Trauma al Cuello Por Dra. Betzaida González Valentín PGY-3 Universidad de Puerto Rico Medicina de Emergencia.

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1 Trauma al Cuello Por Dra. Betzaida González Valentín PGY-3 Universidad de Puerto Rico Medicina de Emergencia

2 Contenido Epidemiología Anatomía Trauma penetrante Trauma Romo Daño al cordón espinal

3 Epidemiología Semeja la epidemiología de trauma en general dentro de áreas urbanas > 21 a 30 años de edad Trauma Penetrante:  daños asociados

4 Epidemiología Trauma Romo: –  incidencia probablablemente porque se reportan menos –50% associados a accidentes de vehículos de motor

5 Anatomía http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

6 Triángulo Anterior Márgenes: Medial: Línea media Lateral: border anterior de músculo esternoclestomastoideo Superior: border inferior de la mandíbula http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

7 Triángulo Anterior Estructuras: Arteria Carótida Yugular Interna Nervio Vago Glándula Tiroidea Larínge Tráquea Esófago http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

8 Triángulo Posterior Márgenes: Anterior: Músculo esternocleidomastoideo Posterior: Músculo trapezoide Inferior: Clavícula http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

9 Triángulo Posterior Estructuras Importantes: Arteria Subclavia Plexo Braquial plexus http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

10 Clasificación de Roon y Christensen Zona I: Clavícula al cartílago cricoide Zona II: Borde inferior de cartílago cricoide al ángulo de la mandíbula Zona III: Ánglo de la mandíbula a la base del cráneo

11 Trauma Penetrante Zona 1Zona 2Zona 3

12 Zona 1 Estructuras a mayor riesgo: Grandes vesos (vena y arteria subclavia, venas braquiocefálicas, carótidas comunes, and venas yugulares) Arco Aórtico http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html

13 Zona 1 Estructuras a mayor riesgo (cont.): Mediastino Superior Ápices de pulmón Ducto Torácico Espina cervical, cordón espinal, raíces de nervios cervicales http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html

14 Zona 1 Daños severos en esta zona pueden pasar desapercividos al inspeccionar el pecho o mediastino. http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html

15 Zona 1 Este angiograma muestra un paciente acuchillado en la Zona 1 del cuello izquierdo, hiriendo la primera parte de la arteria subclavia izquierda. Controlar este daño de manera proximal requiere entrar a la cavidad torácica. http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

16 Zona 2 Daños a la Zona II son más comun- mente notables en la inspección. Estructuras Importantes: Arterias carótidas y vertebrales - la mayoría de los daños a la arteria carótida son asociados a daños Zona II http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html

17 Zona 2 Estructuras Importantes (cont.): Venas yugulares Faringe Laringe Tráquea Esófago Vértebras cervicales y cordón espinal http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html

18 Zona 2 A sala de operaciones para control de hemorragia si: Shock Profoundo Exanguinación Infarto cerebral en evolución Si la angiografía no es exitosa http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html

19 Zona 2 Observar en área de cuidado crítico si: No hay exanguinación No Infarto cerebral en evolución No hematoma expandiendo Examen Físico en lo más confiable. http://www.trauma.org/vascular/ne ckzoneone.html

20 Zona 2 Este paciente fue acuchillado en la región de la arteria carótida común izquierda, que fue reparada con un parcho venoso.

21 Zona 3 Acceso quirúrjico difícil Estructuras Importantes: Glándulas Salivares Esófago Tráquea Espina Cervical http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

22 Zona 3 Estructuras Importantes (cont.): Espina Cervical Arterias Carótidsa Venas yugulares Nervios Craniales IX-XII http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

23 Zona 3 Arteria Carótida Externa Lugar de sangrado más común Puede requerir dislocación u osteotomía http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

24 Zona 3 Arteria Carótida Externa Tratamiento: Angiografía y embolización Intervención quirúrgica si tiene -Infarto cerebral en evolución -Angiografía no está disponible http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

25 Zona 3 Arteria Vertebral Sospechar daño si: Síndrome de Brawn Sequard Sangrado posterior La mayoría son asintomáticos - Tratamiento Conservador http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

26 Zona 3 Arteria Vertebral Exanguinación: Tratar con Angiografía y Embolización Sangrado de Arteria Basilar puede persistir http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

27 Trauma penetrante al cuello http://www.trauma.org/vascular/neckmanage.html Shock Hemorrágico Hematoma Expandiendo Infarto Cerebral en Evolución sino Examen Físico Radiografía lateral de cuello Radiografía de pecho Zona 1 ó 3 Angiografía de Emergencia o Intervención Quirúrgica Inmediata normal anormal Observar en Área de Cuidado Crítico Angiografía Esofagoscopía Vista de Tragado de Contraste Laringoscopía Traducido de: trauma.org

28 S a n J u a n, P u e r t o R i c o

29 Trauma Romo al Cuello

30 Usualmente causado por: Hiperextensión Hiperflexión Rotación Golpe Directo

31 Trauma Romo al Cuello Mayormente se relacionan a accidentes de vehículos de motor y motocicletas Muchos se relacionan a golpes directos durante deportes o asalto Asociado a daños en área laringotraqueal y esofágica

32 Trauma Romo al Cuello Estrangulación también se incluye en esta categoría Mecanismo: cuello choca contra el cordón espinal que está estacionario

33 Área Laringotraqueal Daño a laringe y tráquea Poco común en heridas por cuchillas Alto riesgo en heridas de balas que atraviesan la línea media

34 Área Laringotraqueal Síntomas: Tráquea: ronquera, dysfonia, hemóptisis, enfisema subcutáneo Laringe: crepitancia (fractura/dislocación de cartílagos laríngeos)

35 SospecharDificultad respiratoria Estridor Moviento anormal en forma de sube y baja del pecho y el abdomen Diagnóstico Confirmar por traqueoscopía o laringoscopía directa o flexible TratamientoSeguimiento cauteloso Entubación temprana o preventiva Evitar tubo nasogástrico antes de asegurar vía aérea Cricotiroidotomía/ traqueotomía quirúrgica inmediata Área Laringotraqueal

36 Daño al Área Esofágica http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html Alta mortalidad y morbilidad si no es adecuadamente diagnosticado Sospechar si hay herida de bala que atraviesa la línea media

37 Daño al Área Esofágica Síntomas: Dificultad al tragar Hematemesis/ Hemóptisis http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html

38 Daño al Área Esofágica Hallazgos en Radiografía Lateral: Hinchazón de tejido prevertebral http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html

39 Daño al Área Esofágica Hallazgos en Radiografía Lateral: Enfisema subcutáneo Si no hay neumotórax asociado, es indicación para exploratoria quirúrgica http://www.trauma.org/vascular/nec koeso.html

40 Daño al Área Esofágica Diagnóstico: Esofagoscopía y prueba con gastrografina Sensitividad de 80% a 90% individualmente Combinadas tienen sensitividad de 95%

41 Daño al Área Esofágica Diagnóstico: Tomografía Computadorizada Helical de Mútiples Cortes promete ser la primera línea diagnóstica pero aún no hay suficiente evidencia a su favor.

42 Daño al Área Esofágica Diagnóstico: Pacientes sin hayazgos físicos o radiológicos de daño esofágico pueden ser observados en el área de cuidado crítico.

43 Daños Vasculares Hiperextensión –Compresión contra los procesos transversos Hiperflexión –Compresión entre la mandíbula y la espina dorsal Golpe directo

44 Daños Vasculares Trauma dentro de la cavidad oral Fracturas de la base del cráneo –Desgarre de la parte intracraneal de la arteria carótida

45 Daños Vasculares Pueden presentar en forma de: Aneurisma falsa Disección –Trombosis secundaria  embolo distal  oclusión

46 Daños Vasculares Daño cerrado a la carótida –Hematoma en el cuello –Bruits –Deficiencia de pulso

47 Daños Vasculares Daño cerrado a la carótida –Sídnrome de Horner Ipsilateral –Ataque isquémico transitorio (TIA) –Deficiencia motora o sensorial contralateral

48 Daños Vasculares Diagnóstico: Tomografía Computadorizada y Angiografía Tratamiento: Anticoagular vs. manejo quirúrgico

49 Estrangulación Manual y Ligaduras al Cuello Fuerza constrictiva externa Muerte causada por obstrucción de vía aérea vs. oclusión vascular Fracturas de Cartílago Tiroide y huesos Hyoide y de la Laringe

50 Estrangulación Manual y Ligaduras al Cuello Edema traumático de laringe y tejido supraglótico  compromiso de la vía aérea Puntos de Tardieu: hemorragias en forma de petequias en la piel y tejido subconuntival –Causadas por aumento en la presión venosa más arriba de la ligadura

51 Ahorcamiento Completo: Cuerpo no toca el piso Incompleto: Pies están en contacto con el piso

52 Ahorcamiento Constricción  Obstrucción Venosa Yugular  Deficiencia de flujo sanguíneo al cerebro  Isquemia Cerebral  Pérdida de conocimiento  Disminución en tono muscular  Obstrucción completa arterial o de vía aérea  Muerte

53 Fractura de Hangman’s y Transección de cordón espinal: –Si cae una distancia igual a la altura de paciente Ahorcamiento

54 Fractura Hangman’s Fractura de Hangman's. Radiografía lateral muestra un aumento en hinchazón prevertebral (flechas pequeñas) asociadas a una fractura del aspecto posterior de los pedículos de C2 (flecha mediana). Desplazamiento es obvio al seguir la línea posterior espinal (flecha grande). http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

55 Fractura Jefferson Tomografía anteroposterior de la unión craneocervical demuestra las masas laterales de C1 laterales a las masas laterales de C2 lateral en ambos lados como resultado de un agrandamiento en el arco de C1. http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

56 Fractura Jefferson Tomografía computarizada a través del arco de C1 muestra una pequeña fractura del arco anterior. Otro fragmento pequeño (flecha curveada) se puede apreciar lateral al dens. La fractura del arco porterior en la derecha no se muestra muy bien en este corte. http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

57 M a y a g ü e z, P u e r t o R i c o

58 Daño al Cordón Espinal Incidencia de 30 por millón en Estados Unidos de América

59 Caso1 Hombre de 45 años traído a la sala de emergencia en ambulancia luego de ser acuchillado por la espalda hace 2 horas mientras defendía a su esposa de un asaltante. El paciente refiere que no puede mover su pierna izquierda. Signos vitales: Presión arterial: 118/79Pulso: 106 por minuto Temperatura: 37.2ºC Respiración: 20 por minuto

60 Caso 1 (cont.) Examen Físico General: Alerta, orientedo X 3, en dolor Cabeza y cuello: sangrado moderado de herida de cuchillo de 2cm de largo, al nivel del proceso espinoso de C7 Pulmones: Claros a auscultación x 2 Corazón: regular, taquicárdico

61 Caso 1 (cont.) Examen Físico Neurológico: –Pérdida de sensación en pierna izquierda –extensión de dedos izquierdos, debilidad en flexión de los mismos

62 Caso 1 (cont.) Examen Físico Neurológico (cont): –Pérdida de sensación de vibración en extremidad inferior izquierda –Pérdida de sensación de dolor y temperatura en extremidad inferior derecha

63 Caso 1 (cont.) Resonancia Magnética Nuclear muestra hematoma en la mitad izquierda del cordón espinal a nivel de C7- T1 Columna Posterior (tacto, presión, vibración, posoción de coyonturas) Fascículos Gracialis Fascículos Cuneatus Tracto Espinotalámico Anterior (tacto y Presión) Tracto Espinotalámico Lateral (dolor, temperatura)

64 Caso 1 (cont.) Diagnósticox: Síndrome de Brawn Sequard: Hemisección y compresión del cordón espinal al nivel de C7 Síndrome de Brown-Séquard Columna Posterior (tacto, presión, vibración, posoción de coyonturas) Fascículos Gracialis Fascículos Cuneatus Tracto Espinotalámico Anterior (tacto y Presión) Tracto Espinotalámico Lateral (dolor, temperatura)

65 Caso 1 (cont.) Tratamiento: Inmobilización cervical, examen físico cuidadoso debido al déficit sensorial, Altas dosis de esteroides* Tratamiento definitivo: Remoción quirúrgica del hematoma * Tratamiento cuestionable se discutirá más adelante. Síndrome de Brown-Séquard Columna Posterior (tacto, presión, vibración, posoción de coyonturas) Fascículos Gracialis Fascículos Cuneatus Tracto Espinotalámico Anterior (tacto y Presión) Tracto Espinotalámico Lateral (dolor, temperatura)

66 Caso 2

67 Diga el diagnóstico: Jugador de Hockey varón de 22 y/o es traído a la sala de Emergencia luego de caer de cabeza durante un juego. Paciente presenta pérdida de función motora y de sensación de dolor y temperatura bajo el nivel de C5. Paciente tiene intacta la sensación de posición y de vibración.

68 Dx: Síndrome de Cordón Anterior Típicamente se ve en lesiones de hiperflexión. Ocurre cuando existe un choque de un pedazo de hueso o de un disco herniado directamente sobre la parte anterior del cordón espinal.

69 Síndrome de Cordón Anterior Puede ser causado por compresión de la arteria espinal anterior con infarto secundario de la parte anterior del cordón espinal. Columna Posterior Tracto Corticoespinal Tracto Espinotalámico lateral Tracto Espinotalámico anterior

70 Síndrome de Cordón Anterior En algunos casos puede ser causado por disección aórtica que interrumpa el paso de sangre a la arteria espinal anterior. Columna Posterior Tracto Corticoespinal Tracto Espinotalámico lateral Tracto Espinotalámico anterior

71 Otras causas de Daño al Cordón Espinal Síndrome de cordón central Shock espinal SCIWORA

72 Síndrome del Cordón Central Mnemonic MAD = Motor > sensorial Arriba > abajo Distal > proximal

73 Síndrome del Cordón Central Comúnmente asociado a hiperextensión en pacientes mayores que tienen espondilosis cervical y un canal cervical estrecho

74 Síndrome del Cordón Central Síntomas: –Debilidad bilateral de lo brazos>> debilidad de piernas –Paresis distal >> proximal

75 Síndrome del Cordón Central Síntomas (cont.): –Impedimento sensorial +/- variable Pérdida de sensación –dolor y temperatura >> pérdida de propiocepción –Disfunción de vejiga urinaria

76 Síndrome del Cordón Central Síntomas (cont.): –Sensación de quemazón en las manos bilateral parestesias pueden ser un síntoma temprano y puede precedir cualquier signo neurológico También puede ocurrir de manera aislada sin tener deficiencias neurológicas asociadas

77 M e c a n i s m o Síndrome del Cordón Central Lesión de Hiperextensión Desprendimiento del ligamentum flavum Compresión del cordón contra los osteofitos de los cuerpos vertebrales en un canal cervical estrecho Mayor effecto de compresión en la masa central de la sustancia del cordón espinal Síntomas

78 Shock Espinal Lesión parcial o completa por lo general sobre el nivel de T6

79 Shock Espinal Cuerpo vertebral Cordón espinal Dura Proceso espinoso Síntomas: –Areflexia –Pérdida de sensación –Parálisis flácida –Vejiga flácida –Pérdida de tono rectal –Bajo pulso –Baja presión arterial

80 Por sus siglas en Inglés: Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormality Único en niños Hasta un 70% de las lesiones a cordón espinal en niños –mayormente menores de 8 años SCIWORA

81 Mecanismo: –estiramiento del cordón espinal  daño a neuronas o ruptura de cordón epsinal SCIWORA

82 Síntomas: Parálisis al momento de llegada 30% tardan en presentar los síntomas (4-5 días) parestesia o debilidad que eventualmente desaparece

83 La mayoría se recupera por completo Diagnóstico: Resonancia Magnética Nuclear para establecer prognóstico SCIWORA

84 Tratamiento –No está basado en evidencia –El concenso es de tratar con terapia de esteroides y restringir actividad física por varias semanas SCIWORA

85 Rincón, P u e r t o R i c o

86 Protocolo de altas dosis de esteroides Ha probado beneficio en trauma romo al cordón espinal en cuanto a función motora y sensorial Inhibe la peroxidación de lípidos

87 Protocolo de altas dosis de esteroides Mejora el flujo sanguíneo espinal Aumenta el calcio extracelular Previene la pérdida de potasio del cordón dañado

88 Protocolo de altas dosis de esteroides Efectos secundarios –Pulmonía –Sepsis –Infección de heridas –Tromboembolias –Sangrado gastrointestinal –Retraso en sanación

89 Protocolo: Comience en las primeras 8 horas a partir del trauma Methylprednisolone (30mg/kg) bolo administrado intravenoso en 15 minutos Protocolo de altas dosis de esteroides

90 Protocolo (cont.): Seguido por pausa de 45 minutos Infusión de mantenimiento: Methylprednisolone 5.4 mg/kg por hora por las próximas 23 horas Protocolo de altas dosis de esteroides

91 O r o c o v i s, P u e r t o R i c o C a b o R o j o, P u e r t o R i c o

92 Repaso de Espina Cervical http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html E: Odontoide D: Espacio Predental A: Línea espinal anterior B: Línea espinal Posterior C: Línea espinolaminar E D A B C Base del Cráneo Margen Posterior de masa lateral Masa Lateral Procesos espinosos Canal Espinal

93 Repaso de Espina Cervical Traslación anterior de C6 sobre C7 (espondilolistesis). http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html ¿Qué está mal aquí?

94 Repaso de Espina Cervical Esta vista de odontoide de boca abierta muestra como fracturas leves pueden aparecer. La fractura se demustra por asimetría de los espacios entre el dens y las masas laterales de C1, midiendo 6 mm en el lado derecho y 4 mm en el lado izquierdo. http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html ¿Qué está mal aquí? Fractura del Dens

95 Repaso de Espina Cervical Fractura de dense Tipo II. Radiografía lateral muestra una fractura a través de la base del proceso odontoide (dens), con el dens y C1 posterior a C2. http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html ¿Qué está mal aquí? Fractura del Dens

96 Bibliografía The enigma of whiplash injury: Current management strategies and controversies William F. Young, MD VOL 109 / NO 3 / MARCH 2001 / POSTGRADUATE MEDICINE http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html http://lpig.doereport.com http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm http://emguidemaps.homestead.com/files/spinalcord.html#Brown-Séquard%20syndrome http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html American Family Physician: Vol59 No2 January 15,1999 Tintinalli, Judith. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 2004. 6 th Ed. Pp. 1569-1582, 1590-1595. http://anatomy.med.umich.edu/nervous_system/antneck_ans.html#2o http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Pen-neck-trauma-9901/Pen-neck-trauma-9901.html http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article107.html

97 R í o P i e d r a s, P u e r t o R i c o

98 Trauma al Cuello ¡Gracias!