Trauma al Cuello Por Dra. Betzaida González Valentín PGY-3 Universidad de Puerto Rico Medicina de Emergencia www.reeme.arizona.edu

Contenido Epidemiología Anatomía Trauma penetrante Trauma Romo Daño al cordón espinal www.reeme.arizona.edu

Epidemiología Semeja la epidemiología de trauma en general dentro de áreas urbanas > 21 a 30 años de edad Trauma Penetrante:  daños asociados www.reeme.arizona.edu

Epidemiología Trauma Romo:  incidencia probablablemente porque se reportan menos 50% associados a accidentes de vehículos de motor www.reeme.arizona.edu

Anatomía http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html www.reeme.arizona.edu http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

Triángulo Anterior Márgenes: Medial: Línea media Lateral: border anterior de músculo esternoclestomastoideo Superior: border inferior de la mandíbula http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html www.reeme.arizona.edu

Triángulo Anterior Estructuras: Arteria Carótida Yugular Interna Nervio Vago Glándula Tiroidea Larínge Tráquea Esófago http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html www.reeme.arizona.edu

Triángulo Posterior Márgenes: Anterior: Músculo esternocleidomastoideo Posterior: Músculo trapezoide Inferior: Clavícula http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html www.reeme.arizona.edu

Triángulo Posterior Estructuras Importantes: Arteria Subclavia Plexo Braquial plexus http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html www.reeme.arizona.edu

Clasificación de Roon y Christensen Zona III: Ánglo de la mandíbula a la base del cráneo Zona II: Borde inferior de cartílago cricoide al ángulo de la mandíbula Zona I: Clavícula al cartílago cricoide www.reeme.arizona.edu

Trauma Penetrante www.reeme.arizona.edu Zona 1 Zona 2 Zona 3

Zona 1 Estructuras a mayor riesgo: Grandes vesos (vena y arteria subclavia, venas braquiocefálicas, carótidas comunes, and venas yugulares) Arco Aórtico www.reeme.arizona.edu http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 1 Estructuras a mayor riesgo (cont.): Mediastino Superior Ápices de pulmón Ducto Torácico Espina cervical, cordón espinal, raíces de nervios cervicales http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html www.reeme.arizona.edu

Zona 1 Daños severos en esta zona pueden pasar desapercividos al inspeccionar el pecho o mediastino. www.reeme.arizona.edu http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html Zona 1 Este angiograma muestra un paciente acuchillado en la Zona 1 del cuello izquierdo, hiriendo la primera parte de la arteria subclavia izquierda. Controlar este daño de manera proximal requiere entrar a la cavidad torácica. www.reeme.arizona.edu

Zona 2 Daños a la Zona II son más comun-mente notables en la inspección. Estructuras Importantes: Arterias carótidas y vertebrales - la mayoría de los daños a la arteria carótida son asociados a daños Zona II www.reeme.arizona.edu http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 2 Estructuras Importantes (cont.): Venas yugulares Faringe Laringe Tráquea Esófago Vértebras cervicales y cordón espinal www.reeme.arizona.edu http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 2 A sala de operaciones para control de hemorragia si: Shock Profoundo Exanguinación Infarto cerebral en evolución Si la angiografía no es exitosa www.reeme.arizona.edu http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 2 Observar en área de cuidado crítico si: No hay exanguinación No Infarto cerebral en evolución No hematoma expandiendo Examen Físico en lo más confiable. www.reeme.arizona.edu http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 2 Este paciente fue acuchillado en la región de la arteria carótida común izquierda, que fue reparada con un parcho venoso. www.reeme.arizona.edu

Zona 3 Acceso quirúrjico difícil Estructuras Importantes: Glándulas Salivares Esófago Tráquea Espina Cervical http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html www.reeme.arizona.edu

Zona 3 Estructuras Importantes (cont.): Espina Cervical Arterias Carótidsa Venas yugulares Nervios Craniales IX-XII http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html www.reeme.arizona.edu

