La Osteoporosis posmenopáusica

¿Qué es la Osteoporosis ? Literalmente quiere decir “Hueso Poroso”

Deterioro de la microarquitectura del hueso Fragilidad ósea Según la OMS, la osteoporosis es una enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por : Baja masa ósea Deterioro de la microarquitectura del hueso Fragilidad ósea Incremento del riesgo de fracturas Habrá un aumento del 300% para el año 2050

Hueso Normal Hueso Osteoporótico

Hueso Osteoporotico

normal osteoporotico

? ? ¿ Por qué se produce ?

La masa mineral ósea se forma: • 30 % durante los 3 primeros meses • 20 % hasta el inicio de la pubertad • 30 % durante la adolescencia • 20 % entre 25-30 años La disminución del contenido de Calcio en el tejido óseo es un proceso natural (inevitable), especialmente en las mujeres postmenopausicas y puede producir OSTEOPOROSIS, si bien la velocidad a la cual se produce la descalcificación fisiológica se puede reducir (ejercicio, alimentación)

Densidad mineral ósea (DMO; mg/cm2) Pérdida de Masa Ósea 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Densidad mineral ósea (DMO; mg/cm2) Menopausia Hombres Mujeres 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Edad (años)

Papel de la menopausia en la pérdida de masa ósea En la menopausia: MENOS estrógenos: aceleración de la pérdida de masa ósea El déficit de estrógenos estimula principalmente la destrucción ósea: Alargando la vida de los osteoclastos, y aumentando la formación de nuevos osteoclastos. Así, se “destruye” más hueso durante la fase de resorción Reduciendo la vida de los osteoblastos. Por consiguiente, se forma menos hueso durante la fase de formación

Recambio óseo normal Los osteoclastos se adhieren a la superficie ósea Los osteoclastos reabsorben (“destruyen") el hueso B. Los osteoblastos entran en la cavidad y forman hueso nuevo C. La cantidad de hueso formado es igual al “destruido”, de modo que se mantiene la masa ósea y su fortaleza D.

Recambio en hueso osteoporótico Los osteoclastos se adhieren a la superficie ósea A. Los osteoclastos reabsorben (destruyen) más tejido óseo y dejan una cavidad de resorción más profunda B. Los osteoblastos forman menos hueso que el reabsorbido ( destruido) C. La “destrucción” ósea excede a la formación ósea  disminución progresiva en la masa ósea, huesos más débiles y aumento en el riesgo de fracturas D.

MENOPAUSIA Aumento del recambio óseo Aumento más acentuado en hueso trabecular Las VÉRTEBRAS son hueso trabecular La COLUMNA VERTEBRAL es la zona más afectada en la osteoporosis

Las mujeres pierden hasta el 15% del tejido óseo (generalmente en columna) durante los 5 años siguientes a la menopausia. A partir de ahí, la pérdida es más lenta, pero en su vida pueden perder hasta un 40-50% de la masa ósea máxima Los efectos son más claros en el hueso trabecular, en el que la velocidad de pérdida ósea aumenta tres veces inmediatamente después de la menopausia En varones, esta pérdida oscila entre el 20-30% de la masa ósea máxima

¿Qué consecuencias tiene?

El desequilibrio del remodelado óseo, que se produce en etapas avanzadas de la vida, da lugar a una pérdida de hueso trabecular

Pérdida de hueso trabecular A medida que progresa la osteoporosis, el hueso trabecular pierde masa y adelgaza Las trabéculas se perforan, se rompen o desaparecen totalmente, y se pierde la estructura característica en panal Hueso normal Aumenta la fragilidad del esqueleto y los huesos se debilitan tanto que se producen fracturas ante mínimos traumatismos Hueso osteoporótico

La paciente es más propensa a caerse y, por consiguiente, a sufrir más fracturas En los casos más graves la paciente es incapaz de caminar sin ayuda

Las pacientes con fractura de Vertebral Las fracturas vertebrales producen encorvamiento de la columna vertebral, lo que ocasiona pérdida de estatura protrusión abdominal giba en la parte superior de la columna: cifosis

