Trauma al Cuello Por Dra. Betzaida González Valentín PGY-3 Universidad de Puerto Rico Medicina de Emergencia.

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2 www.reeme.arizona.edu Contenido Epidemiología Anatomía Trauma penetrante Trauma Romo Daño al cordón espinal

3 www.reeme.arizona.edu Epidemiología Semeja la epidemiología de trauma en general dentro de áreas urbanas > 21 a 30 años de edad Trauma Penetrante:  daños asociados

4 www.reeme.arizona.edu Epidemiología Trauma Romo: –  incidencia probablablemente porque se reportan menos –50% associados a accidentes de vehículos de motor

5 www.reeme.arizona.edu Anatomía http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

6 www.reeme.arizona.edu Triángulo Anterior Márgenes: Medial: Línea media Lateral: border anterior de músculo esternoclestomastoideo Superior: border inferior de la mandíbula http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

7 www.reeme.arizona.edu Triángulo Anterior Estructuras: Arteria Carótida Yugular Interna Nervio Vago Glándula Tiroidea Larínge Tráquea Esófago http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

8 www.reeme.arizona.edu Triángulo Posterior Márgenes: Anterior: Músculo esternocleidomastoideo Posterior: Músculo trapezoide Inferior: Clavícula http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

9 www.reeme.arizona.edu Triángulo Posterior Estructuras Importantes: Arteria Subclavia Plexo Braquial plexus http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

10 www.reeme.arizona.edu Clasificación de Roon y Christensen Zona I: Clavícula al cartílago cricoide Zona II: Borde inferior de cartílago cricoide al ángulo de la mandíbula Zona III: Ánglo de la mandíbula a la base del cráneo

11 www.reeme.arizona.edu Trauma Penetrante Zona 1Zona 2Zona 3

12 www.reeme.arizona.edu Zona 1 Estructuras a mayor riesgo: Grandes vesos (vena y arteria subclavia, venas braquiocefálicas, carótidas comunes, and venas yugulares) Arco Aórtico http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html

13 www.reeme.arizona.edu Zona 1 Estructuras a mayor riesgo (cont.): Mediastino Superior Ápices de pulmón Ducto Torácico Espina cervical, cordón espinal, raíces de nervios cervicales http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html

14 www.reeme.arizona.edu Zona 1 Daños severos en esta zona pueden pasar desapercividos al inspeccionar el pecho o mediastino. http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html

15 www.reeme.arizona.edu Zona 1 Este angiograma muestra un paciente acuchillado en la Zona 1 del cuello izquierdo, hiriendo la primera parte de la arteria subclavia izquierda. Controlar este daño de manera proximal requiere entrar a la cavidad torácica. http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

16 www.reeme.arizona.edu Zona 2 Daños a la Zona II son más comun- mente notables en la inspección. Estructuras Importantes: Arterias carótidas y vertebrales - la mayoría de los daños a la arteria carótida son asociados a daños Zona II http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html

17 www.reeme.arizona.edu Zona 2 Estructuras Importantes (cont.): Venas yugulares Faringe Laringe Tráquea Esófago Vértebras cervicales y cordón espinal http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html

18 www.reeme.arizona.edu Zona 2 A sala de operaciones para control de hemorragia si: Shock Profoundo Exanguinación Infarto cerebral en evolución Si la angiografía no es exitosa http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html

19 www.reeme.arizona.edu Zona 2 Observar en área de cuidado crítico si: No hay exanguinación No Infarto cerebral en evolución No hematoma expandiendo Examen Físico en lo más confiable. http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html

20 www.reeme.arizona.edu Zona 2 Este paciente fue acuchillado en la región de la arteria carótida común izquierda, que fue reparada con un parcho venoso.