Zona 3 Arteria Carótida Externa Lugar de sangrado más común Puede requerir dislocación u osteotomía www.reeme.arizona.edu http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 3 Arteria Carótida Externa Tratamiento: Angiografía y embolización Intervención quirúrgica si tiene -Infarto cerebral en evolución -Angiografía no está disponible www.reeme.arizona.edu http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 3 Arteria Vertebral Sospechar daño si: Síndrome de Brawn Sequard Sangrado posterior La mayoría son asintomáticos - Tratamiento Conservador www.reeme.arizona.edu http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 3 Arteria Vertebral Exanguinación: Tratar con Angiografía y Embolización Sangrado de Arteria Basilar puede persistir www.reeme.arizona.edu http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Trauma penetrante al cuello Shock Hemorrágico Hematoma Expandiendo Infarto Cerebral en Evolución no si Examen Físico Radiografía lateral de cuello Radiografía de pecho Zona 1 ó 3 Angiografía de Emergencia o Intervención Quirúrgica Inmediata http://www.trauma.org/vascular/neckmanage.html normal anormal Angiografía Esofagoscopía Vista de Tragado de Contraste Laringoscopía Observar en Área de Cuidado Crítico www.reeme.arizona.edu Traducido de: trauma.org www.reeme.arizona.edu

S a n J u a n , P u e r t o R i c o www.reeme.arizona.edu

Trauma Romo al Cuello www.reeme.arizona.edu

Trauma Romo al Cuello Usualmente causado por: Hiperextensión Hiperflexión Rotación Golpe Directo www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Trauma Romo al Cuello Mayormente se relacionan a accidentes de vehículos de motor y motocicletas Muchos se relacionan a golpes directos durante deportes o asalto Asociado a daños en área laringotraqueal y esofágica www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Trauma Romo al Cuello Estrangulación también se incluye en esta categoría Mecanismo: cuello choca contra el cordón espinal que está estacionario www.reeme.arizona.edu

Área Laringotraqueal Daño a laringe y tráquea Poco común en heridas por cuchillas Alto riesgo en heridas de balas que atraviesan la línea media www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Área Laringotraqueal Síntomas: Tráquea: ronquera, dysfonia, hemóptisis, enfisema subcutáneo Laringe: crepitancia (fractura/dislocación de cartílagos laríngeos) www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Área Laringotraqueal Sospechar Dificultad respiratoria Estridor Moviento anormal en forma de sube y baja del pecho y el abdomen Diagnóstico Confirmar por traqueoscopía o laringoscopía directa o flexible Tratamiento Seguimiento cauteloso Entubación temprana o preventiva Evitar tubo nasogástrico antes de asegurar vía aérea Cricotiroidotomía/ traqueotomía quirúrgica inmediata www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Daño al Área Esofágica Alta mortalidad y morbilidad si no es adecuadamente diagnosticado Sospechar si hay herida de bala que atraviesa la línea media http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html www.reeme.arizona.edu

Daño al Área Esofágica Síntomas: Dificultad al tragar Hematemesis/ Hemóptisis http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html www.reeme.arizona.edu

Daño al Área Esofágica Hallazgos en Radiografía Lateral: Hinchazón de tejido prevertebral http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html www.reeme.arizona.edu

Daño al Área Esofágica Hallazgos en Radiografía Lateral: Enfisema subcutáneo Si no hay neumotórax asociado, es indicación para exploratoria quirúrgica http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html www.reeme.arizona.edu

