Descargar la presentación
La descarga está en progreso. Por favor, espere
Publicada porJosé Francisco Vera Martín Modificado hace 8 años
1
Fibrilación Auricular Estrategias para la prevención del ACV Dr. Carlos Daniel Tajer Jefe de Cardiología del Instituto Alexander Fleming y del Hospital El Cruce Presidente Sociedad Argentina de Cardiología 2014 Dr. Carlos Daniel Tajer Jefe de Cardiología del Instituto Alexander Fleming y del Hospital El Cruce Presidente Sociedad Argentina de Cardiología 2014
2
1 c/200 adultos
3
Fibrilación auricular Prevalencia con la edad- Framingham % FA: Duplica el riesgo de muerte
5
Fibrilación auricular Etiopatogenias comunes Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca Valvulopatías Hipertiroidismo 10%: ninguna etiología Joven: Focos venas pulmonares Anciano: Múltiples focos Degeneración auricular
6
Jornadas SMI 2002 Fibrilación auricular Consecuencias clínicas Limitación del llenado cardíaco Pérdida patada auricular Aumento de la frecuencia Enfermedad embolígena 1% por año en menores de 65 años 4% por año en mayores Jornadas SMI 2002
7
Fibrilación auricular Clasificación Aguda: < 48 de evolución Subaguda o crónica Paroxística: Recurrencias autolimitadas Persistente: >2 días de evolución Se planea reversión a sinusal Permanente: Fracaso de la reversión No se planea reversión Modificada de Sopher y Camm Jornadas SMI 2002
8
Fibrilación auricular - Conductas Aguda: < 48 de evolución VOLVER A RITMO SINUSAL Emergencia Angor Bajo volumen minuto WPW con FA rápida Cardioversión (eléctrica o farmacológica) Sin emergencia 50% revierte sólo < 24 hs Control de la frecuencia Jornadas SMI 2002
9
FA y ACV FA multiplica X 5 el riesgo de ACV Ajustado a otros factores X 2 5% anual de ACV - 7% AIT FA: responsable de 1/3 a 1/6 de los ACV
11
¿Cómo definir el riesgo embólico de la FA? Paroxística vs. Persistente vs. Permanente Puntajes de riesgo embólico y hemorrágico Paroxística vs. Persistente vs. Permanente Puntajes de riesgo embólico y hemorrágico
13
¿Cómo definir el riesgo embólico de la FA? Paroxística vs. Persistente vs. Permanente Puntajes de riesgo embólico y hemorrágico Paroxística vs. Persistente vs. Permanente Puntajes de riesgo embólico y hemorrágico
14
Score CHA 2 DS 2 -VASc Congestión, HTA, Añoso, DBT, Stroke, Vascular, anciano, sexo Insuficiencia cardíaca (Congestive) 1 Hipertensión 1 Edad (Age) ≥ 75 2 Diabetes 1 Antecedentes ACV-embolia 2 Enf. Vascular 1 Edad 65-75 1 Mujer 1 ¿Solo el puntaje 0 con riesgo de hemorragia recibiría aspirina?