21 www.reeme.arizona.edu Zona 3 Acceso quirúrjico difícil Estructuras Importantes: Glándulas Salivares Esófago Tráquea Espina Cervical http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

22 www.reeme.arizona.edu Zona 3 Estructuras Importantes (cont.): Espina Cervical Arterias Carótidsa Venas yugulares Nervios Craniales IX-XII http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

23 www.reeme.arizona.edu Zona 3 Arteria Carótida Externa Lugar de sangrado más común Puede requerir dislocación u osteotomía http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

24 www.reeme.arizona.edu Zona 3 Arteria Carótida Externa Tratamiento: Angiografía y embolización Intervención quirúrgica si tiene -Infarto cerebral en evolución -Angiografía no está disponible http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

25 www.reeme.arizona.edu Zona 3 Arteria Vertebral Sospechar daño si: Síndrome de Brawn Sequard Sangrado posterior La mayoría son asintomáticos - Tratamiento Conservador http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

26 www.reeme.arizona.edu Zona 3 Arteria Vertebral Exanguinación: Tratar con Angiografía y Embolización Sangrado de Arteria Basilar puede persistir http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

27 www.reeme.arizona.edu Trauma penetrante al cuello http://www.trauma.org/vascular/neckmanage.html Shock Hemorrágico Hematoma Expandiendo Infarto Cerebral en Evolución sino Examen Físico Radiografía lateral de cuello Radiografía de pecho Zona 1 ó 3 Angiografía de Emergencia o Intervención Quirúrgica Inmediata normal anormal Observar en Área de Cuidado Crítico Angiografía Esofagoscopía Vista de Tragado de Contraste Laringoscopía Traducido de: trauma.org www.reeme.arizona.edu

28 S a n J u a n, P u e r t o R i c o www.reeme.arizona.edu

29 Trauma Romo al Cuello

30 www.reeme.arizona.edu Trauma Romo al Cuello Usualmente causado por: Hiperextensión Hiperflexión Rotación Golpe Directo www.reeme.arizona.edu

31 Trauma Romo al Cuello Mayormente se relacionan a accidentes de vehículos de motor y motocicletas Muchos se relacionan a golpes directos durante deportes o asalto Asociado a daños en área laringotraqueal y esofágica www.reeme.arizona.edu

32 Trauma Romo al Cuello Estrangulación también se incluye en esta categoría Mecanismo: cuello choca contra el cordón espinal que está estacionario

33 www.reeme.arizona.edu Área Laringotraqueal Daño a laringe y tráquea Poco común en heridas por cuchillas Alto riesgo en heridas de balas que atraviesan la línea media www.reeme.arizona.edu

34 Área Laringotraqueal Síntomas: Tráquea: ronquera, dysfonia, hemóptisis, enfisema subcutáneo Laringe: crepitancia (fractura/dislocación de cartílagos laríngeos) www.reeme.arizona.edu

35 SospecharDificultad respiratoria Estridor Moviento anormal en forma de sube y baja del pecho y el abdomen Diagnóstico Confirmar por traqueoscopía o laringoscopía directa o flexible TratamientoSeguimiento cauteloso Entubación temprana o preventiva Evitar tubo nasogástrico antes de asegurar vía aérea Cricotiroidotomía/ traqueotomía quirúrgica inmediata Área Laringotraqueal www.reeme.arizona.edu

36 Daño al Área Esofágica http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html Alta mortalidad y morbilidad si no es adecuadamente diagnosticado Sospechar si hay herida de bala que atraviesa la línea media

37 www.reeme.arizona.edu Daño al Área Esofágica Síntomas: Dificultad al tragar Hematemesis/ Hemóptisis http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html

38 www.reeme.arizona.edu Daño al Área Esofágica Hallazgos en Radiografía Lateral: Hinchazón de tejido prevertebral http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html

39 www.reeme.arizona.edu Daño al Área Esofágica Hallazgos en Radiografía Lateral: Enfisema subcutáneo Si no hay neumotórax asociado, es indicación para exploratoria quirúrgica http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html

40 www.reeme.arizona.edu Daño al Área Esofágica Diagnóstico: Esofagoscopía y prueba con gastrografina Sensitividad de 80% a 90% individualmente Combinadas tienen sensitividad de 95% www.reeme.arizona.edu

41 Daño al Área Esofágica Diagnóstico: Tomografía Computadorizada Helical de Mútiples Cortes promete ser la primera línea diagnóstica pero aún no hay suficiente evidencia a su favor. www.reeme.arizona.edu

42 Daño al Área Esofágica Diagnóstico: Pacientes sin hayazgos físicos o radiológicos de daño esofágico pueden ser observados en el área de cuidado crítico. www.reeme.arizona.edu

43 Daños Vasculares Hiperextensión –Compresión contra los procesos transversos Hiperflexión –Compresión entre la mandíbula y la espina dorsal Golpe directo

44 www.reeme.arizona.edu Daños Vasculares Trauma dentro de la cavidad oral Fracturas de la base del cráneo –Desgarre de la parte intracraneal de la arteria carótida

45 www.reeme.arizona.edu Daños Vasculares Pueden presentar en forma de: Aneurisma falsa Disección –Trombosis secundaria  embolo distal  oclusión www.reeme.arizona.edu

46 Daños Vasculares Daño cerrado a la carótida –Hematoma en el cuello –Bruits –Deficiencia de pulso www.reeme.arizona.edu

47 Daños Vasculares Daño cerrado a la carótida –Sídnrome de Horner Ipsilateral –Ataque isquémico transitorio (TIA) –Deficiencia motora o sensorial contralateral www.reeme.arizona.edu

48 Daños Vasculares Diagnóstico: Tomografía Computadorizada y Angiografía Tratamiento: Anticoagular vs. manejo quirúrgico

49 www.reeme.arizona.edu Estrangulación Manual y Ligaduras al Cuello Fuerza constrictiva externa Muerte causada por obstrucción de vía aérea vs. oclusión vascular Fracturas de Cartílago Tiroide y huesos Hyoide y de la Laringe www.reeme.arizona.edu

50 Estrangulación Manual y Ligaduras al Cuello Edema traumático de laringe y tejido supraglótico  compromiso de la vía aérea Puntos de Tardieu: hemorragias en forma de petequias en la piel y tejido subconuntival –Causadas por aumento en la presión venosa más arriba de la ligadura www.reeme.arizona.edu

51 Ahorcamiento Completo: Cuerpo no toca el piso Incompleto: Pies están en contacto con el piso Iserson KV: Strangulation—a review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emergency Medicine 1984;13:3:179-185.

52 www.reeme.arizona.edu Ahorcamiento Constricción  Obstrucción Venosa Yugular  Deficiencia de flujo sanguíneo al cerebro  Isquemia Cerebral  Pérdida de conocimiento  Disminución en tono muscular  Obstrucción completa arterial o de vía aérea  Muerte www.reeme.arizona.edu Iserson KV: Strangulation—a review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emergency Medicine 1984;13:3:179-185.

53 www.reeme.arizona.edu Fractura de Hangman’s y Transección de cordón espinal: –Si cae una distancia igual a la altura de paciente Ahorcamiento

54 www.reeme.arizona.edu Fractura Hangman’s Fractura de Hangman's. Radiografía lateral muestra un aumento en hinchazón prevertebral (flechas pequeñas) asociadas a una fractura del aspecto posterior de los pedículos de C2 (flecha mediana). Desplazamiento es obvio al seguir la línea posterior espinal (flecha grande). http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

55 www.reeme.arizona.edu Fractura Jefferson Tomografía anteroposterior de la unión craneocervical demuestra las masas laterales de C1 laterales a las masas laterales de C2 lateral en ambos lados como resultado de un agrandamiento en el arco de C1. http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html www.reeme.arizona.edu

56 Fractura Jefferson Tomografía computarizada a través del arco de C1 muestra una pequeña fractura del arco anterior. Otro fragmento pequeño (flecha curveada) se puede apreciar lateral al dens. La fractura del arco porterior en la derecha no se muestra muy bien en este corte. http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html www.reeme.arizona.edu

57 M a y a g ü e z, P u e r t o R i c o www.reeme.arizona.edu

58 Daño al Cordón Espinal Incidencia de 30 por millón en Estados Unidos de América www.reeme.arizona.edu

59 Caso1 Hombre de 45 años traído a la sala de emergencia en ambulancia luego de ser acuchillado por la espalda hace 2 horas mientras defendía a su esposa de un asaltante. El paciente refiere que no puede mover su pierna izquierda. Signos vitales: Presión arterial: 118/79Pulso: 106 por minuto Temperatura: 37.2ºC Respiración: 20 por minuto www.reeme.arizona.edu

60 Caso 1 (cont.) Examen Físico General: Alerta, orientedo X 3, en dolor Cabeza y cuello: sangrado moderado de herida de cuchillo de 2cm de largo, al nivel del proceso espinoso de C7 Pulmones: Claros a auscultación x 2 Corazón: regular, taquicárdico www.reeme.arizona.edu

61 Caso 1 (cont.) Examen Físico Neurológico: –Pérdida de sensación en pierna izquierda –extensión de dedos izquierdos, debilidad en flexión de los mismos www.reeme.arizona.edu

62 Caso 1 (cont.) Examen Físico Neurológico (cont): –Pérdida de sensación de vibración en extremidad inferior izquierda –Pérdida de sensación de dolor y temperatura en extremidad inferior derecha

63 www.reeme.arizona.edu Caso 1 (cont.) Resonancia Magnética Nuclear muestra hematoma en la mitad izquierda del cordón espinal a nivel de C7- T1

64 www.reeme.arizona.edu Caso 1 (cont.) Diagnósticox: Síndrome de Brawn Sequard: Hemisección y compresión del cordón espinal al nivel de C7

65 www.reeme.arizona.edu Caso 1 (cont.) Tratamiento: Inmobilización cervical, examen físico cuidadoso debido al déficit sensorial, Altas dosis de esteroides* Tratamiento definitivo: Remoción quirúrgica del hematoma * Tratamiento cuestionable se discutirá más adelante.

66 www.reeme.arizona.edu Caso 2

67 www.reeme.arizona.edu Diga el diagnóstico: Jugador de Hockey varón de 22 y/o es traído a la sala de Emergencia luego de caer de cabeza durante un juego. Paciente presenta pérdida de función motora y de sensación de dolor y temperatura bajo el nivel de C5. Paciente tiene intacta la sensación de posición y de vibración. www.reeme.arizona.edu

68 Dx: Síndrome de Cordón Anterior Típicamente se ve en lesiones de hiperflexión. Ocurre cuando existe un choque de un pedazo de hueso o de un disco herniado directamente sobre la parte anterior del cordón espinal. www.reeme.arizona.edu

69 Síndrome de Cordón Anterior Puede ser causado por compresión de la arteria espinal anterior con infarto secundario de la parte anterior del cordón espinal. www.reeme.arizona.edu

70 Síndrome de Cordón Anterior En algunos casos puede ser causado por disección aórtica que interrumpa el paso de sangre a la arteria espinal anterior. www.reeme.arizona.edu

71 Otras causas de Daño al Cordón Espinal Síndrome de cordón central Shock espinal SCIWORA

72 www.reeme.arizona.edu Síndrome del Cordón Central Mnemonic MAD = Motor > sensorial Arriba > abajo Distal > proximal

73 www.reeme.arizona.edu Síndrome del Cordón Central Comúnmente asociado a hiperextensión en pacientes mayores que tienen espondilosis cervical y un canal cervical estrecho

74 www.reeme.arizona.edu Síndrome del Cordón Central Síntomas: –Debilidad bilateral de lo brazos>> debilidad de piernas –Paresis distal >> proximal

75 www.reeme.arizona.edu Síndrome del Cordón Central Síntomas (cont.): –Impedimento sensorial +/- variable Pérdida de sensación –dolor y temperatura >> pérdida de propiocepción –Disfunción de vejiga urinaria www.reeme.arizona.edu

76 Síndrome del Cordón Central Síntomas (cont.): –Sensación de quemazón en las manos bilateral parestesias pueden ser un síntoma temprano y puede precedir cualquier signo neurológico También puede ocurrir de manera aislada sin tener deficiencias neurológicas asociadas www.reeme.arizona.edu

77 M e c a n i s m o Síndrome del Cordón Central Lesión de Hiperextensión Desprendimiento del ligamentum flavum Compresión del cordón contra los osteofitos de los cuerpos vertebrales en un canal cervical estrecho Mayor effecto de compresión en la masa central de la sustancia del cordón espinal Síntomas

78 www.reeme.arizona.edu Shock Espinal Lesión parcial o completa por lo general sobre el nivel de T6

79 www.reeme.arizona.edu Shock Espinal Síntomas: –Areflexia –Pérdida de sensación –Parálisis flácida –Vejiga flácida –Pérdida de tono rectal –Bajo pulso –Baja presión arterial www.reeme.arizona.edu

80 Por sus siglas en Inglés: Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormality Único en niños Hasta un 70% de las lesiones a cordón espinal en niños –mayormente menores de 8 años SCIWORA www.reeme.arizona.edu

81 Mecanismo: –estiramiento del cordón espinal  daño a neuronas o ruptura de cordón epsinal SCIWORA

82 www.reeme.arizona.edu SCIWORA Síntomas: Parálisis al momento de llegada 30% tardan en presentar los síntomas (4-5 días) parestesia o debilidad que eventualmente desaparece

83 www.reeme.arizona.edu La mayoría se recupera por completo Diagnóstico: Resonancia Magnética Nuclear para establecer prognóstico SCIWORA

84 www.reeme.arizona.edu Tratamiento –No está basado en evidencia –El concenso es de tratar con terapia de esteroides y restringir actividad física por varias semanas SCIWORA www.reeme.arizona.edu

85 Rincón, P u e r t o R i c o www.reeme.arizona.edu

86 Protocolo de altas dosis de esteroides Ha probado beneficio en trauma romo al cordón espinal en cuanto a función motora y sensorial Inhibe la peroxidación de lípidos www.reeme.arizona.edu

87 Protocolo de altas dosis de esteroides Mejora el flujo sanguíneo espinal Aumenta el calcio extracelular Previene la pérdida de potasio del cordón dañado www.reeme.arizona.edu

88 Protocolo de altas dosis de esteroides Efectos secundarios –Pulmonía –Sepsis –Infección de heridas –Tromboembolias –Sangrado gastrointestinal –Retraso en sanación www.reeme.arizona.edu

89 Protocolo: Comience en las primeras 8 horas a partir del trauma Methylprednisolone (30mg/kg) bolo administrado intravenoso en 15 minutos Protocolo de altas dosis de esteroides www.reeme.arizona.edu

90 Protocolo (cont.): Seguido por pausa de 45 minutos Infusión de mantenimiento: Methylprednisolone 5.4 mg/kg por hora por las próximas 23 horas Protocolo de altas dosis de esteroides www.reeme.arizona.edu

91 O r o c o v i s, P u e r t o R i c o C a b o R o j o, P u e r t o R i c o www.reeme.arizona.edu

92 Repaso de Espina Cervical http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html E: Odontoide D: Espacio Predental A: Línea espinal anterior B: Línea espinal Posterior C: Línea espinolaminar

93 www.reeme.arizona.edu Repaso de Espina Cervical Traslación anterior de C6 sobre C7 (espondilolistesis). http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html ¿Qué está mal aquí? www.reeme.arizona.edu

94 Repaso de Espina Cervical Esta vista de odontoide de boca abierta muestra como fracturas leves pueden aparecer. La fractura se demustra por asimetría de los espacios entre el dens y las masas laterales de C1, midiendo 6 mm en el lado derecho y 4 mm en el lado izquierdo. http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html ¿Qué está mal aquí? Fractura del Dens

95 www.reeme.arizona.edu Repaso de Espina Cervical Fractura de dense Tipo II. Radiografía lateral muestra una fractura a través de la base del proceso odontoide (dens), con el dens y C1 posterior a C2. http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html ¿Qué está mal aquí? Fractura del Dens www.reeme.arizona.edu

96 Bibliografía Young WF: The enigma of whiplash injury: Current management strategies and controversies. Postgraduate Medicine 2001;109(3). http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm http://emguidemaps.homestead.com/files/spinalcord.html#Brown-Séquard%20syndrome http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html Iserson KV: Strangulation—a review of ligature, manual, and postural neck compression injuries Ann Emerg Med 1984;13:3:179-185. Tintinalli J: Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 2004. 6 th Ed. pp. 1569-1582, 1590-1595. http://anatomy.med.umich.edu/nervous_system/antneck_ans.html#2o http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Pen-neck-trauma-9901/Pen-neck-trauma-9901.html

97 www.reeme.arizona.edu R í o P i e d r a s, P u e r t o R i c o www.reeme.arizona.edu

98 Trauma al Cuello ¡Gracias!