Perfil de paciente Estrategias para VALORAR la adherencia terapéutica Francisco es una persona de 62 años, director de banca, hipertenso desde hace 8 años y diabético desde hace 4 años El paciente acude a consulta para revisión de su patología

Elementos de decisión para fijar el objetivo de HbA1c Más estricto Menos estricto 6% 7% 8% - 8% - 7% - 6% Factores psicosociales Muy motivado, adherente, experto, excelente capacidad de autocuidado, sistemas integrales de apoyo Poco motivado, sin adherencia, perspicacia limitada, mala capacidad de autocuidado y falta de sistemas de apoyo - 8% - 7% - 6% Riesgo de hipoglucemia Bajo Moderado Alto - 8% - 7% - 6% Edad del paciente (años) 40 45 50 55 60 65 70 75 - 8% - 7% - 6% Duración de la DM (años) 5 10 15 20 Elementos de decision para fijar el objetivo de hbA1c. - 8% - 7% - 6% Comorbilidad Ninguna Poca o ligera Múltiple o grave - 8% - 7% - 6% Complicaciones vasculares establecidas Macrovascular: Ninguna Enfermedad cardiovascular Microvascular: Ninguna Incipiente Avanzada Modificado de Isamil-Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154:554-559.

Factores que intervienen en el buen control de la diabetes Resistencia a la insulina Reserva pancreática Herencia genética Factor inmunitario De difícil intervención. No se pueden modificar Normopeso/sobrepeso/obesidad Realización de ejercicio Nutrientes de la dieta Regularidad en los horarios Controles de glucemia capilar Consumo de tabaco Falta de motivación Adherencia terapéutica Modificables

Algoritmo de valoración del cumplimiento terapéutico Figura 6. Algoritmo de valoración del cumplimiento terapéutico.

Métodos para valorar Cumplimiento Terapéutico Ventajas Inconvenientes Observaciones DIRECTOS Determinación de fármaco, metabolitos o marcadores biológicos en muestras biológicas Método objetivo Variabilidad individual - Método caro - No aplicable en práctica diaria - Usado en ensayos clínicos - Uso en fármacos con rango terapéutico muy estrecho (digoxina) INDIRECTOS Entrevista clínica Método sencillo, fácil de aplicar y barato - Diferentes resultados según cuestionario - Alterable por el paciente - Test Batalla - Test de Morinsky-Green - Test de Haynes-Sackett Recuento de comprimidos - Requiere tiempo - No detecta si el paciente toma la pauta correctamente Usado en ensayos clínicos Control de la dispensación Método sencillo y fácil de aplicar Complementa otros métodos Monitorización electrónico Objetivo, preciso, cuantificable - Necesita aparato electrónico. Se asume: apertura del envase = toma medicación - No aplicable a la práctica diaria Evaluación del resultado terapéutico Sencillo y fácil de aplicar - Interferencia con otras causas de mal resultado terapéutico - Sobrestima incumplimiento Otros: - Juicio clínico - Cumplimiento de citas - Se basa en el conocimiento que el profesional tiene sobre los pacientes Se basa en que el paciente que acude a controles es buen cumplidor - Subestiman incumplimiento

Métodos indirectos subjetivos de valoración del cumplimiento Test de Morisky-Green 1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? 2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? 3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? 4. Si alguna vez se siente mal, ¿deja usted de tomar la medicación? Test de Haynes-Sackett o cumplimiento autocomunicado La mayoría de la gente tiene dificultad en tomar los comprimidos, ¿tiene usted dificultad para tomar los suyos? Si la respuesta es afirmativa se solicita al paciente el número medio de comprimidos olvidados en un periodo de tiempo Test de Morisky-Green: 1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? 2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? 3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? 4. Si alguna vez se siente mal, ¿deja usted de tomar la medicación? El paciente es considerado como cumplidor si las respuestas a las cuatro preguntas son “no”, “sí”, “no” y “no”, respectivamente. Test de Haynes-Sackett o cumplimiento autocomunicado: 1. La mayoría de la gente tiene dificultad en tomar los comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomar los suyos? - Si la respuesta es afirmativa se solicita al paciente el número medio de comprimidos olvidados en un periodo de tiempo (por ejemplo los últimos siete días o el último mes) y se determina el porcentaje con respecto al número de comprimidos indicado. Se considera buena adherencia en aquel enfermo que declara haber tomado una cantidad de comprimidos > 80% y < 110% de los prescritos. Método muy fiable si el paciente se declara no cumplidor y es útil para indagar sobre las causas de la no adherencia Los inconvenientes que se han descrito son: la subjetividad del método, sobreestiman el buen cumplimiento, solo identifican una parte de los pacientes incumplidores y precisan para su aplicación conocimientos de entrevista clínica

Tratamiento actual Metformina 850 mg (1-0-1) Gliclazida 30 mg (2-0-0) Lisinopril 20 mg (1-0-0) Ac. acetilsalicílico 100 mg (0-1-0) Simvastatina 20 mg (0-0-1)

Principales causas de falta de adherencia a la medicación NO HAY QUE OLVIDAR... Principales causas de falta de adherencia a la medicación Causas relacionadas con el paciente Olvidos, falta de memoria, trastornos cognitivos Desmotivación, desinterés Vacaciones farmacológicas Iniciativa de otro profesional sanitario o no sanitario Escaso apoyo social y familiar en el caso de los ancianos que viven solos o con discapacidad psíquica y falta de formación de los cuidadores Edad Nivel cultural Conocimiento de la enfermedad Desacuerdo respecto a la necesidad del tratamiento y/o convencimiento de no haber sido tratado correctamente Dificultad para comprender las explicaciones recibidas sobre el tratamiento Dificultades para conseguir la medicación Suposición de que el medicamento no es efectivo Modificado de López Simarro F, et al. Cumplimiento terapéutico en diabetes. Madrid: IMC; 2011

Principales causas de falta de adherencia a la medicación Causas relacionadas con el tratamiento Causas relacionadas con el sistema sanitario y sus profesionales Complejidad del régimen terapéutico (vía de administración, múltiples dosis, interferencia con la vida diaria) Efectos secundarios (una de las causas más comunes) Naturaleza (fármaco, dieta, etc.) Características del principio activo: falta de beneficio a corto plazo Coste Accesibilidad Mala relación médico-paciente: dificultades en la comunicación, falta de tiempo en las entrevistas, etc. Instrucciones deficientes Falta de seguimiento del proceso Formación insuficiente del profesional Descoordinación entre los profesionales Causas relacionadas con la enfermedad Aceptación o rechazo Naturaleza del proceso: enfermedades agudas o crónicas Gravedad Curación o ausencia de síntomas Procesos intercurrentes Modificado de López Simarro F, et al. Cumplimiento terapéutico en diabetes. Madrid: IMC;2011