15
¿Como se reasigna el riesgo cuando pasamos de un puntaje a otro? Registro Garfield Cohorte prospectiva: 10614 pacientes Edad 70,2 ±11,2 años Por lo menos un factor de riesgo para embolias Cohorte prospectiva: 10614 pacientes Edad 70,2 ±11,2 años Por lo menos un factor de riesgo para embolias
17
Riesgo de ACV y embolia FA como causa frecuente de ACV Uso del puntaje CHA 2 DS 2 -VAS La decisión más crítica es a quien NO anticoagular FA como causa frecuente de ACV Uso del puntaje CHA 2 DS 2 -VAS La decisión más crítica es a quien NO anticoagular
18
Prevención del ACV en FA Rol de la aspirina, antagonistas vitamina K y los nuevos anticoagulantes orales Prevención del ACV en FA Rol de la aspirina, antagonistas vitamina K y los nuevos anticoagulantes orales
19
Efecto de los dicumarínicos y de la aspirina en la prevención de ACV
20
Nomenclatura a utilizar Droga A 7% mortalidad Droga B 10% mortalidad Riesgo relativo (RR) 7/10 = 0,7 Reducción de RR (RRR) (10-7)/10 = 30% Reducción R absoluta (RRA) 10-7 = 3 c/100 N necesario tratar (NNT) 100/3 = 33,33 Droga A 7% mortalidad Droga B 10% mortalidad Riesgo relativo (RR) 7/10 = 0,7 Reducción de RR (RRR) (10-7)/10 = 30% Reducción R absoluta (RRA) 10-7 = 3 c/100 N necesario tratar (NNT) 100/3 = 33,33
21
Intervalo de confianza 0,20,61,01,21,40,40,8 Mejor tratamientoMejor placebo RR IC95% p 1,6 0,54-1,24 0,70-0,920,80 >0,05 <0,05
22
Reducción significativa 00,20,40,60,811,21,41,6 ( Metaanálisis Expresado en riesgos relativos Riesgo Relativo Reducción no significativa 1,2 0,6 0,8 Aumento significativo Aumento no significativo 1,31,11,5 1,4 0,9 1,2 0,70,50,9
23
Dicumarínicos vs placebo y ACV RR 0,36 (0,26-0,51) Hart R, et al, Ann Intern Med 1999;131:492 Warfarina Mejor AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT 0,5 1 1,5 2 Sumado Control Mejor
24
ACO vs. placebo en los ensayos de prevención de embolias en FA Embolias Reducción de riesgo relativo vs. placebo 64% (CI 49–74) RR absoluto en prevención primaria 2,7%/año RR absoluto en prevención secundaria 8,4%/año Mortalidad RR relativo de mortalidad 26% (IC 95% 4 a 43%). RR absoluto de mortalidad 1,5 %/año Embolias Reducción de riesgo relativo vs. placebo 64% (CI 49–74) RR absoluto en prevención primaria 2,7%/año RR absoluto en prevención secundaria 8,4%/año Mortalidad RR relativo de mortalidad 26% (IC 95% 4 a 43%). RR absoluto de mortalidad 1,5 %/año
25
Aspirina vs. placebo en los ensayos de prevención de embolias en FA Embolias Aspirina ACO RR relativo de ACV 22% (CI 2–38) 64% RR absoluto en prevención primaria 1,5%/año 2,7% RR absoluto en prevención secundaria 2,5%/año 8,4% Mortalidad Sin efecto sobre la mortalidad
28
La combinación aspirina clopidogrel es menos eficaz que los dicumarínicos y tiene un poco más de sangrado
29
Puntaje de riesgo Clase/nivel No usar antitrombóticos Dicumarínicos ó
30
Aspirina o ACO Nuevas guías Europeas Aspirina –Escaso efecto preventivo –Riesgo HIC = nuevos antitrombóticos –Sólo para escores 0 que no acepten anticoagulantes o antitrombóticos –Desaparecieron del algoritmo terapéutico Nuevas guías Europeas Aspirina –Escaso efecto preventivo –Riesgo HIC = nuevos antitrombóticos –Sólo para escores 0 que no acepten anticoagulantes o antitrombóticos –Desaparecieron del algoritmo terapéutico
31
Uso de terapias antitrombóticas de acuerdo al puntaje CHA 2 DS 2 VASc Global Pacientes %
32
Principal problema de la anticoagulación oral Se usa muy poco en los pacientes con fibrilación auricular a nivel poblacional
33
Dicumarínicos y sus limitaciones Samsa GP, et al, Arch Intern Med 2000;160:967, RIN > 3 6% RIN > 3 6% RIN < 2 13% RIN < 2 13% RIN en rango 15% RIN en rango 15% No ACO 65% Adecuación de la anticoagulación en pacientes con FA en atención primaria
34
Uso de ACO en FA en Argentina Relevamiento de la práctica cardiológica. Registro PRENFACRA. Labadet C, et al, Rev Argent Cardiol 2001:69: 49-67 Contraindicado 17,6% 79,6 % embolias en FA Pacientes sin ACO
35
Relación entre eficacia y riesgo de ACO y el RIN RIN Sangrado cerebral ACV isquémico Ventana terapéutica
36