Daño al Área Esofágica Diagnóstico: Esofagoscopía y prueba con gastrografina Sensitividad de 80% a 90% individualmente Combinadas tienen sensitividad de 95% www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Daño al Área Esofágica Diagnóstico: Tomografía Computadorizada Helical de Mútiples Cortes promete ser la primera línea diagnóstica pero aún no hay suficiente evidencia a su favor. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Daño al Área Esofágica Diagnóstico: Pacientes sin hayazgos físicos o radiológicos de daño esofágico pueden ser observados en el área de cuidado crítico. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Daños Vasculares Hiperextensión Hiperflexión Golpe directo Compresión contra los procesos transversos Hiperflexión Compresión entre la mandíbula y la espina dorsal Golpe directo www.reeme.arizona.edu

Daños Vasculares Trauma dentro de la cavidad oral Fracturas de la base del cráneo Desgarre de la parte intracraneal de la arteria carótida www.reeme.arizona.edu

Daños Vasculares Pueden presentar en forma de: Aneurisma falsa Disección Trombosis secundaria  embolo distal oclusión www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Daños Vasculares Daño cerrado a la carótida Hematoma en el cuello Bruits Deficiencia de pulso www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Daños Vasculares Daño cerrado a la carótida Sídnrome de Horner Ipsilateral Ataque isquémico transitorio (TIA) Deficiencia motora o sensorial contralateral www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Daños Vasculares Diagnóstico: Tomografía Computadorizada y Angiografía Tratamiento: Anticoagular vs. manejo quirúrgico www.reeme.arizona.edu

Estrangulación Manual y Ligaduras al Cuello Fuerza constrictiva externa Muerte causada por obstrucción de vía aérea vs. oclusión vascular Fracturas de Cartílago Tiroide y huesos Hyoide y de la Laringe www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Estrangulación Manual y Ligaduras al Cuello Edema traumático de laringe y tejido supraglótico  compromiso de la vía aérea Puntos de Tardieu: hemorragias en forma de petequias en la piel y tejido subconuntival Causadas por aumento en la presión venosa más arriba de la ligadura www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Ahorcamiento Completo: Incompleto: Cuerpo no toca el piso Pies están en contacto con el piso Iserson KV: Strangulation—a review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emergency Medicine 1984;13:3:179-185. www.reeme.arizona.edu

Ahorcamiento Constricción  Obstrucción Venosa Yugular  Deficiencia de flujo sanguíneo al cerebro  Isquemia Cerebral  Pérdida de conocimiento  Disminución en tono muscular  Obstrucción completa arterial o de vía aérea  Muerte Iserson KV: Strangulation—a review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emergency Medicine 1984;13:3:179-185. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Ahorcamiento Fractura de Hangman’s y Transección de cordón espinal: Si cae una distancia igual a la altura de paciente www.reeme.arizona.edu

Fractura Hangman’s http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html Fractura de Hangman's. Radiografía lateral muestra un aumento en hinchazón prevertebral (flechas pequeñas) asociadas a una fractura del aspecto posterior de los pedículos de C2 (flecha mediana). Desplazamiento es obvio al seguir la línea posterior espinal (flecha grande). www.reeme.arizona.edu

Fractura Jefferson Tomografía anteroposterior de la unión craneocervical demuestra las masas laterales de C1 laterales a las masas laterales de C2 lateral en ambos lados como resultado de un agrandamiento en el arco de C1. http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Fractura Jefferson Tomografía computarizada a través del arco de C1 muestra una pequeña fractura del arco anterior. Otro fragmento pequeño (flecha curveada) se puede apreciar lateral al dens. La fractura del arco porterior en la derecha no se muestra muy bien en este corte. http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

M a y a g ü e z , P u e r t o R i c o www.reeme.arizona.edu

Incidencia de 30 por millón en Estados Unidos de América Daño al Cordón Espinal www.reeme.arizona.edu Incidencia de 30 por millón en Estados Unidos de América www.reeme.arizona.edu