COLUMNA OSTEOPORÓTICA

FRACTURA VERTEBRAL

Las pacientes con fractura de cadera son las fracturas más importantes desde la perspectiva de la paciente y de la salud pública son la principal causa de morbilidad relacionada con la osteoporosis son la causa predominante de muerte por fracturas relacionadas con la osteoporosis

Incidencia de fracturas; incremento con la edad 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 500 Mujeres norteamericanas cadera Muñeca Columna Incidencia de fracturas osteoporóticas* Epidemiology (4) Graph drawn from data in Melton LJ, et al. J Bone Miner Res 1992;7:1005–10 The prevalence of osteoporosis-related fractures increases sharply with age. This can be demonstrated by the fact that one-third of women aged 60–70 years and as many as two-thirds of women aged 80 years and older are affected by osteoporotic fractures. <50 85+ 55–59 65–69 75–79 Edad en años *por 100.000 al año.

Previsión cantidad de fracturas osteoporóticas de cadera en el mundo 1950 2050 600 3250 Previsión 3.250 millones en Asia en 2050 1950 2050 668 400 1950 2050 1950 2050 100 629 742 Nº total de fracturas de cadera: 1950 = 1.66 millones 2050 = 6.26 millones 378 Número estimado de fracturas de cadera: (1000s)

20% son hombres

¿ Qué síntomas produce ?

(asintomática/no produce dolor) Se dice que la osteoporosis es una enfermedad crónica, silente (asintomática/no produce dolor) Fractura Diagnóstico

A menudo, las fracturas vertebrales no se diagnostican Los pacientes asumen el dolor de espalda como una consecuencia inevitable del envejecimiento y no solicitan atención médica Cuando se busca atención médica, es posible que el médico no pida una radiografía o una prueba de densidad mineral ósea, y en su lugar prescriba analgésicos y relajantes musculares

es esencial intentar evitar la primera fractura Riesgo de fracturas posteriores Las fracturas vertebrales aumentan el riesgo de una posterior fractura Se recomienda el tratamiento en todo paciente con una fractura vertebral Una fractura vertebral es un factor de predicción de posteriores fracturas de cualquier tipo, incluida las de cadera Tras una fractura vertebral, el riesgo de sufrir una nueva fractura vertebral aumenta de tres a siete veces en el primer año es esencial intentar evitar la primera fractura

el diagnóstico y el tratamiento precoces son claves En la práctica clínica, se ha calculado que tan sólo alrededor del 10-20% de los pacientes con una primera fractura vertebral reciben una atención médica adecuada Aquellos pacientes que no reciben atención médica tienen un 20-25% de riesgo de sufrir una nueva fractura vertebral en un período de tres años El tratamiento médico adecuado puede evitar un 50-60% de nuevas fracturas vertebrales el diagnóstico y el tratamiento precoces son claves

¿ Cómo se diagnostica ?

Factores de riesgo fracturas osteoporóticas FR NO MODIFICABLES FR MODIFICABLES Edad avanzada Tabaquismo actual Antecedentes personales de fractura en la edad adulta Bajo peso corporal Antecedentes de fractura en familiares de primer grado Déficit de estrógenos Raza blanca Ingesta baja de calcio/vit D durante toda la vida Sexo femenino Alcoholemia Demencia Alteración de la visión Salud general mala (no evitable) Caídas frecuentes Actividad física insuficiente Salud general mala (evitable)