El tiempo en rango terapéutico (TER o TTR) Indica cuantos días por año el nivel de RIN estuvo entre 2-3 y cuantos fuera de ese rango, en forma porcentual. Se considera aceptable por encima de 60-70% En la comparación con aspirina vs. AVK, se pierde el beneficio cuando el TTR institucional es menor de 58% Indica cuantos días por año el nivel de RIN estuvo entre 2-3 y cuantos fuera de ese rango, en forma porcentual. Se considera aceptable por encima de 60-70% En la comparación con aspirina vs. AVK, se pierde el beneficio cuando el TTR institucional es menor de 58%
38
Tiempo en Rango terapéutico Riesgo de muerte y ACV Dias al ACVDias a la muerte ACVMortalidad Tiempo en rango
39
Estudio Terra Porcentajes TTR por institución 14 instituciones – 1180 pacientes Tajer,C -Clin Appl Thromb Hemost. 2016 Jan 5
40
TTR o TER en la práctica del cardiólogo La evaluación del tiempo en rango terapéutico debería ser una rutina en pacientes con AVK Permite evaluar la adecuación de la anticoagulación y la oportunidad de la decisión de hacer controles más estrechos u optar por los nuevos anticoagulantes orales La evaluación del tiempo en rango terapéutico debería ser una rutina en pacientes con AVK Permite evaluar la adecuación de la anticoagulación y la oportunidad de la decisión de hacer controles más estrechos u optar por los nuevos anticoagulantes orales
41
Nuevas drogas antitrombóticas Ventajas potenciales No es necesario el control de coagulación, lo que puede mejorar mucho la adherencia Menor incidencia de sangrado Ventaja en la prevención de eventos Menor interacción con otros fármacos o alimentos Ventajas potenciales No es necesario el control de coagulación, lo que puede mejorar mucho la adherencia Menor incidencia de sangrado Ventaja en la prevención de eventos Menor interacción con otros fármacos o alimentos
42
Una mirada general al aporte de los nuevos anticoagulantes en FA Metaanálisis
43
Metaanálisis ACV o embolia - Punto final principal Heterogeneidad NS Inconsistencia I 2 45% Dabigatrán baja Dabigatrán alta Rivaroxaban Apixaban
44
Metaanálisis ACV isquémico Heterogeneidad 0,005 Inconsistencia I 2 87% Dabigatrán baja Dabigatrán alta Rivaroxaban Apixaban No reducen ACV isquémico
45
Metaanálisis – Mortalidad Heterogeneidad NS Inconsistencia I 2 0% Dabigatrán baja Dabigatrán alta Rivaroxaban Apixaban
46
Metaanálisis – Sangrado intracerebral Heterogeneidad 0,05 Inconsistencia I 2 56% Dabigatrán baja Dabigatrán alta Rivaroxaban Apixaban
47
Metaanálisis – Sangrado mayor Heterogeneidad 0,001 Inconsistencia I 2 88% Dabigatrán baja Dabigatrán alta Rivaroxaban Apixaban
48
Metaanálisis – Infarto de miocardio Heterogeneidad 0,01 Inconsistencia I 2 74% Dabigatrán baja Dabigatrán alta Rivaroxaban Apixaban
49
Metaanálisis Sangrado gastrointestinal Heterogeneidad 0,005 Inconsistencia I 2 87% Dabigatrán baja Dabigatrán alta Rivaroxaban Apixaban
50
Conclusiones de los nuevos antitrombóticos Nuevos antitrombóticos Disminuyen la incidencia de hemorragia cerebral, y de la incidencia asociada de ACV y embolias. Disminuyen mortalidad (pequeña magnitud: 0,3% - 0,4%) Inducen menor sangrado cerebral y global, a expensas de un aumento del sangrado digestivo. (exc. Apixaban) Nuevos antitrombóticos Disminuyen la incidencia de hemorragia cerebral, y de la incidencia asociada de ACV y embolias. Disminuyen mortalidad (pequeña magnitud: 0,3% - 0,4%) Inducen menor sangrado cerebral y global, a expensas de un aumento del sangrado digestivo. (exc. Apixaban)
51
TTR y beneficio de los NOA Prevención ACV - embolias
52
TTR y beneficio de los NOA Prevención hemorragias
53
Puntaje de riesgo Clase/nivel No usar antitrombóticos Dicumarínicos ó
54
Detalle prácticos para la decisión Paciente bajo tratamiento con AVK Excelente control (TTR >65-70%) no migrar Control mediocre (TTR < 55-60%) ajustar los controles o migrar Paciente nuevo Elegir de acuerdo al manejo del fármaco, experiencia del médico, tema costos. Relevancia de entrenarse en los detalles claves para un manejo seguro de estas nuevas drogas en los pacientes indicados. Paciente bajo tratamiento con AVK Excelente control (TTR >65-70%) no migrar Control mediocre (TTR < 55-60%) ajustar los controles o migrar Paciente nuevo Elegir de acuerdo al manejo del fármaco, experiencia del médico, tema costos. Relevancia de entrenarse en los detalles claves para un manejo seguro de estas nuevas drogas en los pacientes indicados.