Caso1 Hombre de 45 años traído a la sala de emergencia en ambulancia luego de ser acuchillado por la espalda hace 2 horas mientras defendía a su esposa de un asaltante. El paciente refiere que no puede mover su pierna izquierda. Signos vitales: Presión arterial: 118/79 Pulso: 106 por minuto Temperatura: 37.2ºC Respiración: 20 por minuto www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Caso 1 (cont.) Examen Físico General: Alerta, orientedo X 3, en dolor Cabeza y cuello: sangrado moderado de herida de cuchillo de 2cm de largo, al nivel del proceso espinoso de C7 Pulmones: Claros a auscultación x 2 Corazón: regular, taquicárdico www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Caso 1 (cont.) Examen Físico Neurológico: Pérdida de sensación en pierna izquierda extensión de dedos izquierdos, debilidad en flexión de los mismos www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Caso 1 (cont.) Examen Físico Neurológico (cont): Pérdida de sensación de vibración en extremidad inferior izquierda Pérdida de sensación de dolor y temperatura en extremidad inferior derecha www.reeme.arizona.edu

Caso 1 (cont.) Resonancia Magnética Nuclear muestra hematoma en la mitad izquierda del cordón espinal a nivel de C7- T1 www.reeme.arizona.edu

Caso 1 (cont.) Diagnósticox: Síndrome de Brawn Sequard: Hemisección y compresión del cordón espinal al nivel de C7 www.reeme.arizona.edu

Caso 1 (cont.) Tratamiento: Inmobilización cervical, examen físico cuidadoso debido al déficit sensorial, Altas dosis de esteroides* Tratamiento definitivo: Remoción quirúrgica del hematoma www.reeme.arizona.edu * Tratamiento cuestionable se discutirá más adelante.

Caso 2 www.reeme.arizona.edu

Diga el diagnóstico: Jugador de Hockey varón de 22 y/o es traído a la sala de Emergencia luego de caer de cabeza durante un juego. Paciente presenta pérdida de función motora y de sensación de dolor y temperatura bajo el nivel de C5. Paciente tiene intacta la sensación de posición y de vibración. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Dx: Síndrome de Cordón Anterior Típicamente se ve en lesiones de hiperflexión. Ocurre cuando existe un choque de un pedazo de hueso o de un disco herniado directamente sobre la parte anterior del cordón espinal. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Síndrome de Cordón Anterior Puede ser causado por compresión de la arteria espinal anterior con infarto secundario de la parte anterior del cordón espinal. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Síndrome de Cordón Anterior En algunos casos puede ser causado por disección aórtica que interrumpa el paso de sangre a la arteria espinal anterior. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Otras causas de Daño al Cordón Espinal Síndrome de cordón central Shock espinal SCIWORA www.reeme.arizona.edu

Síndrome del Cordón Central Mnemonic MAD = Motor > sensorial Arriba > abajo Distal > proximal www.reeme.arizona.edu

Síndrome del Cordón Central Comúnmente asociado a hiperextensión en pacientes mayores que tienen espondilosis cervical y un canal cervical estrecho www.reeme.arizona.edu

Síndrome del Cordón Central Síntomas: Debilidad bilateral de lo brazos>> debilidad de piernas Paresis distal >> proximal www.reeme.arizona.edu

Síndrome del Cordón Central Síntomas (cont.): Impedimento sensorial +/- variable Pérdida de sensación dolor y temperatura >> pérdida de propiocepción Disfunción de vejiga urinaria www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Síndrome del Cordón Central Síntomas (cont.): Sensación de quemazón en las manos bilateral parestesias pueden ser un síntoma temprano y puede precedir cualquier signo neurológico También puede ocurrir de manera aislada sin tener deficiencias neurológicas asociadas www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Síndrome del Cordón Central M e c a n i s m o Lesión de Hiperextensión Desprendimiento del ligamentum flavum Compresión del cordón contra los osteofitos de los cuerpos vertebrales en un canal cervical estrecho Mayor effecto de compresión en la masa central de la sustancia del cordón espinal www.reeme.arizona.edu Síntomas

Shock Espinal Lesión parcial o completa por lo general sobre el nivel de T6 www.reeme.arizona.edu

Shock Espinal Síntomas: Areflexia Pérdida de sensación Parálisis flácida Vejiga flácida Pérdida de tono rectal Bajo pulso Baja presión arterial www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

SCIWORA Por sus siglas en Inglés: Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormality Único en niños Hasta un 70% de las lesiones a cordón espinal en niños mayormente menores de 8 años www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

SCIWORA Mecanismo: estiramiento del cordón espinal  daño a neuronas o ruptura de cordón epsinal www.reeme.arizona.edu

SCIWORA Síntomas: Parálisis al momento de llegada 30% tardan en presentar los síntomas (4-5 días) parestesia o debilidad que eventualmente desaparece www.reeme.arizona.edu

SCIWORA La mayoría se recupera por completo Diagnóstico: Resonancia Magnética Nuclear para establecer prognóstico www.reeme.arizona.edu

SCIWORA Tratamiento No está basado en evidencia El concenso es de tratar con terapia de esteroides y restringir actividad física por varias semanas www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Rincón, P u e r t o R i c o www.reeme.arizona.edu

Protocolo de altas dosis de esteroides Ha probado beneficio en trauma romo al cordón espinal en cuanto a función motora y sensorial Inhibe la peroxidación de lípidos www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Protocolo de altas dosis de esteroides Mejora el flujo sanguíneo espinal Aumenta el calcio extracelular Previene la pérdida de potasio del cordón dañado www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Protocolo de altas dosis de esteroides Efectos secundarios Pulmonía Sepsis Infección de heridas Tromboembolias Sangrado gastrointestinal Retraso en sanación www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Protocolo de altas dosis de esteroides Comience en las primeras 8 horas a partir del trauma Methylprednisolone (30mg/kg) bolo administrado intravenoso en 15 minutos www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Protocolo de altas dosis de esteroides Protocolo (cont.): Seguido por pausa de 45 minutos Infusión de mantenimiento: Methylprednisolone 5.4 mg/kg por hora por las próximas 23 horas www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu C a b o R o j o , P u e r t o R i c o O r o c o v i s, P u e r t o R i c o

Repaso de Espina Cervical A: Línea espinal anterior B: Línea espinal Posterior C: Línea espinolaminar D: Espacio Predental E: Odontoide www.reeme.arizona.edu http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

Repaso de Espina Cervical ¿Qué está mal aquí? www.reeme.arizona.edu Traslación anterior de C6 sobre C7 (espondilolistesis). www.reeme.arizona.edu http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

Repaso de Espina Cervical ¿Qué está mal aquí? Fractura del Dens Esta vista de odontoide de boca abierta muestra como fracturas leves pueden aparecer. La fractura se demustra por asimetría de los espacios entre el dens y las masas laterales de C1, midiendo 6 mm en el lado derecho y 4 mm en el lado izquierdo. www.reeme.arizona.edu http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

Repaso de Espina Cervical ¿Qué está mal aquí? Fractura del Dens Fractura de dense Tipo II. Radiografía lateral muestra una fractura a través de la base del proceso odontoide (dens), con el dens y C1 posterior a C2. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

Bibliografía http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html Iserson KV: Strangulation—a review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emerg Med 1984;13:3:179-185. Young WF: The enigma of whiplash injury: Current management strategies and controversies. Postgraduate Medicine 2001;109(3). http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Pen-neck-trauma-9901/Pen-neck-trauma-9901.html http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html http://emguidemaps.homestead.com/files/spinalcord.html#Brown-Séquard%20syndrome http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm Tintinalli J: Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 2004. 6th Ed. pp. 1569-1582, 1590-1595. http://anatomy.med.umich.edu/nervous_system/antneck_ans.html#2o www.reeme.arizona.edu

R í o P i e d r a s , P u e r t o R i c o www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu R í o P i e d r a s , P u e r t o R i c o

Trauma al Cuello ¡Gracias! www.reeme.arizona.edu