Factores de riesgo más importantes Además de una baja DMO y una elevada resorción ósea, los factores más importantes son: Edad: la probabilidad de fractura aumenta 8 veces entre los 45 y los 85 años Fracturas previas en edad adulta (no por trauma severo) aumentan el riesgo entre 1,5-9 veces Historia familiar de osteoporosis: el riesgo de fractura de cadera se duplica si la madre la ha sufrido Mujer menopáusica Treatment and prevention (2) Sources: Kanis JA, et al. Osteoporos Int 2001;12:989–95; Cummings SR, et al. N Engl J Med 1995;332:767–73; Brown JP, et al. CMAJ 2002;167(Suppl. 10):S1–34 Research has identified a number of environmental and other factors that increase the risk of osteoporotic fractures, in addition to low BMD and high bone turnover. Cuantos más factores tiene una paciente, mayor es su riesgo Kanis JA, et al. Osteoporos Int 2001;12:989–95 Cummings SR, et al. N Engl J Med 1995;332:767–73 Brown JP, et al. CMAJ 2002;167(Suppl. 10):S1–34

¿Quién debe ser evaluada para determinar si presenta osteoporosis? Las mujeres deben ser evaluadas para determinar si presentan osteoporosis si tienen: 65 o más años de edad menos de 65 años de edad y antecedentes de fractura o al menos un factor de riesgo clínico de fractura

Evaluación de personas en situación de riesgo Exploración médica Anamnesis Exploración física Análisis clínicos Radiografía estándar DMO Medir marcadores bioquímicos de recambio óseo Histomorfometría Sólo entre un 35 - 40% de osteoporosis se diagnostican

Exploración física Las fracturas vertebrales pueden ocasionar deformidades de la columna vertebral (cifosis) El dolor de espalda crónico es un problema frecuente de pacientes con fracturas vertebrales. Las mediciones de la longitud del brazo facilitan el cálculo de la pérdida ósea. Se correlaciona con la estatura adulta y se pueden calcular variaciones de estatura en pacientes con deformidades del esqueleto, como la cifosis.

Radiografías estándar Las radiografías se utilizan para identificar y confirmar la existencia de fracturas en mujeres en las que éstas son probables Las radiografías solas NO son adecuadas para diagnosticar la osteoporosis en mujeres sin fracturas vertebrales normal media severa

Determinación de la densidad mineral ósea DENSITOMETRÍA (DXA) La DXA, es la técnica más utilizada, puede determinar la DMO en la cadera, la columna vertebral y/o localizaciones periféricas Los criterios diagnósticos de osteoporosis de la Organización Mundial de la Salud (OMS) utilizan valores obtenidos mediante DXA

Densitometría ósea

Determinación de la densidad mineral ósea EC ( Ecografía de calcáneo) La EC generalmente se realiza en el talón o en la tibia No tiene la precisión de DXA. Se utiliza como indicador

Una vez diagnosticada, ¿cómo tratamos la osteoporosis?

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Prevenir fracturas Estabilizar o aumentar la masa ósea Aliviar los síntomas de las fracturas/ deformidad esquelética Maximizar la función física (p.ej. detener la progresión de la deformidad) AACE* guidelines *American Association of Clinical Endocrinologists

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ¿A quién va dirigido? Pacientes con: Fractura previa (vertebral o cadera) relacionada con la osteoporosis (independientemente de su DMO) Masa ósea muy baja (T-score ≤-2,5) sin factores de riesgo Masa ósea baja (T-score < -1,5) con uno o más factores de riesgo AACE Osteoporosis Task Force. Endocr Pract 2003;9:545–64

Tratamientos Suplementos Calcio y Vit. D Antirresortivos Anabólicos (inhiben resorción ósea) THS SERM CALCITONINA BIFOSFONATOS Anabólicos (promueven la formación ósea) PTH Otros

Diarios Semanales Mensuales Los fármacos que funcionan son los que se toman Seguir las instrucciones del médico No abandonar el tratamiento Diarios Semanales Mensuales

¿Se puede prevenir ?