56
1) Evaluar función renal (esp. Dabigatrán) 2) Interacciones 3) No son adecuadas para prótesis mecánicas 4) Seguir las guías para cambiar de dicumarínicos a NOA 5) Seguir las guías para discontinuación temporaria 6) Medir si existe un efecto 7) Qué hacer si ocurre un sangrado 8) Cómo manejar los NOA para cardioversión 9) Tema sangrado gastrointestinal 10) Qué hacer con la aspirina 1) Evaluar función renal (esp. Dabigatrán) 2) Interacciones 3) No son adecuadas para prótesis mecánicas 4) Seguir las guías para cambiar de dicumarínicos a NOA 5) Seguir las guías para discontinuación temporaria 6) Medir si existe un efecto 7) Qué hacer si ocurre un sangrado 8) Cómo manejar los NOA para cardioversión 9) Tema sangrado gastrointestinal 10) Qué hacer con la aspirina Diez cosas que debe saber para usar en forma segura los NOA (tomado de una propuesta de C. Granger)
57
Recomendación 1 Evaluar función renal Estudios: excluyeron Cl Creat < 25-30 Excreción renal Dabigatrán 80% Apixabán y Rivaroxabán 30% Dabigatrán: con cuidado si el Cl < 40 ml/min Rivaroxabán; bajar la dosis a 15 mg si el Cl Cr < 50 Apixabán: bajar la dosis a la mitad (2,5 mg x 2) Edad > 80 años, Peso <60 kg, Creatinina ≥1,5 Estudios: excluyeron Cl Creat < 25-30 Excreción renal Dabigatrán 80% Apixabán y Rivaroxabán 30% Dabigatrán: con cuidado si el Cl < 40 ml/min Rivaroxabán; bajar la dosis a 15 mg si el Cl Cr < 50 Apixabán: bajar la dosis a la mitad (2,5 mg x 2) Edad > 80 años, Peso <60 kg, Creatinina ≥1,5
58
Recomendación 2 Interacciones medicamentosas: ketoconazole, verapamilo Estudios: excluyeron Cl Creat < 25-30 Excreción renal Dabigatrán 80% Apixabán y Rivaroxabán 30% Dabigatrán: con cuidado si el Cl < 40 ml/min Rivaroxabán; bajar la dosis a 15 mg si el Cl Cr < 50 Apixabán: bajar la dosis a la mitad (2,5 mg x 2) Edad > 80 años, Peso <60 kg, Creatinina ≥1,5 Estudios: excluyeron Cl Creat < 25-30 Excreción renal Dabigatrán 80% Apixabán y Rivaroxabán 30% Dabigatrán: con cuidado si el Cl < 40 ml/min Rivaroxabán; bajar la dosis a 15 mg si el Cl Cr < 50 Apixabán: bajar la dosis a la mitad (2,5 mg x 2) Edad > 80 años, Peso <60 kg, Creatinina ≥1,5
59
Recomendación 3 No usar en pacientes con prótesis mecánicas Estudio con Dabigatrán Detenido por aumento riesgo: mayor ACV y sangrado que con dicumarínicos Eikelboom NEJM 2013
60
Recomendación 4 Transición de Warfarina (¿y acenocumarol?) Dabigatrán Suspender, y cuando el RIN <= 2: comenzar NOA Apixabán Suspender, y cuando el RIN <= 2: comenzar NOA Rivaroxabán Suspender, y cuando el RIN <= 3 comenzar NOA Dabigatrán Suspender, y cuando el RIN <= 2: comenzar NOA Apixabán Suspender, y cuando el RIN <= 2: comenzar NOA Rivaroxabán Suspender, y cuando el RIN <= 3 comenzar NOA
61
Recomendación 5 Suspensión temporaria NOA %Efecto anticoagulante Bajo riesgo sangrado: 24-36 horas Alto riesgo de sangrado: 2-3 días Horas
62
Recomendación 5 Suspensión temporaria NOA Frente a una colonoscopía o extracción dentaria planificada para el martes a la mañana AgenteUltima dosis Dabigatrán Domingo a la noche o lunes a la mañana Apixaban RivaroxabánDomingo a la noche
63
Recomendación 6 Medición del efecto frente a una emergencia AgenteMétodo DabigatránKPTT normal: poco efecto Hemoclot (específico) RivaroxabánTP normal: poco efecto Factor Xa ApixabánPoco efecto sobre TP Factor Xa El mejor criterio es el tiempo a la última dosis
64
Recomendación 7 Qué hacer frente a un sangrado Dos conceptos básicos 1)Menor sangrado que con Warfarina-acenocumarol 2)No tienen antídoto (varios en desarrollo).
