecia la AI y las cuatro venas pulmonares en una vista posterior (observar el “cuerpo” de guía arriba a la derecha). A la izquierda la imagen tridimiensional originada durante el procedimiento con los catéteres, muy similar a la real. Se observan en puntos rojos las aplicaciones de radiofrecuencia en forma circunferencial.

UTILIDAD DE LOS NAVEGADORES TRIDIMENSIONALES VPSI VPSD VPII OI Imagen obtenida con un navegador tridimensional Nvex, en azul se observa la aurícula izquierda, en gris las venas pulmonares y por delante de la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) la orejuela izquierda (OI) en color bordo. Se aprecia también el catéter circular de mapeo en la vena pulmonar inferior izquierda y el catéter de ablación (CA) de punta verde aplicando radiofrecuencia alrededor de las venas ( círculos rojos). VPSD: Vena pulmonar superior derecha , VM: válvula mitral. La imagen corporal arriba a la derecha, permite identificar la proyección de la imagen. Catéter circular Catéter de ablación

Ablación en FA: Quienes son los principales candidatos? FA PAROXISTICAS o PERSISTENTES < 1 año, sintomáticos, recurrentes con drogas. Edad < 65 años Mínima o sin cardiopatía Aurícula izquierda < 50 mm Finalmente, los mejores resultados de la ablación por radiofrecuencia, con tasas de curación del 70% o más se obtienen en pacientes con formás paroxísticas de FA o persistentes especialmente con duración menor a 1 o 2 años, advirtiendo que en estos últimos, un 40% requerirán de un segundo procedimiento. La edad ideal es menor de 65 años. Por encima de 75 Años aumentan las chances de complicaciones. También es importante que los pacientes tengan escasa cardiopatía. Especialmente que el tamaño de la aurícula izquierda sea inferior a 50 mm.

CONCLUSIONES Los pacientes con formás paroxísticas de FA y con minima cardiopatía obtienen los mejores resultados con ablación por radiofrecuencia. Aquellos con formás persistentes mayores a 1 años o permanentes requieren procedimientos más prolongados y frecuentemente requieren una segunda ablación.

CONCLUSIONES Aunque la información proviene de estudios observacionales, aquellos con FA + Disfunción ventricular izquierda presentan una mejoría de la fracción de eyección En la actualidad se están desarrollando estudios en insuficiencia cardiaca y deterioro ventricular para valorar este fenómeno.

Gracias por su atención !!