Densidad mineral ósea (DMO; mg/cm2) Pérdida de Masa Ósea 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Densidad mineral ósea (DMO; mg/cm2) Dieta sana y rica en Calcio en la etapa del crecimiento Hombres Mujeres 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Edad (años)

DETERMINANTES DEL PICO DE MASA ÓSEA Sexo Origen étnico Herencia Masa corporal Actividad Hormonas Calcio = 5% mayor pico de masa ósea 40% menos de riesgo de osteoporosis

Eje de prevención Calcio Vitamina Ejercicio Prevenir caídas Ganar peso Dejar de fumar

MASA OSEA MAXIMA OPTIMA Ingesta adecuada de Calcio y Vitamina D Cambios en el estilo de vida Actividad física Sin tabaco y alcohol Prevención de caídas

CALCIO Calcio Cantidad de calcio recomendada Ingesta adecuada permite conseguir una masa ósea máxima elevada durante los primeros años de la vida adulta Cantidad de calcio recomendada Edad................mg/día 9-18............... 1.300 19-50............. 1.000 >50…….......... 1.200

CALCIO

Consumo de calcio e indice de fractura de cadera Suecia Dinamarca Estados Unidos Nueva Zelanda Índice de fractura de cadera Reino Unido Finlandia Hong Kong Irlanda España Yugoslavia Sudáfrica Consumo de calcio

Pirámide de los alimentos

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física Tabaco y alcohol Prevención de caídas

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física Ejercicio en carga: correr, caminar, subir escaleras, pesas, bailar….etc Mejora la masa ósea → se reduce el riesgo de fracturas Mejora la estabilidad postural → se evitan futuras caídas

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física Programa de ejercicio general - Adaptado a las posibilidades del paciente - Calzado adecuado - Evitar exceso de carga y brusquedades - Lo mejor: Ejs. Aeróbicos con desplazamiento (Caminar 1 h/día) - Natación: menos eficaz para DMO, pero reduce el espasmo y el dolor asociados a la fractura vertebral

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física Ejercicios recomendados 1. EJERCICIOS DE CARGA 2. ENTRENAMIENTO DE FUERZA 3. FORTALECIMIENTO DE LA ESPALDA 4. ESTIRAMIENTOS

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física 1. Ejercicios de carga

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física 2. Ejercicios de fuerza

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física 3. Fortalecimiento de la espalda

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física 4. Estiramientos

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física Pauta recomendada Ejercicio Dosis Ejercicios de carga Todos los días Ejercicios de fortalecimiento general 2-4 sesiones semanales Estiramientos espalda Fortalecimiento espalda

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física Otros ejercicios recomendables -Equilibrio y control postural -Pronosupinación resistida -Flexibilización tobillos y caderas -Isométricos glúteos y cuádriceps -Ejercicios vestibulares -Entrenamiento en situaciones desestabilizantes

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física Ejercicios de riesgo 1. Flexiones anteriores del tronco 2. Levantar cargas pesadas, sobe todo con flexión del tronco 3. Giros 4. Actividades de alto impacto (Esquí, etc)

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física Ejercicios de riesgo 1. Flexiones anteriores de tronco

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física Ejercicios de riesgo 2. Levantar cargas

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física Ejercicios de riesgo 3. Giros

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Actividad física Ejercicios de riesgo 4. Actividades de alto impacto

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Tabaco y alcohol Afectan a la acumulación ósea

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Prevención de caídas Causan la mayoría de fracturas no vertebrales Medidas: Corregir la vista/ oído Tratamiento de problemas neurológicos Evaluar Ef. Secundarios de fármacos prescritos Fomentar el ejercicio regular Proteger zonas de alto riesgo (cadera) Eliminar barreras del entorno ( alfombras, objetos, animales)

CONCLUSIONES 1. El ejercicio físico tiene un valor preventivo y terapéutico en la osteoporosis 2. Los ejercicios con carga, adaptados a las posibilidades del paciente, son los más adecuados para mejorar la DMO 3. Se recomienda la combinación de ejercicios de carga, fortalecimiento y estiramientos 4. La valoración del riesgo de caídas del anciano precisa una evaluación geriátrica integral 5. La posturografía permite una evaluación objetiva y cuantificada de los trastornos del equilibrio 6. Los ejercicios de control postural y la mejora de la condición física general pueden ayudar en la prevención de caídas en sujetos de riesgo

Gracias