V Reunión Formativa de la Sociedad Gallega de Medicina Interna (SOGAMI) Hospital Virxe da Xunqueira – Cee 26 y 27 de Octubre 2007 EL RETO DE LA ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR Dr. Ignacio Mosquera Servicio de Cardiología del CHU Juan Canalejo – A Coruña

*EAFT (prev 2 aria ): grupo placebo ACV 12% anual Riesgo tromboembolia x6 Factores de Riesgo RR ACV-AIT previo 2.5 Diabetes1.7 HTA1.6 Insuf cardíaca 1.4 Edad (por década) 1.4 Disf VI mod-severa FA Y RIESGO DE EMBOLIA CRITERIOS AFI 1 Categoría Factores de Riesgo ACV anual RIESGO ALTO ACV-AIT previo* 5.7% Mujer >75 años IC reciente RIESGO MOD HTA3.3% RIESGO BAJO Ninguno1.5% CRITERIOS SPAF CHADS 2 2 Cardiac failure HTAAge >75 DM Stroke Puntos CHADS 2 ACV (% anual) ACV (% anual) (IC95%) (1.2 – 3.0) (2.0 – 3.8) (3.1 – 5.1) (4.7 – 7.3) (6.3 – 11.1) (8.2 – 17.5) (10.5 – 27.4) 1. Arch Intern Med 1994;154: Arch Intern Med 2003;163:936-43

FA Y RIESGO DE EMBOLIA FA AISLADA (LONE AF) <60 años SIN cardiopatía estructural NI factores de riesgo embolígeno ¿Riesgo de embolia? Definición estricta: 1.3% en 15 años 1 Definición laxa: 28.2% en 11 años 2 Incluía HTA o cardiomegalia ¡Bajo riesgo! 1.- N Engl J Med 1987;317: JAMA 1985;254:

ANTITROMBÓTICOS Ann Intern Med 2007;146: RRR con AAS menos consistente entre ensayos y p>0,05. -ACO disminuye ACV invalidantes y no invalidantes en misma proporción. -AAS disminuye básicamente los no invalidantes (no cardioembólicos). -ACO disminuye muerte total respecto a placebo (4,6% vs 6,2%, p<0,05). 3,6% PREVENCIÓN 1 aria PREVENCIÓN 2 aria Hemorr mayor extracr ACV hemorrágico ACV isquémico 2% 4,2% 3,2% 1,8% 1,7% 1,8% 9,5% 12% -RRR: 21% vs 64%. -NNT: 100 vs 40. -RRR: 21% vs 70%. -NNT: 40 vs 9. (%/año) Metaanálisis: 29 trials (no EM ni prótesis), pac, edad media 71 años, 65% varones

¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS? ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2006;114:e257-e354. FACTORES DE RIESGO ALTO PRÓTESIS VALVULAR TE PREVIA EM REUMÁTICA MODERADOHTA ≥75 AÑOS ICC FE ≤35% ó FA ≤25% DIABETES MENOS VALIDADOS AÑOS MUJER CARD. ISQUÉMICA TIROTOXICOSIS RECOMENDACIONES ACC / AHA / ESC CLASEPACIENTEANTITROMBÓTICO I Algún ALTO riesgo ACO ≥ 2 MODERADO riesgo Contraindicación ACO AAS mg/día BAJO riesgo FA aislada (lone AF) NADA NADA (o AAS) IIa 1 MODERADO riesgo ACO ó AAS ≥ 1 menos validado 1 menos val + 1 MODERADO ACO ACO (o AAS) INR objetivo: Prev. 1 aria <75 años 2–3 Prev. 2 aria Prev. 1 aria ≥75 años 1.6–2.5

“JÓVENES” -¿Qué es “joven”?: según guías los <65 años. - Riesgo absoluto de ACV-AIT difícil de estimar con datos actuales. - Un intento: >75 años, 1.5-3% anual, en ausencia de otros factores. Neurology Aug 7;69(6): RIESGO ANUAL DE ACV SEGÚN DÉCADA en ausencia de otros factores de riesgo embolígeno 25 – – – – – 74 > – – – – – NO ACO (ni AAS)

ANCIANOS Preocupación en >75 años por el riesgo hemorrágico, pero... Preocupación en >75 años por el riesgo hemorrágico, pero RRR de ACV (74%) mayor o igual que en <75 años, con RRR de ACV (74%) mayor o igual que en <75 años, con mayor riesgo basal de ACV que jóvenes, hace que mayor riesgo basal de ACV que jóvenes, hace que beneficio clínico (NNT) sea mayor que en edades menores beneficio clínico (NNT) sea mayor que en edades menores... NNT 56 NNT 15 (% anual)... con leve aumento de sangrado mayor (1.3% vs 1%) que con leve aumento de sangrado mayor (1.3% vs 1%) que no anula el beneficio observado... no anula el beneficio observado Metaanálisis AFASAK, BAATAF, SPAF, CAFA, SPINAF. Arch Intern Med 1994;154:

¿Y MUY ANCIANOS? No representados en ensayos clínicos. No representados en ensayos clínicos. Sus conclusiones no necesariamente aplicables. Sus conclusiones no necesariamente aplicables. 93 pacientes >80 años. 93 pacientes >80 años. Hemorr. MENOR H. SERIA H. AMENAZANTE o FATAL % ANUAL 16.3%4.4%3.4% -Principal factor: INTENSIDAD ANTICOAGULACIÓN. - No justificado negar ACO simplemente por edad. Ann Intern Med 1996;124:

ACO+ANTIPLAQUETARIO Objetivo: eficacia ó riesgo hemorrágico ( ACO) AAS + ACO BAJA INTENSIDAD SPAF III 1 : INR 2-3 vs AAS 325 mg/d + INR Suspendido precozmente: más eventos, igual sangrado mayor AFASAK II 2 : INR 2-3 vs AAS 300 mg/d vs Warf 1.25 mg/d vs Warf 1.25 mg/d + AAS 300 mg/d Embolia anual: 2.8% - 3.6% - 5.8% - 7.2%, con mismo sangrado mayor ANTIAGREGANTE + ACO MODERADA INTENSIDAD FFAACS 3 : INR vs INR AAS 100 mg/d Suspendido precozmente por exceso de sangrado NASPEAF 4 : INR 2-3 vs INR < triflusal 600 mg/d (vs triflusal sólo si riesgo intermedio) RRR 56% con mismo sangrado 1. Lancet 1996;348: Arch Intern Med 1998;158: Cerebrovasc Dis 2001;12: J Am Coll Cardiol 2004;44:

ACO+ANTIPLAQUETARIO Objetivo: eficacia ó riesgo hemorrágico ( ACO) AAS + ACO BAJA INTENSIDAD SPAF III 1 : INR 2-3 vs AAS 325 mg/d + INR Suspendido precozmente: más eventos, igual sangrado mayor AFASAK II 2 : INR 2-3 vs AAS 300 mg/d vs Warf 1.25 mg/d vs Warf 1.25 mg/d + AAS 300 mg/d Embolia anual: 2.8% - 3.6% - 5.8% - 7.2%, con mismo sangrado mayor ANTIAGREGANTE + ACO MODERADA INTENSIDAD FFAACS 3 : INR vs INR AAS 100 mg/d Suspendido precozmente por exceso de sangrado NASPEAF 4 : INR 2-3 vs INR < triflusal 600 mg/d (vs triflusal sólo si riesgo intermedio) RRR 56% con mismo sangrado SUPERIORIDAD DEL TTO. COMBINADO AUN NO ESTABLECIDA 1. Lancet 1996;348: Arch Intern Med 1998;158: Cerebrovasc Dis 2001;12: J Am Coll Cardiol 2004;44:

ACO+ANTIPLAQUETARIO Otro objetivo: prevención C. Isquémica ACV + IAM SANGRADO INR 3-4 ▼▲▲ AAS + INR 2-3 INR 2-3 = ▼ =▲=▲=▲=▲ AAS + INR <2 == - Metaanálisis 1, ASPECT-2 2, APRICOT-2 3, CHAMP JAMA 1999;282: Lancet 2002;360: Circulation 2002;106: Circulation 2002;105: (Comparaciones respecto a AAS sóla, en pacientes SIN FA)

ACO+ANTIPLAQUETARIO Otro objetivo: prevención C. Isquémica ACV + IAM SANGRADO INR 3-4 ▼▲▲ AAS + INR 2-3 INR 2-3 = ▼ =▲=▲=▲=▲ AAS + INR <2 == - Metaanálisis 1, ASPECT-2 2, APRICOT-2 3, CHAMP JAMA 1999;282: Lancet 2002;360: Circulation 2002;106: Circulation 2002;105: (Comparaciones respecto a AAS sóla, en pacientes SIN FA)

ACO+ANTIPLAQUETARIO Otro objetivo: prevención C. Isquémica ACV + IAM SANGRADO INR 3-4 ▼▲▲ AAS + INR 2-3 INR 2-3 = ▼ =▲=▲=▲=▲ AAS + INR <2 == (Comparaciones respecto a AAS sóla, en pacientes SIN FA) - Metaanálisis 1, ASPECT-2 2, APRICOT-2 3, CHAMP JAMA 1999;282: Lancet 2002;360: Circulation 2002;106: Circulation 2002;105:

ACO+ANTIPLAQUETARIO Otro objetivo: prevención C. Isquémica ACV + IAM SANGRADO INR 3-4 ▼▲▲ AAS + INR 2-3 INR 2-3 = ▼ =▲=▲=▲=▲ AAS + INR <2 == (Comparaciones respecto a AAS sóla, en pacientes SIN FA) - Metaanálisis 1, ASPECT-2 2, APRICOT-2 3, CHAMP JAMA 1999;282: Lancet 2002;360: Circulation 2002;106: Circulation 2002;105: Stent: ACO+Clopidogrel

OTROS ANTITROMBÓTICOS 1. Stroke 1997;29: J Am Coll Cardiol 2004;44: Lancet 2006;367: J Neurol Sci 1997;153: JAMA 2005;293: Semin Thromb Hemost 1993;19 suppl1: ANTIAGREGANTES - SIFA 1 (indobufeno vs INR 2-3.5): más ACV. - NASPEAF 2 (triflusal): triflusal sólo peor. - ACTIVE-W 3 (AAS+clopi vs INR 2-3): peor (parado prematuramente) - ESPS II 4 (AAS 50 mg/d vs dipiridamol vs ambos vs placebo) ANTITROMBÍNICOS DIRECTOS - SPORTIF V 5 (ximelagatrán vs INR 2-3): no inferioridad menos sangrado menor ALT x3 en 6% - otros, en investigación HBPM 6 : 75 pacientes. Redujo embolia 1/3 sin efectos 2 arios

SUSPENSIÓN TRANSITORIA RECOMENDACIÓN 1 PRÓTESIS MECÁNICA HNF iv ó HBPM 2 PREV. 2 ARIA > 1 SEMANA RESTONada 1. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines. Circulation 2006;114:e257-e Circulation 2004;109: RIESGO EMBOLIA: Prev 1 aria, <1/1000 cada semana RIESGO SANGRADO (ACO + HNF/HBPM) - 3% sangrados mayores - 20% hematomas con significación clínica

EMBOLIA A PESAR DE... PREV 1 ARIA PREV 2 ARIA % anual 1.8%3.6% DESCRIPCIÓNEFECTO Añadir AAS ▲sangrado, ≈ embolia ▲INR ▲sangrado, ▼embolia Añadir AAS +▲INR ▲▲ sangrado ¿QUÉ HACER? (poca evidencia científica)

EMBOLIA A PESAR DE... PREV 1 ARIA PREV 2 ARIA % anual 1.8%3.6% DESCRIPCIÓNEFECTO Añadir AAS ▲sangrado, ≈ embolia ▲INR ▲sangrado, ▼embolia Añadir AAS +▲INR ▲▲ sangrado ¿QUÉ HACER? (poca evidencia científica) ▲INR ▲sangrado, ▼embolia

¡¡INFRAUTILIZACIÓN!!

Cáceres: 205 pacientes 1 - Complejo Hospitalario - FA no reumática % de ALTO riesgo - Sólo 32.6% recibían ACO Cataluña 2 - Atención Primaria - FA crónica - Sólo 15.8% recibían ACO 94% 40% MÉDICOS DICEN SI PACIENTES SUYOS Suecia 3 : paciente de ALTO riesgo, ¿hay que anticoagular? 1. An Med Interna 1999; 16: Atenc Primaria1997;20: Eur Heart J 2001;22: ¡¡INFRAUTILIZACIÓN!!

¡¡INFRAUTILIZACIÓN!! Registro INCARGAL (INsuficiencia CARdíaca en GALicia) - Pacientes con FA (+ ICC)  Riesgo Moderado-Alto  ACO TRAT.CONTRAINDICACIONESNORELATIVAABSOLUTA Ninguno13%35%64% Antiagreg.37%56%36% Anticoag.50%9%0% Rev Esp Cardiol 2003;56:

¡¡INFRAUTILIZACIÓN!! Registro INCARGAL (INsuficiencia CARdíaca en GALicia) - Pacientes con FA (+ ICC)  Riesgo Moderado-Alto  ACO TRAT.CONTRAINDICACIONESNORELATIVAABSOLUTA Ninguno13%35%64% Antiagreg.37%56%36% Anticoag.50%9%0% ORp ≥ 75 años 0.88<0.001 IAM previo Valvulopatía MULTIVARIADO Rev Esp Cardiol 2003;56:

¡¡INFRAUTILIZACIÓN!! Registro INCARGAL (INsuficiencia CARdíaca en GALicia) - Pacientes con FA (+ ICC)  Riesgo Moderado-Alto  ACO TRAT.CONTRAINDICACIONESNORELATIVAABSOLUTA Ninguno13%35%64% Antiagreg.37%56%36% Anticoag.50%9%0% ORp ≥ 75 años 0.88<0.001 IAM previo Valvulopatía MULTIVARIADO (años) Rev Esp Cardiol 2003;56: