Fibromialgia Síndrome miofascial

Definición: Enfermedad crónica de etiología desconocida Dolor crónico generalizado Múltiples puntos sensibles de localización característica.

Síntomas asociados Alteraciones del sueño Cefalea Rigidez matutina Fatiga Depresión Ansiedad. Cefalea Hábito intestinal irregular Dolor abdominal difuso Parestesias Sensación subjetiva de tumefacción

Epidemiología Prevalencia entre 0,7% y 3,3% en la población general Ocupa el 15% de las consultas de reumatología y del 5 al 10% de las consultas de atención primaria Mujeres 30-50 años

FISIOPATOLOGÍA Alteración de los mecanismos de dolor Defectos de vías inhibitorias descendentes Aumento de la actividad cerebral con umbrales de dolor más bajos Aumento de la actividad cerebral en áreas relacionadas con el dolor con estimulo y en reposo Hiperalgesia por sensibilización central NMDA Las células gliales importantes en la modulación del dolor. Niveles de serotonina y Sustancia P

Mechanism Description Central sensitization Amplification of pain in the spinal cord via spontaneous nerve activity, expanded receptive fields, and augmented stimulus responses Abnormalities of descending inhibitory pain pathways Dysfunction in brain centers (or the pathways from these centers) that normally downregulate pain signaling in the spinal cord Neurotransmitter abnormalities Decreased serotonin in the central nervous system may lead to aberrant pain signaling; this may partly be explained by a serotonin transporter polymorphism Decreased dopamine transmission in the brain may lead to chronic pain through unclear mechanisms Neurohumoral abnormalities Dysfunction in the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, including blunted cortisol responses and lack of cortisol diurnal variation, is associated with (but is not specific for) fibromyalgia Psychiatric comorbid conditions Patients with fibromyalgia have increased rates of psychiatric comorbid conditions, including depression, anxiety, posttraumatic stress, and somatization; these may predispose to the development of fibromyalgia

FISIOPATOLOGÍA Se desconoce las causas de la fibromialgia pero se han encontrado anormalidades bioquímicas, metabólicas e inmunoreguladoras que se asocian a esta patología. Se considera un trastorno en el procesamiento central del dolor.

Criterios diagnósticos

DIAGNÓSTICO Criterios del CAR: Dolor crónico generalizado (bilateral, por encima y por debajo de la cintura) Mayor de 3 meses Dolor en 11/18 puntos Asociado a alteraciones del sueño, ansiedad, depresión, síntomas gastrointestinales (SII), síntomas urinarios , cefalea, desordenes de la ATM

Criterios diagnósticos vigentes: Permanecen: Que otras causas sean excluidas los síntomas tienen que haber persistido durante al menos 3 meses. Incluyen 2 nuevos métodos de la evaluación: El índice de dolor generalizado (WPI) El puntaje en la escala de severidad de los síntoma (SS).

WPI (0-19)

SS-1 (0-9) El valor SS-Parte 1 oscila entre 0 y 9.

SS-2 (0-3) Si tiene 0 síntomas, su puntuación es 0 Entre 1 y 10, su puntuación es 1 Entre 11 y 24, su puntuación es 2 25 o más, su puntuación es 3

Diagnóstico: WPI de al menos 7 y un SS de al menos 5 WPI de 3-6 y un SS al menos 9.

Diagnóstico diferencial: Enfermedades que cursan con dolor generalizado y fatiga: Enfermedades autoinmunes: Artritis reumatoide, LES, artropatía psoriática, espondilitis anquilosante, polimiositis, polimialgia reumática.

Enfermedades neuromusculares: esclerosis múltiple, miastenia, neuropatías, enfermedades musculares mitocondriales. Alteraciones endocrinas: hiperparatiroidismo primario o secundario, osteodistrofia renal, osteomalacia, hipotiroidismo, hipoadrenalismo.

TAMIZAJE: Paraclínicos: Anticuerpos e imagenología no son útiles TSH VSG Cuadro hemático CPK Anticuerpos e imagenología no son útiles

TRATAMIENTO Pregabalina (Lyrica) Ligando de la subunidad α2δ del canal de calcio Nivel de evidencia 1a 150 a 450mg al día en 2 dosis

TRATAMIENTO Duloxetina (Cymbalta) ISRS y NA Nivel de evidencia 1a Dosis: 30 a 60 mg/ dia con el desayuno

TRATAMIENTO Milnacipram (Savella) ISRS y NA Nivel de evidencia 1a Dosis: 25 a 200mg/dia con el desayuno

TRATAMIENTO Cual escoger? Desordenes del sueño: Depresión o ansiedad: Pregabalina Depresión o ansiedad: Duloxetina Fatiga o disfunción cognitiva: Milnacipram

Manejo no farmacológico: Ejercicio aeróbico de bajo impacto como mínimo 3 veces por semana. Iniciar siempre en bajos niveles de ejercicio y el progreso debe ser lento. Meta es un régimen de 4 a 5 veces por semana, al menos 20 a 30 minutos

SINDROME MIOFASCIAL

Definición: Conjunto de síntomas motores, sensitivos y autonómicos causados por puntos gatillo. Punto gatillo: punto de extrema sensibilidad e irritabilidad en el músculo o su fascia que forma una banda tensa palpable y produce una irradiación dolorosa característica. Activos o latentes Primarios o secundarios

Epidemiología: Afecta el 85% de la población en algún momento de la vida 30-60 años Mujeres: 65% Hombre: 37% 85% en mayores de 65

Fisiopatología de los PG primarios:

Fisiopatología de los PG secundarios No hay consenso Enfermedad visceral dolorosa en el mismo dermatoma del PG secundario inflamación neurogénica liberación de neurotransmisores sensibilización de nociceptores dolor Sensibilización central

Fisiopatología del dolor referido: Conexiones convergentes entre los tejidos profundos y las neuronas del asta dorsal que son activadas por el dolor del PG. Sensibilización central

Diagnóstico: CLÍNICO. No hay pruebas de laboratorio Electromiografìa de aguja: Actividad espontánea Ecografía

Tratamiento: PG: Estiramiento previo calentamiento de la piel: Disminución de la sobreposición actina-miosina no crisis energética disminución del dolor. Punción del PG: Gold standard. Anestésico local vs. aguja seca Acompañar de estiramiento Ultrasonido: Músculos profundos

Corrección de factores perpetuantes Fármacos: AINEs asociados a la infiltración o al estiramiento Relajantes musculares: No indicados Corrección de factores perpetuantes

¿Síndrome miofascial + fibromialgia? El SMF es más frecuente en pacientes con FM. Posturas antálgicas protectoras generan más microtraumas musculares. Diferenciar PG de las áreas dolorosas de FM.