65
Recomendación 7 Algoritmo frente a sangrados Menor Moderado - Severo Riesgo de vida Demorar la dosis o suspender el tratamiento Compresión mecánica Cirugía Soporte hemodinámico Diálisis Carbón activado ¿Complejo Protrombínico ? Complejo protrombínico o FVIIa Filtración
66
Recomendación 8 Qué hacer frente a una cardioversión eléctrica No hay estudios específicos del tema Los tres ensayos clìnicos tuvieron centenares de pacientes con cardioversiones sin diferencias entre NOA y warfarina Sugerencia similar a warfarina-acenocumarol tres semanas con dosis continuada y si hay dudas acompañarlo de ETE 1983 CVE en 1270 pacientes
67
Recomendación 9 Prevención del sangrado gastrointestinal: contemplar IBP %sangrado mayor GI anual
68
Recomendación 10 Precaución con el uso de aspirina Sangrado mayor Aumenta un 50-80 % el sangrado Luego de un infarto que requiere clopidogrel Mantener AVK y clopi No
69
Conclusiones de los nuevos antitrombóticos Nuevos antitrombóticos Disminuyen la incidencia de hemorragia cerebral, y a través de ese mecanismo del ACV en general. Sólo el dabigatrán a alta dosis disminuyó ACV isquémico, pero con aumento de sangrado. Disminuyen mortalidad –Ambas reducciones son de pequeña magnitud: –0,3% - 0,4% Inducen menor sangrado cerebral y global, a expensas de un aumento del sangrado digestivo. Nuevos antitrombóticos Disminuyen la incidencia de hemorragia cerebral, y a través de ese mecanismo del ACV en general. Sólo el dabigatrán a alta dosis disminuyó ACV isquémico, pero con aumento de sangrado. Disminuyen mortalidad –Ambas reducciones son de pequeña magnitud: –0,3% - 0,4% Inducen menor sangrado cerebral y global, a expensas de un aumento del sangrado digestivo.
70
Conclusiones de los nuevos antitrombóticos Nuevos antitrombóticos Problemas en la instrumentación –Dos dosis diarias y vida media muy corta –Carencia de antídotos –Costo elevado –Interacción con la función renal Nuevos antitrombóticos Problemas en la instrumentación –Dos dosis diarias y vida media muy corta –Carencia de antídotos –Costo elevado –Interacción con la función renal
71
En quien estaría indicado y pautas Pacientes nuevos que no quieran controles Pacientes difíciles de mantener en rango No haría el cambio en pacientes “fáciles de anticoagular” En pacientes con función renal limítrofe o IC Controles frecuentes Relevancia en entrenarse en los detalles claves para un manejo seguro de estas nuevas drogas en los pacientes indicados. Pacientes nuevos que no quieran controles Pacientes difíciles de mantener en rango No haría el cambio en pacientes “fáciles de anticoagular” En pacientes con función renal limítrofe o IC Controles frecuentes Relevancia en entrenarse en los detalles claves para un manejo seguro de estas nuevas drogas en los pacientes indicados.
Presentaciones similares
© 2024 SlidePlayer.es Inc.
All rights reserved.